PVA治療OVCF的相關研究進展概述

李恒，趙松，章雪芳，胡薇，郝定均(通信作者*)

(1.西安醫(yī)學院，陜西 西安 710021；2.西安交通大學附屬紅會醫(yī)院脊柱病醫(yī)院，陜西 西安 710054)

1 OVCF的分型

因受傷機制不同，OVCF的分型也不盡相同。Genant半定量法分型[1]僅依據(jù)X線，沒有結合患者的臨床癥狀及MRI檢查，對臨床的指導作用較小。歐洲骨質疏松脊柱研究組分型[2]僅從傷椎形態(tài)學方面改變考慮，沒有結合MRI檢查，無法區(qū)分骨折的新舊，更沒有結合患者的臨床癥狀，臨床治療的指導作用有限。Heini等[3]將臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)結合起來，將OVCF分為四個亞型。但各亞型間存在交叉重合，臨床實用性差。中華醫(yī)學會骨科學分會分型[4]，主要根據(jù)患者的年齡、病史和影像學檢查。該分型既未考慮分期，也未考慮患者的臨床癥狀，臨床實用性較低。Vaccaro等[5]提出TLICS評分系統(tǒng)。但TLICS評分更適用于高能量損傷的胸腰椎損傷病例。而OVCF往往是在骨質疏松基礎上發(fā)生的低能量損傷。郝定均等[6]基于傷椎形態(tài)學變化、MRI影像學表現(xiàn)、骨密度及臨床表現(xiàn)提出了OTLICS評分系統(tǒng)，對椎體骨折的嚴重程度進行評估，指導臨床醫(yī)師選擇相應的治療方式。2021年，郝定均[7]等根據(jù)患者臨床癥狀和傷椎影像學表現(xiàn)提出了ASOTLF分型系統(tǒng)，并且對該分型進行了可信度評估。該分型包括了4型，對不同分型骨折選擇不同手術方式有較高的指導意義。

2 PVA治療OVCF的療效

回顧相關研究，我們認為行PVA可以早期穩(wěn)定骨折，減輕疼痛，促進患者早期下床和提高患者的生活質量。2016年，Clark等[8]發(fā)表的一項多中心前瞻性隨機對照研究顯示，對于傷后6周內的OVCF，PVP在緩解疼痛方面優(yōu)于假手術組。Alvarez等[9]進行了一項前瞻性研究也顯示了PVP術后能即刻顯著地緩解疼痛并改善患者的生活質量。一項短期對照研究顯示，與非手術治療相比，PVP術后的疼痛緩解和活動能力、功能障礙改善效果更好[10]。2010年，Klazen等[11]的研究發(fā)現(xiàn)對于骨折病程在6周內的患者，PVP較非手術治療能夠最大限度地降低病人的疼痛。Wardlaw等[12]和Grafe等[13]分別研究證實了PKP在治療OVCF患者的疼痛緩解方面優(yōu)于非手術治療。2019年，Beall等[14]發(fā)表了一項關于PKP有效性和安全性的前瞻性、多中心研究發(fā)現(xiàn)，在PKP術后隨訪時間里，患者的功能活動、疼痛感、生活質量均有顯著的改善。

3 PVA的適應證和禁忌證

掌握PVA的適應證和禁忌證是取得良好術后療效及避免手術并發(fā)癥的前提。PVA的手術適應證包括：(1)椎體內血管瘤；(2)椎體內溶骨性轉移瘤；(3)Ⅰ型、ⅡA型、ⅡB型、ⅡC型、ⅢA型OVCF[7]；(4)椎體骨壞死。手術禁忌證包括：(1)有出血傾向、凝血功能不全等其他原因不能耐受手術和麻醉者；(2)腫瘤累及椎體后壁；(3)ⅢB型、Ⅳ型OVCF骨折[7]；(4)成骨性轉移瘤；(5)椎體骨髓炎。

