認知行為療法在腸易激綜合征中的可行性研究

范恩碩，劉鵬

(1.長春中醫藥大學針灸推拿學院，吉林 長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021)

0 引言

腸易激綜合征(IBS)是一種常見的慢性功能性胃腸病，困擾著全球約7%～21%[1]的人口，而其發病率在不同國家由于所采取的標準不同而異，根據最新羅馬IV[2]的診斷分型將其大致可分為四型，分別為：便秘型、腹瀉型、混合型及不確定型。患者往往表現為腹痛、腹脹、大便性狀改變(便秘、腹瀉或便秘與腹瀉相交替)的同時伴有一定程度的排便習慣改變等，以上諸多癥狀持續存在且易反復發作，但因缺乏形態學或生化檢驗等方面的異常改變[3]，僅能將其歸類于功能性胃腸病范疇[4]。且女性的患病風險明顯高于男性[1]。

1 IBS的發病機制分析

1)腦-腸軸功能失調

相關研究表明，腦-腸軸在IBS的發病過程中起到至關重要的作用，心理因素和中樞處理能力的缺陷等都會加速本病的發生或發展[5]。同時導致腦腸軸功能失調的心理及中樞處理機制(內臟高敏狀態中樞處理能力缺陷內臟焦慮等)亦是引起或加重IBS臨床表現的重要基礎[6]。IBS患者的自主神經系統狀態的異常狀態亦可造成腦腸通路的中斷[7]。

2)內臟高敏狀態

內臟高敏感性是IBS的標志性特征之一，即患者對于正常的腸道運動表現出疼痛/不適的趨勢有所增加[8]。相關試驗表明：IBS患者對于直腸球囊擴張的疼痛閾值明顯低于健康的對照組[9]。IBS患者的腸神經系統對于正常的胃腸道神經反應的響應會向大腦傳導夸大的神經信號，這也就解釋了為何正常量氣體或結腸的常規收縮強度對于IBS患者而言卻是痛苦的[7]。IBS患者對于內臟刺激往往表現出更為強烈的情緒喚醒網絡激活狀態，而IBS內臟疼痛敏感也部分歸因于中樞神經系統的異常疼痛處理[10]。

3)焦慮軀體化狀態

與健康者相比，IBS患者的焦慮及軀體化狀態明顯增加，同時IBS患者群體中大多數均有廣泛性焦慮狀態：對可能發生的情況過分焦慮或明顯回避等不良反應[11]，并因此造成不必要的精神壓力，從而形成惡性循環，其中與癥狀相關的焦慮狀態可導致腸道疼痛敏感性增強及運動性改變，進而加重原有的胃腸道癥狀[12]。

4)胃腸道內壓力變化

胃腸道對于壓力變化的判斷十分敏感，壓力不僅影響內臟疼痛的感覺情況，而且可以直接影響胃腸道的節律性運動與容受性改變。同時壓力同樣是IBS患者腦腸軸調節障礙的重要因素之一[13]。

2 CBT的作用原理及方法

認知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)是A.T.Beck早在60年代時發展出的一種具有結構性、短程性及認知取向性改變的心理療法，主要針對由于精神障礙及認知不合理等所導致的各種心理問題，如抑郁癥、焦慮癥等[14]。CBT是一種簡單有效而又富有結構性的心理療法，與其他心理療法相比，主要著眼于不合理的認知問題方面，通過語言或非語言的溝通方式來糾正患者的非理性認知甚至誤解，從而改變患者的邏輯錯誤認知和不良心理狀態、建立起正確的認知價值水平、提高患者面對現實的勇氣[15]其主要著眼于改變行為和改善可能造成功能障礙的思維模式，從而糾正不良情緒狀態。CBT廣泛應用于臨床心理的護理等方面，盡管不同國家的認知行為干預方法不盡相同，但相關研究結果表明：經過醫務人員的定期糾正和耐心解答、傾聽患者的訴求，針對不同理解水平進行進一步的解釋工作，使得患者對于本病的理解程度可以更加深入，從而減輕心理壓力并及時消除相關危險因素[16]。

