腹股溝疝的臨床治療與進展

胡曉宇，王春云，高雅，張永樂，蔡建輝

(1.華北理工大學 研究生學院，河北 唐山 063210；2.河北省人民醫院 胃腸外科，河北 石家莊 050051；3.中國人民解放軍總醫院第六醫學中心 婦產科，北京 100000)

0 引言

腹股溝疝在是指腹腔內臟器官通過腹股溝區域的缺損從體表突出形成包塊。腹股溝疝發病率與性別年齡有關，年齡越大，腹股溝疝的發病率越高，女性一生中發病率約為3%，男性約為27%[1]。據文獻報道，全球每年有多達2000萬患者接受腹股溝疝修補術治療[2]。隨著醫療水平的發展，特別是腹腔鏡技術的臨床應用，腹股溝疝的手術方式越來越多，現結合相關文獻，對腹股溝疝的臨床治療與進展進行簡單綜述以促進外科醫生對該疾病的認識以及相關治療方案的把握。

1 腹股溝區解剖及疝成因

1.1 先天性因素

腹膜鞘狀突未閉：在胚胎發育早期，睪丸隨著發育過程從腹膜后經腹股溝管下降致陰囊，下降過程中的腹膜形成鞘狀突。絕大部分嬰兒出生后一年內鞘狀突一般是可以完全閉合的。僅僅有一小部分嬰兒，出生后鞘狀突開放或者閉合不佳，此時鞘膜腔與腹腔相通，存在潛在的薄弱點。但鞘狀突未閉合并非都形成疝氣，只有腹腔內的臟器擠入未閉合的鞘狀突內才形成疝氣。腹股溝區的相對薄弱，嬰兒的哭鬧、長期慢性咳嗽、便秘、等增加腹腔壓力的情況，都是誘發腹股溝疝的主要因素。

1.2 腹股溝區解剖結構的缺陷

腹股溝管是一個無肌肉保護的腹壁薄弱區，并且腹股溝管內環僅有腹橫筋膜支撐，在腹壓足夠大時腹腔內臟器就可能進入腹股溝管形成腹股溝斜疝。大多數人不會發生腹股溝疝，是因為腹內斜肌和腹橫肌的收縮可產生括約肌功能和腹橫筋膜的掩蓋作用來抵抗腹壓。腹部肌肉的老化萎縮，先天性肌肉發育不良，腹部肌肉手術損傷等因素，均導致其防衛機制下降，成為腹股溝疝形成的危險因素。

1.3 膠原代謝異常

據文獻報道，腹橫筋膜中膠原蛋白和彈性蛋白成分的改變可使腹壁強度降低，成為腹股溝疝形成的危險因素[3-5]。腹橫筋膜中的膠原蛋白主要包括Ⅰ型膠原蛋白、Ⅱ型膠原蛋白和Ⅲ型膠原蛋白。I型膠原蛋白是由比較粗大的纖維束組成，其穩定性和強度較高，可以對抗較大的外力。III型膠原蛋白主要有細小薄弱的纖維束組成，主要維持結締組織的彈性以及延展性。腹橫筋膜的穩定性受I型膠原蛋白和III型膠原蛋白的比例影響。I型膠原蛋白水平降低、III 型膠原蛋白水平升高都可能會影響腹橫筋膜穩定性。腹橫筋膜的穩定性和強度降低，在腹腔壓力瞬間或持續增加的情況下可能會誘發腹股溝疝的發生。

1.3.1 吸煙對膠原蛋白的影響。

香煙中含有毒性化合物，比如尼古丁，CO和氰化氫，這些有毒化合物會阻斷正常組織的氧氣供應。脯氨酸和羥脯氨酸是膠原蛋白形成的原料蛋白，而氧分子是羥脯氨酸和脯氨酸在進行羥基化的底物，因此吸煙會影響膠原蛋白的合成與降解。吸煙導致組織缺氧、增加炎癥反應、膠原蛋白的合成減少、成纖維細胞的功能受到損害，很大程度上影響傷口愈合，甚至延遲或者不愈合。吸煙引起的這一系列病例生理變化，成為疝發生的危險因素。

1.4 后天性因素

腹內壓增高是腹外疝發生、發展的危險因素之一[6,7]。腹內壓增高常見于慢性咳嗽、慢性便秘、腹水、前列腺增生、肥胖、泌尿系結石等急慢性疾病[8]。長期腹壓增高，可破壞腹股溝區解剖結構，導致腹壁組織被拉長發生變性、變薄、變松弛，導致腹股溝疝的發生。老年人腹壁肌肉萎縮，腹壁組織松弛、變薄，特別是腹股溝區較年輕時更加薄弱，因此腹股溝疝發病率老年人顯著高于年輕人。同時肥胖、性別、手術切口愈合不良、遺傳因素等因素也與疝的發生密切相關。

