淺述火針對肩周炎的作用機制及研究進展

易樹堅，何育風，左高駢，張龍，黃文寶，梁培榮

(1.廣西中醫藥大學研究生學院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院推拿科，廣西 南寧 530222)

0 引言

肩周炎(Periarthritis humeroscapularis，PHS)又名“凍結肩”，此術語于1934年由創始人科德曼提出，是指因急性損傷、退行性改變、外邪等因素所導致的以局部軟組織如肌肉、韌帶、肌腱等出現炎癥反應的一種臨床常見病及多發病病癥，主要以肩部疼痛、僵硬、功能受限等為臨床特征[1-3]。有研究發現[4-6]，一般情況下本病同側復發現象較為少見，兩側同時發病概率約為10%。40～70歲年齡段為好發人群，現患率約為2%～5%。其中，女性的現患率大概70%不低于男性。然而，男性對治療的敏感度相對較差[7]。此外，本病糖尿病患者較為易患[1,8]。肩周炎具有遺傳的傾向[9]，目前發病機制尚不明確，有學者發現肩峰下囊內炎性細胞因子水平升高與其由炎癥向纖維化進展的可能性大[10]。肩周炎能夠自行痊愈，前提是時間足夠長，這樣會讓患者身體吃不消，按分期治療是有效的改善途徑[5,11]即急性期(凍結進行期)注重于減輕痛感；慢性期(凍結期)及功能恢復期偏向于肩關節活動功能的恢復為中心。若治療方法不當則會使肩關節活動出現嚴重的功能障礙[12]。

1 單純火針療法

臨床上火針治療肩周炎一般以阿是穴為主，根據需要及實際情況配穴及考慮進針深度，時以萬花油涂抹保護針孔。不少臨床研究表明火針醫治肩周炎的效果較普遍針刺更為顯著。周淼[13]以局部阿是穴、巨骨穴、天宗穴等穴位行火針療法，刺入皮下1～1.5寸的深度后迅速退出并按壓針孔，結果總有效率高達96.55%。胡美新[14]以患側阿是穴、肩髃、曲池等為主穴，以火針速刺0.5～1寸出針后按壓針孔，結束首個療程后普通針刺組的總有效率低于80.00%。《針灸聚英》載“凡癥塊結積之病，甚宜火針...”。故有針對性地治療肩周炎比如重點松解筋結點、反應點等病變部位，可獲得較為滿意的臨床效果。董寶強[15]研究發現痹痛首先體現在“筋結病灶點”處，對癥施治則能緩解疼痛、解除卡壓及治療相關疾病等。馮禎根[16]從“筋結”出發，于肩髎次、肩髃次、肩貞次等手三陽經筋處“筋結點”的起點、終點及兩者之間分別進行火針點刺1次。術畢顯效率與有效率總和達95.6%，在此1個月后施用此療法的患者肩關節活動范圍仍能保持在較好的幅度。劉恩明[17]研究發現傳統火針針身一般粗且短，這樣往往會對患者皮膚的灼傷程度及疼痛相對加重，甚至加大感染的風險。毫火針揚長避短，不僅具備了火針挾熱氣足、毫針細長痛輕的雙重作用，也彌補了火針不宜留針于穴的缺陷。羅嵐[18]將毫火針與“經筋理論”相結合，選取患側手三陽經筋近端及遠端穴位，以毫火針于諸穴約3～10mm進針深度下靜置1 min。結果尋常針灸、西藥的治療效果均不如該治療方案。

再者，李偉[19]發現岡上肌腱和盂肱關節病變存在于肩周炎屬風寒濕型、瘀阻型、氣血虧型、肝腎不足型諸類中醫證型中，并且在整個疾病的發展過程中均有體現。在后兩種類型中岡下肌筋和二頭肌肌腱的纖維化或筋性病變較為多見。滑囊或腱鞘積液則多見于前兩種類型，其中三角肌下滑囊積液也是大多屬于風寒濕型，因而該學者表示滑囊積液在引起患肩疼痛不適感的眾多因素中占據了較高的地位。關于寒濕痹阻型肩周炎的臨床研究觀察，陳迎春[20]發現火針針對筋結點治療比普通針刺臨床效果更優。謝蔚[21]亦是采用火針針對筋結點對比單純火針配穴方案，結果仍表明前者的治療效果更顯著。然而，陳迎春[22]探究中粗火針治療肩周炎屬瘀阻型、風寒濕型、氣血不足型患者的臨床療效，對比兩組治療后的有效率、肩關節功能受限及痛覺減輕程度，差異均無顯著性。因此，該學者認為其臨床分型與治療效果之間不存在太多交集。

2 以火針為主的綜合療法

2.1 結合運動療法

運動療法可增強肌肉的耐力、緩解肌肉、肌筋等軟組織的痙攣及粘連，從而增強關節活動功能及縮減受限。劉軍[23]于數個“肩痛穴”以火針速刺約1寸后出針按壓，次日采用關節松動術，強調早期手法柔和，后期手法可適當加重。約30天后結合松動術組有效率突出，表明該療法的療期用時少且成效良好。梁亮標[24]予火針施術后，采用點按牽拉運動療法，結果證明火針配合運動療法效果更有說服力。何天峰[25]認為董氏針法配合上舉、外展、內旋、后伸等動作構成“動氣針法”與火針相結合發揮“氣行則血行”的效果遠比單純火針療法更有優勢。