4 PVA的相關并發(fā)癥

PVA在廣泛應用的同時也存在著一些并發(fā)癥。最主要的并發(fā)癥為鄰近椎體骨折和骨水泥滲漏。Kaufman等[15]的研究認為，骨密度T值每降低1%，鄰近椎體骨折就會增多3倍。Bae等[16]的研究發(fā)現(xiàn)術后再骨折組骨水泥滲漏率明顯要高于非骨折組。Li等[17]指出初次骨折椎體節(jié)段多是絕經(jīng)后PVP患者發(fā)生鄰近椎體骨折的風險因素，而高骨密度則對鄰近椎體骨折的發(fā)生具有預防作用。Sun等[18]認為影響PVP術后再骨折最重要的危險因素是骨質疏松癥和初次骨折節(jié)段在胸腰段椎體。Borensztein等[19]研究認為骨水泥灌注率與PVP術后再骨折相關。Sun等[20]的研究分析表明骨水泥分布與PVP術后鄰近椎體骨折存在著密切關系。目前更多學者認為PVA不增加鄰近椎體骨折的風險。Aquairius等[21]的生物力學研究發(fā)現(xiàn)，PVP與鄰近椎體骨折風險是否增加并無相關性。Buchbinder等[22]研究表明，與非手術治療相比，PVP并不增加鄰近椎體骨折的風險。目前，關于骨水泥滲漏發(fā)生率的報道不盡相同。發(fā)生率為5%～80%。Hulme等[23]的綜述報道，PKP和PVP的骨水泥滲漏發(fā)生率分別為9%、41%。Gao等[24]認為影響骨水泥滲漏的因素為骨皮質是否斷裂、骨水泥的劑量及骨密度。此外，椎體內出現(xiàn)裂隙和Schmorl結節(jié)也會增加骨水泥滲漏的發(fā)生風險。Kobayashi 等[25]研究發(fā)現(xiàn)椎體內出現(xiàn)裂隙、終板發(fā)生骨折明顯增加了骨水泥椎間盤滲漏的風險。Nieuwenhuijse等[26]研究顯示通過高黏度骨水泥的使用可以有效降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。Chen等[27]發(fā)現(xiàn)隨著骨水泥劑量的增大相應骨水泥椎間盤滲漏的風險也會增加。Wang等[28]Meta分析顯示PKP較PVP的骨水泥滲漏率更低。此外，也有相關研究認為穿刺位置不當也與骨水泥滲漏相關。大部分骨水泥滲漏不會引起臨床癥狀。骨水泥滲漏至椎體附近最為多見，滲漏到這個部位一般不產(chǎn)生臨床癥狀，但是也有一些患者在肢體活動時感到疼痛，考慮這可能與局部炎癥反應劇烈有關。對于椎管內容積正常的患者，骨水泥少量滲漏到椎管內，大多數(shù)情況是不會導致明顯神經(jīng)受壓癥狀出現(xiàn)。但是，對于一些椎管內容積過小的患者，骨水泥的滲漏常常會導致一些嚴重的情況發(fā)生。除此之外，骨水泥從椎體旁靜脈叢滲漏，進而導致心臟、肺栓塞。骨水泥滲漏至椎間隙可導致椎間盤退行性變加速。骨水泥滲漏與鄰近椎體骨折是否有關，一直以來，存在爭議。Lin等[29]發(fā)現(xiàn)術中有骨水泥椎間盤滲漏的患者術后鄰近椎體骨折的發(fā)生風險高。Reyad 等[30]的相關研究發(fā)現(xiàn)骨水泥椎間盤滲漏并不會增加發(fā)生鄰近椎體骨折的風險。入院后醫(yī)師應詳細詢問病史及查體，完善影像學檢查，仔細評估骨水泥滲漏相關危險因素，合理制定手術方案。術中一旦出現(xiàn)骨水泥滲漏，立即停止推注骨水泥，以防加重骨水泥的滲漏。此外，應用橫突關節(jié)突移行部穿刺進行手術[31]、分次灌注骨水泥技術等[32]、向傷椎預填注明膠海綿等[33]均可有效降低骨水泥滲漏率。

綜上所述，PVA因其具有微創(chuàng)、早期穩(wěn)定骨折、有效緩解疼痛及恢復傷椎高度的優(yōu)勢作為OVCF的主要治療方法。但是，也存在著諸多因素影響著PVA的術后療效。如何獲得更為滿意的手術療效，減少相關并發(fā)癥，是臨床醫(yī)師在工作中應該思考的問題。