無痛纖維支氣管鏡診療中氣道管理的研究進展

梅菊，閻文軍(通信作者*)

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

纖維支氣管鏡(Fiberoptic bronchoscope，FOB)是一項臨床應用廣泛的微創技術，可用于評估肺部病變情況、肺部病原學的診斷、經氣管穿刺注藥、組織活檢、摘除氣道異物、氣管狹窄燒灼、微波治療、清除氣道分泌物、支氣管肺泡灌洗、治療咳血、在胸膜病變中代替胸腔鏡、協助放置氣管支氣管支架等[1,2]。這項操作具有侵入性和強烈的刺激性，患者易有緊張和恐懼心理，操作過程中可能出現劇烈咳嗽、支氣管痙攣、血氧飽和度下降、循環不穩定、惡心及體動等問題，嚴重影響操作，更有甚者發生術中心腦血管意外[3,4]。

隨著舒適化醫療理念的不斷深入，越來越多的麻醉醫生將無痛技術應用于FOB的診療中，提高患者舒適度的同時減少了并發癥的發生，進一步保障了患者的安全，無痛下行FOB診療成為首選。但操作過程中麻醉與FOB共用氣道，使得氣道管理成為了無痛FOB診療的難點[5]。如何管理氣道，既保證良好的通氣與氧合，又能很好地滿足手術的需求，是我們亟待解決的問題。本文查閱相關文獻并進行總結，以期為臨床無痛FOB診療的氣道管理提供參考。

1 保留自主呼吸的氣道管理

1.1 鼻導管吸氧

鼻導管給氧的方式常用于表面麻醉或鎮靜狀態下患者保留自主呼吸的FOB檢查。表面麻醉多采用利多卡因在患者咽喉部位進行噴、滴或霧化吸入，因患者呼吸不受抑制，采用鼻導管給氧的方式，氣道管理容易[6]。但表面麻醉效果有其局限性，且患者在清醒狀態接受檢查，易產生焦慮和恐懼心理，操作過程中易出現氣憋、嗆咳、躁動等情況，使檢查難以進行，甚至中斷，強烈的刺激還可導致血壓升高、心律失常等不良反應[7,8]。姚益冰[9]等的研究結果顯示，表面麻醉下行FOB檢查的患者咳嗽發生率高達100%，躁動達48.4%，35.5%發生支氣管痙攣。李新科[10]等的研究進一步指出，在表面麻醉下接受FOB檢查的患者74%的人有術后恐懼，并表示不愿再次接受檢查。

隨著FOB技術的發展，各項新技術和復雜性手術得以在FOB下開展，操作所需時間明顯延長，表面麻醉已無法很好的滿足手術需求。無痛FOB檢查的開展，很大程度上減輕了患者在FOB檢查時的恐懼和痛苦，也解決部分患者不合作的鏡檢難題。無痛FOB診療鎮靜方法常用丙泊酚、依托咪酯或咪達唑侖鎮靜復合阿片類藥物鎮痛，使患者處于適度鎮靜水平，并保留自主呼吸[11]。診療過程中患者無痛、無記憶，減少了患者的應激反應，但這些麻醉藥物使用過程中易產生呼吸抑制，處理呼吸道梗阻時，不可避免會影響到鏡檢醫師的操作[12]。經鼻導管吸氧非密閉式，含混大量空氣，而行FOB診療的患者多心肺儲備功能較差，加上麻醉藥物對呼吸的抑制作用及FOB對氣道的阻塞作用，發生氣道梗阻時，氧氣難以進入肺部，輔助、控制呼吸效果有限，增加了低氧血癥發生率[13]。陳沛銳[14]等的研究也表明，經鼻導管給氧通氣時有58%的患者會因血氧飽和度過低而中斷檢查。

1.2 面罩吸氧

面罩應用于無痛FOB診療中，密封性良好，直接與麻醉機密閉式供氧，發生呼吸抑制時可以進行輔助通氣，無需停止FOB操作[15]。面罩盡管能夠進行輔助與控制通氣，但并不能解決患者氣道梗阻的問題[16]。有研究[17]顯示，保留自主呼吸的無痛FOB診療，檢查過程中易出現強烈的氣道反應，患者會出現不自主的體動與咳嗽，有發生心腦血管意外及氣道損傷的風險。吳利同[18]等的研究進一步指出，無痛FOB診療中面罩通氣時呼吸抑制發生率達33.3%，心動過速16.7%，高血壓20%，嗆咳6.7%。由于無痛FOB診療中保留自主呼吸的氣道管理難以避免呼吸抑制、嗆咳、體動、氣道痙攣等問題，安全性得不到保障，所以不管是鼻導管吸氧還是面罩通氣可適用于簡短的FOB診療，但用于復雜的FOB操作，診療和麻醉風險都較大[19,20]。

2 氣管導管通氣

氣管導管通氣適用于聲門下的病變，機械通氣效果確切可靠，適用于復雜、時間較長的FOB診療操作[21]。這種方法方便呼吸管理，氣道保障確切，可以進行輔助、控制通氣，大大提高了無痛纖維支氣管鏡診療的安全性。但FOB占用氣道，導致氣道相對狹窄，機械通氣時氣道壓增大，易造成氣壓傷，氣管導管還存在視野暴露差，操作空間受限等缺點。而且氣管插管需要較深麻醉，所需肌松藥大，這會導致蘇醒及拔管時間延長[22]。