2 腹股溝疝的手術方式

腹股溝疝的治療包括保守治療和手術治療兩種方式。保守治療只適合1歲以下的嬰幼兒或者身體狀態差難以耐受手術治療的患者[9]。成年人手術是治療腹股溝疝唯一有效的方法，保守治療只能延緩病情的發展。腹股溝疝一旦發生嵌頓疝和絞窄疝均需采取急診處理解除嵌頓，以免造成嚴重后果[10]。目前腹股溝疝修補術主要包括傳統的疝修補術、無張力疝修補術和經腹腔鏡疝修補術。

2.1 傳統腹股溝疝修補術

傳統腹股溝疝修補術包括有張力疝修補和低張力疝修補兩個時期。有張力疝修補術包括強腹股溝前壁的Ferguson手術和加強后壁的Halsted手術、Bassini法、Mcvay手術等經典術式。Shouldice法是低張力疝修補術中最為經典的術式，它通過雙重加固的疊瓦式縫合技術，從而達到減小張力加強腹橫筋膜的效果。傳統手術均存在不合理性，即將解剖結構不同的組織進行縫合，改變了組織的正常解剖結構，影響組織的正常愈合，延緩恢復時間，組織錯位縫合增加了切口張力，引起術區疼痛不適。

2.2 無張力疝修補術

1989 年美國教授Lichtenstein率先提出了無張力疝修補的理論，該理論被譽為20世紀疝外科歷史上的“里程碑”。Lichtenstein通過疝補片填充腹股溝管后壁，減少了組織縫合的張力，保留了正常的解剖結構，且達到修復腹股溝疝的目的[11]。無張力疝修補術術后復發率低，恢復時間快和術后并發癥少，適用于大多數腹股溝疝患者，但傳統的Bassini手術成本較低，仍然適合某些患者[12]。隨著補片材料的不斷發展更新，Rutkow等提出把一個錐形網塞和一成型補片結合在一起，將錐形網塞填塞疝環缺損，達到分散腹股溝管缺損區腹壓的目的。成型補片固定于腹股溝管后壁，加強腹股溝管后壁強度。

2.3 腹腔鏡腹股溝疝修補術

隨著科技的迅速發展，醫療水平的不斷提升，法國Mouret醫生于1987年完成了世界首例腹腔鏡膽囊切除術，從此拉開了微創手術的序幕。微創技術從此得到了迅猛發展。1990年Ger等在腹腔鏡輔助下于獵犬身上行腹股溝修補，手術過程順利，取得了令人滿意的治療結果，該手術被視為 LIHR 的原型，成為世界首例腹腔鏡疝修補術[13]。30多年來，腹腔鏡技術迅猛發展，腹腔疝修補術式也隨著技術的完善而不斷更新，目前主要的腹腔鏡疝修補手術方式包括腹腔內補片植入術(intrapcritoneal onlaymesh，IPOM)、腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術(totally extraperitonealprosthetic，TEP)及腹腔鏡經腹腹膜前腹股溝疝修補術(Transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)[14]。腹腔鏡疝修補術擁有恢復時間短，手術損傷小，術后疼痛發生率低，復發率低等優點，深受廣大外科醫生的青睞。TAPP與TEP手術原理相通，手術入路不盡相同。TEP是在腹膜前間隙中完成疝修補，不進入腹腔，整個操作過程完全在腹膜前間隙完成，保持了腹膜的完整性，減少了腹腔干擾，避免了腹腔內操作帶來的各種并發癥。但TEP術區解剖間隙小，術中操作空間受限，對術者的要求較高，學習曲線較長。TAPP是在腹腔內完成手術，術中視野廣，解剖結構清晰，可發現腹腔內存在的病變及對側隱匿性疝。IPOM主要用于腹壁切口疝的修復治療。

2.4 達芬奇機器人輔助下的腹腔鏡疝修補術

自從達芬奇(Da Vinci)機器人問世以來，為微創手術帶來了巨大的發展，也改善了疝外科手術的發展[15]。與傳統的腹腔鏡疝修補術相比，機器人輔助下的腹腔鏡疝修補術具有潛在的優勢，最顯著優勢的是增加了術野的高清化、可視化以及關節器械。這種優勢可以使腹腔鏡疝修補更加精細，從而可以減少復發和術后并發癥[16,17]。盡管該技術在臨床上展現了良好的應用前景，但是高昂的手術費用以及機器人系統的低普及率限制該技術的進一步發展。相信在不久的將來，機器人輔助下的腹股溝疝修補術的應用會日益廣泛，造福廣大疝患者。

3 結論

隨著醫療水平的發展，腹股溝疝的手術方式越來越多，不同手術方式都有其自身的優勢，沒有一種手術方式可以治療所有類型的腹股溝疝。對于每一個患者，我們應根據其實際情況，選擇最佳的手術方式，盡量減少術后并發癥的發生，得到最佳的治療效果。