血液透析患者心理干預研究進展

仇曉燕

(仇曉燕海軍青島特勤療養中心，山東 青島 266070)

0 引言

終末期腎病是腎臟衰竭進展到不可逆的終末階段，嚴重影響患者身心健康，已成為嚴重的公共健康衛生問題。血液透析是終末期腎病患者可供選擇的有效治療方法之一，近年來隨著醫療技術的發展，全球終末期腎病患者中采用該方法治療的患者正在以每年10%的速率增加[1]。在歐洲選擇血液透析的患者約占總透析患者的46%～98%，在美國選擇血液透析的患者約占65%[2]，在我國慢性腎臟病的患者中選擇血液透析治療的比例達89.5%[3]。據報道，全球有100萬人正在接受血液透析治療，并正在以每年10%的速率增加[4]，預計2030年，這個數字將翻一番[5]。然而，接受血液透析治療患者的心理健康不容樂觀，主要表現為焦慮、抑郁、自卑等負性心理反應[6-7]。近年來隨著研究視角的轉變，研究發現血液透析患者也可以從患病經歷中體驗到積極的變化，如創傷后成長[8]。因此，針對血液透析患者不同的心理狀態，提供相應的心理干預，對提高患者身心康復至關重要，本文就血液透析患者心理狀態及干預進行綜述，以期為后續開展相關研究提供理論依據。

1 血液透析患者心理狀態

焦慮、抑郁、自卑是血液透析患者常見的心理反應。調查顯示，血透患者焦慮的發病率從27%到46%[9-11]不等；50%的血液透析患者報告中度至嚴重抑郁癥，其中超過21%的患者嚴重抑郁癥[11]；部分患者焦慮和抑郁并存，Yue Hou等研究發現共病率達到39.3%[12]。部分血液透析患者因病喪失生活的勇氣、存在自殺傾向甚至采取自殺行為，Kurella等對透析患者的研究發現，其自殺傾向比正常人群高10-25倍[13]。雖然患者的負性情緒反應居多，但近期也有少量研究發現血液透析患者在與疾病、治療作斗爭的過程中表現出積極的心理反應[14]。如李婷等對血液透析患者的質性研究發現，患者可從患病經歷中體驗到：存在意義的構建、人生感悟、個人力量的增強[15]，這些表現主要是創傷后成長的表現，即將血透視為一種創傷，關注的是患者在受創后發生的積極改變，調查也顯示血透患者的創傷后成長處于中等水平[16]。血液透析患者存在積極和消極的兩種心理狀態，研究者應注意區別這兩種心理狀態。

2 血液透析患者心理干預措施

2.1 認知行為療法

認知行為療法(cognitive behavioral therapy CBT)主要是通過改正患者不合理的認知，并與行為訓練相結合，來改善患者心理狀態的療法。包括認知重組、心理教育等方式。該療法用來治療患者焦慮癥、抑郁癥已取得顯著的效果[17]。Danie等[18]對終末期腎病進行血液透析治療患者進行認知行為干預，研究表明認知行為療法可以降低患者抑郁情緒，這與Leila Zhianfar的研究結論一致[19]。國內學者馮偉平等[20]對慢性腎衰竭血液透析治療患者采用認知行為干預，主要包括：①認知重建。通過對患者疾病知識宣教，幫助患者糾正錯誤的疾病認知，使其了解疾病發生的病因機制及可能出現的并發癥，了解血液透析療法的相關知識，克服恐懼心理。幫助患者更全面地了解自身病情，以良好的心態對待疾病。②心理重建。注重溝通，及時掌握患者的心理狀態，鼓勵患者增加疾病治療的信心。定期開展討論會，分享心得，講述目前的困惑或煩惱，使患者之間共同探討、解決問題，彼此給予充分的信心。③健康教育。護理人員向患者講解并示范血液透析療法的具體操作，告誡注意事項，幫助患者提高自我護理能力，掌握自我護理技巧。結果顯示，認知行為干預能夠降低患者的焦慮、抑郁情緒，提高自我護理能力和生活質量，增加患者護理滿意度。

