乳酸在冠心病診療中的運用

王光英，甘萍，魏玲,2

(1.昆明醫科大學研究生部，云南 昆明 650000；2.解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院地方干部病房，云南 昆明 650032)

0 引言

乳酸(Lactic Acid，LA)是體內糖代謝的中間產物，由葡萄糖無氧酵解產生，首先葡萄糖酵解成為丙酮酸，然后丙酮酸再還原成為LA。組織在缺氧及無氧情況下，細胞液中的葡萄糖進行分解生成LA及少量的ATP[1]。在人體中，當出現失血性、感染性休克以及其他的急性循環衰竭、組織缺血缺氧時，可使LA大量產生，發生LA性酸中毒[2]。血LA的產生是細胞酸中毒的一個后果，持續的LA升高與病死率有明顯的相關性[3]。而心臟作為人體的泵血器官，為人體各個器官、組織供血供氧，當心血管系統存在疾病時勢必會對機體各器官組織血供、氧供產生影響，病變程度越重造成的缺血缺氧程度也就越重。

1 LA與心衰、心源性休克

有研究認為血LA水平升高反映機體細胞組織的氧債情況，可能提示心排血量降低[4]。在急性心功能衰竭的患者中，血LA水平增高是比較常見的，但是否就提示患者存在外周灌注不足？目前還沒有足夠的臨床證據來證明，但有證據表明在心衰患者中血LA水平升高，與心功能損害、心肌損傷標志物上升及不良預后密切相關[5]。對于存在心源性休克的患者，高血LA水平是其死亡的一項危險因素[6]。常規測量LA水平在危重急性失代償性心力衰竭(ADHF)患者中有助于分層早期死亡的初始風險[7]。但是在失代償心力衰竭患者中血LA水平正常的情況下，不能排除心源性休克患者存在嚴重受損的心輸出量。因此不應僅基于LA水平而延遲對血流動力學的侵入性評估[8]。

2 乳酸代謝與冠心病

2.1 冠心病與缺氧

冠心病患者在心功能尚可的情況下，運動耐量已開始出現下降，表現在最大攝氧量及平均體重攝氧量的下降。即在一定的運動量下機體即出現缺氧的情況。隨著病情的加重缺氧情況逐漸加重[9]。與健康人相比，冠心病患者血漿Ph值降低，紅細胞血漿原含量升高，與實驗室缺氧條件下的樣本一致，證明冠心病患者普遍存在缺氧及酸中毒[10]。心肌細胞的缺氧和酸中毒可抑制心肌細胞整體Ca2+瞬態和線粒體Ca2+攝取從而影響心臟功能以及心輸出量[11]。

2.2 LA與冠心病

有研究表明人體最大運動時血液中LA水平可以有效地區分冠狀動脈病變和非病變狀態，并且血LA水平可能是冠狀動脈疾病的重要預測因素[12]。冠心病和非冠狀動脈硬化性心臟病患者的全心總血流量及有效全心血流量是明顯低于正常人的。冠心病患者心肌氧利用率也會降低，而LA濃度及LA提取率增高[13,14]。冠心病患者的心肌存在代謝產物差異，脂肪酸氧化代謝產物和葡萄糖氧化途徑的LA等代謝產物在冠心病患者中主要是上調的，而冠心病舒張功能障礙的嚴重程度可能與脂肪酸氧化和炎癥的增加有關[15]。有研究表明在需要心房起搏的冠心病患者中，發現LA大量釋放，LA被認為是心肌缺血較為敏感的一項標志物[16]。大多數冠心病患者LA水平在1.0～2.2 mM之間升高。研究認為冠心病患者中血LA水平的增高是反應有氧通路被抑制、線粒體代謝減少的一個指標[17]。血LA濃度還可指導穩定型心絞痛的患者心血管康復的運動閾值的制定[18]。但是一些他汀類的調脂藥物會對冠心病患者的糖代謝產生一定的影響，進而影響血液中LA的濃度值[19]。這可能會對LA的預測價值產生影響。目前尚無證據證實LA濃度與冠脈病變的程度是否存在相關性。

2.3 LA與心肌梗死

心肌缺血時心肌糖原消耗量增加，無氧酵解增強。心肌輕度缺血時糖攝取量增加的同時糖酵解作用也加速，嚴重缺血時，葡萄糖釋放量的減少，糖原的耗竭，糖酵解作用受到抑制，而糖酵解/糖氧化比例的失調進一步造成代謝產物 (如LA、H+) 堆積，加劇心肌細胞的受損程度。急性心肌缺血時，糖酵解產生的丙酮酸不能進入三羧酸循環而還原為LA并蓄積于心肌細胞。急性心肌缺血后心肌細胞代謝和利用LA的能力下降。心肌LA吸收分數和心肌LA吸收比是診斷心肌缺血極有價值的依據之一[20]。心肌缺血致死性心動過緩的大鼠模型與對照組大鼠血清代謝譜有顯著差異。與對照組相比，心肌缺血致死性心動過緩的大鼠的LA水平顯著升高[21]。在一項對68例急性心肌梗死的病例分析中發現，所有患者的LA值均高于正常值，并且其血清LA濃度與治愈率有密切關系。LA濃度越高，治愈率就越低[22]。在一項1260例急性心?；颊叩难芯堪l現，在急性心梗合并輕度到中度心衰的患者中，當血LA水平低于2.5mmol/L時，患者30天的死亡率為5%，而血LA值大于2.5時mmol/L，患者死亡率可達28%。LA值的這一截點提供了關于30天死亡率的提示性信息(ROC曲線下面積為0.74)。血LA值可能是急性心肌梗死合輕中度心衰患者早期死亡的危險因素[23]。急性心肌梗死合并左主干病變心源性休克的近期預后的回顧性研究中，死亡組與幸存組相比存在高血LA水平，高血LA水平可能也可作為此類患者死亡風險的一項預測因子[24]。也有證據證明：毛細血管中的LA可能被認為是AMI后遲發性心力衰竭和死亡的一個有用的預后指標[25]。還有研究發現血清LA的測量可作為冠心病患者圍術期急性心肌梗死的一項有效預警指標。26血LA水平還可作為腎移植術后患者心血管事件獨立的危險因素[27]。另一方面，對心肌梗死后患者的康復運動的訓練可幫助心臟功能的恢復，而且還能降低疾病的再發率，但這類患者的運動必須控制在一個有氧范圍之內，用個體LA閾值強度對患者進行耐力訓練，既能使呼吸、循環系統機能達到較高水平，最大限度地利用有氧供能，同時又能使無氧代謝供能的比例被控制在較小的范圍內。在這方面其有望成為一種常規的實驗室檢測手段[28]。

3 小結

乳酸作為葡萄糖無氧酵解的產物，當機體缺血缺氧時可大量產生，它可作為心臟功能衰竭預后、死亡預測及危險分層的預測指標，但是乳酸水平正常的心衰，不能排除心源性休克、死亡等風險。冠心病患者的血乳酸值偏高，最大運動時的血乳酸水平可區分冠心病和非冠心病狀態，在冠心病中乳酸水平可作為心肌缺血第一項敏感指標。乳酸對心肌梗死后的預后及死亡的預測價值較大，還可指導心肌梗死后心臟的康復治療。在以后心衰及冠心病的臨床診療中，血乳酸可作為一項常規的監測指標。