3 喉罩通氣

在全麻下實施FOB診療時，喉罩通氣是較常采用的通氣方式，其優點在于喉罩通氣不占用氣道，呼吸道損傷小，操作容易，患者在較淺麻醉狀態下也能耐受，還可解除麻醉導致的上呼吸道梗阻，必要時又可進行輔助或控制通氣，非常適合時間較長、操作較復雜的FOB診療的氣道管理[23,24]。喉罩與Y型接口或T 型密封接頭相連，一側與麻醉機連接控制通氣，另一側用于FOB操作，對于雙管喉罩可通過雙腔管的直管進行檢查，側管接麻醉機進行通氣，喉罩較好解決了無痛FOB診療中氣道管理的問題，由于肌松藥的使用，降低了嗆咳、憋氣、喉痙攣及體動等不良反應的發生[25,26]。而且有研究[27,28]表明，喉罩通氣對患者心血管系統刺激小，血流動力學相對穩定，由于不需要較深的麻醉，術后蘇醒也快。

4 噴射通氣

4.1 高頻噴射通氣

高頻噴射通氣(High-frequency jet ventilation，HFJV)是一種較新的通氣技術，它以一定壓力將氣流噴射入氣道，在改善低氧血癥方面有肯定的療效。這是一種開放性的氣道管理方式，具有操作簡便、潮氣量小、氣道壓低不易導致氣壓傷、對循環影響小等特點，既不影響操作又能提供較大的視野，因而成為一種與常規機械通氣迥然不同的通氣方式[29]。噴射通氣根據噴射部位的不同可以分為聲門上噴射通氣和聲門下噴射通氣，進行聲門上噴射通氣時高頻噴射呼吸機可與鼻導管、口(鼻)咽通氣管、喉罩等聲門上通氣工具聯用，與氣管導管聯用可進行聲門下噴射通氣。鼻導管介導的HFJV，使用中存在噴射壓力易導致鼻導管脫出、通氣欠佳的弊端[30]。經口咽通氣導管HFJV，通氣過程中對口鼻和咽腔不形成遮擋，方便FOB操作，可以做到FOB操作和通氣共享氣道空間的目的，能維持良好血氧飽和度，增加術者滿意度[30]。HFJV與喉罩聯用可以更好地暴露手術視野，同時又不影響操作[25]。李淑蓉[31]等的研究表明，在FOB診療中保持聲門上噴射通氣，有助于提高患者的氧合，維持較高的血氧分壓，短時間內又不引起CO2的潴留。

但對嚴重氣道狹窄或合并其他呼吸道疾病的患者，HFJV可能不能進行充分的二氧化碳消除以及提供足夠的氧合。有研究[32]指出，在FOB檢查的麻醉狀態下，呼吸抑制及氣道人為變窄引起的通氣不足，可能導致高頻噴射通氣促CO2排出效應降低。高頻噴射通氣時，二氧化碳分壓會隨著FOB操作時間的推移而緩慢增加，對于病情復雜患者，FOB治療耗時長，易出現二氧化碳潴留，導致酸堿失衡及電解質紊亂、心率血壓增高、缺氧、應激反應增加等一系列問題[33,34]。

4.2 疊加高頻噴射通氣

為了解決上述問題，國外研究者最先提出了將高頻噴射通氣與低頻噴射通氣相結合的方法，即疊加高頻噴射通氣(superimposed high-frequency jet ventilation，SHFJV)。SHFJV同時包含低頻噴射通氣(12～20次/min)與高頻噴射通氣(>500/min)，由一個呼吸機驅動從兩個獨立的噴射管路輸送到病人，使兩股不同頻率的噴射氣流疊加在一起，允許對工作壓力、吸呼比和頻率等變量進行單獨調整[35,36]。田海濤[30]等的研究指出，快速氣流進入氣道能將周圍氣體卷吸帶入氣道內，高頻噴射頻率越高，每次卷吸的氣體中源于解剖死腔的呼出氣比例就越高，這是高頻噴射通氣發生CO2蓄積的根本原因。SHFJV可采用常頻來增加肺容積和潮氣量[37]，增加卷吸氣量中源于空氣的氣體比例，同時延長呼氣時間來降低解剖死腔中的CO2濃度，共同降低CO2蓄積的風險。SHFJV能明顯提高PO2，手術過程中可以實現充分的氧合和通氣，有研究表明噴射通氣超過42min時才會容易引起二氧化碳蓄積問題，SHFJV用于無痛FOB診療中是安全的[36,38]。SHFJV聯合喉罩應用于無痛FOB診療中高效、安全、無明顯副作用，既不影響操作又能提供較大的視野，兼具操作簡便、潮氣量小、氣道壓低不易導致氣壓傷、二氧化碳蓄積不明顯、應激反應輕、對循環影響小等特點，在長時程的FOB診療中更具優勢。

5 總結

纖維支氣管鏡的氣道管理，尚無統一的標準，不同管理方式目前仍存在一定問題，依舊需要不斷探索。但隨著麻醉藥物的不斷優化以及呼吸設備的不斷改進，越來越多起效快、作用時間短的藥物被應用于無痛FOB診療中，加上喉罩及疊加高頻噴射通氣等呼吸設備的出現，氣道管理相對以前更安全有效，并發癥越來越少。麻醉醫生應根據不同患者的情況，建立合適的氣道管理方式。