2.2 積極心理干預

積極心理干預(positive psychological interventions，PPI)是以積極心理學思想為理論指導的心理療法，旨在通過開發個體的正性力量，增強個體的積極情緒、幸福感及生活滿意度，是對傳統心理干預的完善。其心理干預方法通常以品味、書寫或行為任務等形式的積極心理練習組成，包括利他行為、感恩、樂觀等[21]。韓丹等采用積極情緒的促進策略對血透患者進行心理干預，干預措施主要包括：記錄幸福時刻、寫感恩信、回憶三件好事、助人練習等，結果顯示這些措施可以有效降低患者的自我感受負擔，提升患者的一般自我效能及樂觀心理，促進其心理健康[22]。

2.3 團體動力學干預

團體動力學干預方案通過設計有趣的討論、游戲，營造良好氛圍，促進其進一步探討、認識與接納自我，對改善其預后情況具有重要意義[23]。崔益鴻等采取團體動力學干預策略對血液透析患者進行心理干預，干預措施主要包括：關系建立、問題探討、潛能激發及深化促進，結果顯示干預措施能有效改善患者白蛋白、血磷等生化指標水平，并提高患者創傷后成長水平[24]。

2.4 敘事護理干預

常國旭等對80例血液透析患者進行隨機對照實驗，實驗組采用敘述護理干預，主要方式為：①問題外化：采用開放式的問題，引導患者說出他們關于疾病的感受、焦慮原因等；②解構：認真聆聽患者的故事，并從多角度剖析患者產生負性情緒的原因；③改寫：選取正能量事件進行正向引導，幫助患者建立積極、健康的觀點；④外部見證人：充分調動家屬參與患者治療，同伴經驗分享，增強患者自信；⑤治療文件：制定個體化的干預措施，利用文字材料或視頻，告知患者減壓、舒緩心情的方法。結果顯示，敘事護理能有效幫助患者減輕心理負擔，緩解其焦慮、抑郁等負性情緒[25]。

2.5 心智覺干預

心智覺干預強調患者客觀觀察軀體感受及心理活動，改變患者以往關注目標的“行動模式”，幫助患者建立關注過程的“存在模式”，以暴露、認知、放松、改善患者負性心理行為，糾正其錯誤認知[26]。楊小杰[27]對血液透析患者進行心智覺干預，主要方式為：觀軀體(軀體掃描、心智覺散步)、觀呼吸及觀想法。結果顯示，干預組焦慮、抑郁情緒降低，心智覺干預可改善患者心理狀態，提高患者生活質量。

2.6 其他心理干預

其他心理干預主要包括：健康教育、基礎心理護理、個體化心理指導等。研究顯示，通過心理干預可以降低患者焦慮、抑郁情緒[28-29]。

3 研究展望

3.1 關注血液透析患者積極心理狀態

血液透析患者在透析期間其心理狀態不是一成不變的，不同透析時期患者心理狀態有所不同，研究發現，透析前期以及透析誘導期，患者心理問題相對較嚴重[30]。隨著對透析技術的了解，其焦慮、抑郁等負性情緒緩解，部分患者從透析經歷中產生積極的心理，獲得成長。這種積極的心理，有利于患者的身心康復，臨床醫務人員應該重視這種積極的心理改變，引導患者正確看待疾病，幫助患者促進其積極心理的產生。

3.2 擴大心理干預研究，重視積極心理學干預

目前關于血液透析患者的心理干預策略主要為“加強健康教育、綜合心理護理、團體護理、認知行為干預”等普適性護理方案，干預的目標也大多是以降低患者負性心理結局為主，如降低焦慮、抑郁、憤怒等的發生或促進其轉歸。然而，消極癥狀的減少，并不代表患者更好的心理調適。積極心理學的興起改變了以往對患者病理心理學的研究視角，已有研究者針對血液透析患者的積極心理進行干預，研究表明聚焦積極心理學角度的干預措施可有效促進血液透析患者身心康復，但目前此領域的研究較少、有待進一步深入和廣泛探討。