CBT的常規方法有心理教育、放松策略、認知重組及解決問題的技巧，現將簡單情況匯總如下：

1)心理教育

對IBS患者進行相關知識教育培訓以消除其對本病的顧慮，幫助講解腦-腸軸功能、生理應激狀態等相關知識；并盡可能增加患者對壓力或不良事件與癥狀之間聯系的洞察力。

2)放松策略

放松策略旨在調節自我喚醒的技能，最常見的放松技術為膈肌呼吸：通過采取相應的膈肌呼吸訓練來降低副交感神經系統的興奮性，從而下調IBS患者的內臟疼痛閾值，最終達到調節腸道運動狀態的目的。

3)認知重組

解決與癥狀相關的過分焦慮或過度警覺狀態是必要的，深入患者對于扭曲的思維方式、壓力狀態與消化道系統癥狀等之間的相互聯系的認識，認知重組技術可被用于幫助患者產生關于壓力與癥狀之間更為平衡且準確的觀點。

4)解決問題的技巧

采用以情緒為處理中心的策略，引導并鼓勵IBS患者采取自我管理的方法以應對并培養其練習實施以情緒為中心的解決策略(如膈肌呼吸、認知重建、鍛煉及社交支持等)。

5)暴露技術

以漸進的方式進行層次暴露、減少非必須回避反應，以減少對胃腸道感覺的恐懼和對有害或潛在威脅的不必要評估，從而提高自我效能。

3 CBT在IBS的臨床應用情況

Doug Drossman，MD[17,8]首次將生物-心理-社會模式應用于IBS，該模式強調生物學(遺傳易感性、腸道運動障礙、腸道微生物組群改變、低度炎癥等)、行為(疾病行為、癥狀回避等)、認知過程(腦-腸軸功能失調、內臟焦慮、應對機能障礙等)和環境因素(創傷、壓力等不良生活事件)。Melissa[18]等通過互聯網招募了54名IBS患者，其中的31名受試者在治療后接受評估，結果顯示：無論是在治療后的立即評估，抑或是完成干預3個月后的隨訪評估，接受CBT治療的額IBS患者在臨床表現和統計學等方面均有明顯的改善，生活質量得到改善。LJ Tsson B[19]等采用基于通過互聯網進行的暴露和正念練習的CBT療法(ICBT)，經過為期3個月的干預后，數據顯示：CBT可有效地治療患者、減輕患者的心理負擔并提高生活質量。張海燕[20]在對照組常規治療的基礎上給予觀察組以認知行為干預，干預后觀察組在SAS(焦慮自評量表)、SDS(抑郁自評量表)及生活質量評分等方面改善情況均較對照組明顯改善，且觀察組滿意度評分較高，說明認知行為干預不僅可有效改善IBS患者的心理狀態，而且明顯提高患者的滿意度及生活質量。

4 討論

腦-腸軸功能異常是IBS重要的發病機制，異常的精神狀態和情緒可通過腦-腸軸改變自主神經功能，最終引起患者胃腸道動力異常和內臟高敏感，因此精神情緒與IBS癥狀間存在著十分緊密的聯系。CBT 作為一種精神心理療法，能夠通過幫助個體發現自身的認知和行為偏差，重新認識環境與事物，改變原有的消極態度和行為障礙，進而改善個體的情緒狀態和行為表現。另外需要明確的一點是：盡管認知行為療法對于便秘型腸易激綜合征患者的相應臨床癥狀的效果明確，但由于對于該技術的相關人員要求較高，故合格的治療師的可獲得性有限且相應獲得治療的機會較少，且很多患者對于“由于認知狀態導致的胃腸道相應癥狀”的說法不能完全接受，故很少有患者會進入相應科室進行干預，從而造成相關的臨床報道相對較少。