2.2 結合其他針具

火針施治中配合各種針具如毫針、小針刀、圓利針取穴醫治肩周炎能使效果更加突出。白生霖[26]用火針常規針刺患側后，于患者上舉至最痛處持圓利針從其關節盂45度方向緩慢進針約60mm，得氣后停留30min。結果表明兩者配合令患肩活動受限、局部組織粘連、痛感有所好轉。毛偉歡[27]亦是在患側各肌群等部位尋找壓痛點，以小針刀在局麻下行肌筋膜粘連分離，繼而使用火針多次反復急刺疼痛部位，研究截止時臨床療效總和高達97%。高艷[28]發現條口穴治療肩周炎效果明顯，針畢亦以火針取阿是穴以促進療效。結果96.67%的綜合有效率，疼痛、患肩活動受縛減緩。結合痛點治療是不錯的選擇。

2.3 配合拔罐

拔罐療法可對局部皮膚產生負壓作用更好地令邪外出、舒經活絡、行氣止痛以促進火針療效。李亞東[29]取敏感點以火針治療后留火罐10min配合功能鍛煉及藥物口服，結果患者疼痛及活動受限減輕，生活質量有所提高，特別是疾病的早期效果明顯。袁濤[30]亦取患肩活動時的疼痛處、頸部與肩胛處觸及的筋結病灶點或壓痛處作為火針施術部位，出針后行閃火罐法。2周后總有效率為95.24%。曾天奎[31]以手法放松患肩并行主動與被動運動，于壓痛點以火針操作后拔上火罐留10min。術畢指導患者進行主動功能鍛煉如手掌搭肩、雙手抱頸等。治療后取得不錯的療效。取疼痛或壓痛等部位進行火針配合火罐治療效果確切。

2.4 結合藥物治療

火針結合藥物治療肩周炎能夠充分發揮潤滑、活血化瘀、消炎止痛等藥物功效，使火針療效更明顯。穴位注射療法具有針刺和藥物刺激的聯合作用，藥物的注入局部可發揮抑制炎癥、恢復細胞活性、止痛及改善活動障礙的作用。張戈[32]予手法、扳肩法及搖肩法松解局部粘連，以火針速刺患肩阿是穴、肩髃穴、肩貞穴等穴，休息片刻后在局麻下行肩關節腔內玻璃質酸鈉注入術，術畢令患者屈伸、轉動患肢，3個療程后治愈率跟顯效率總和對比具有統計學意義。王黎明[33]予骨肽注射液行穴位肌注協助火針療效，該針劑富含可促進骨代謝、增殖骨細胞及骨密度并具有消炎止痛作用的活性肽類。此組合療法共同起到溫通、祛濕、散寒、止痛等功效，治愈率高且復發概率小，對肩周炎疼痛、活動障礙的改善作用令人信服。穴位貼敷具有感應及收集周圍生物波能量并激發細胞活力以調整新陳代謝的功能。吳紅新[34]利用這一原理，以藥酒調和血竭、制沒藥、制乳香等藥物制成藥物敷貼貼敷在經火針治療后的阿是穴上以消腫祛痛，患肢活動功能及痛感均有起色。

3 火針治療肩周炎的機制

火針療法是一種將獨特材料制成的針器經燒灼后作用于人體皮膚、肌肉及筋膜等組織部位的治療方式[35]。火針是針與灸的巧妙結合，當穴位受到針、熱的刺激后，人體的陽氣、正氣都將得到鼓舞與增強，以發揮溫陽、通絡、驅邪、消癥、排膿、解毒等功效[35-37]。《針灸聚英》載“針假火力，無邪則溫補。火不虛人，以壯人為法也...若風寒濕之氣在于經絡不出者，宜用火針以外發其邪...”。張景岳云：“燔針，燒針也，劫刺因火氣而劫散寒邪也...”。《劉氏毫火針特色治療》[38]將火針的機制作用概括為“損傷說、激活說、排出說、炭化說、促進說、吸收說、殺菌說、灼斷說及協同說”這幾個方面。有學者認為[39]火針的作用機理更多的是參與調動如皮膚的免疫功能、痛覺刺激的傳導、第二優勢的興奮、大腦皮層及精神因子的調節等作用有關。亦有研究表明[40]細胞因子TNF-α、IL-1以及內分泌系統經火針作用及調控后，人體本身的抵抗功能獲得提升并有益于細胞修復等。綜合諸多現代臨床研究信息，火針的治療機制主要體現為消炎、松解粘連、止痛、修復等方面。臨床研究中火針多作于痛點、筋結點、硬結點等陽性反應處且此處效果最佳，而對于火針的補瀉方面及取穴治療中到達哪一層面的功效更加突出之類的臨床研究報道不多。火針進針的淺深目前尚未統一，《針灸大成·火針》提及“切忌太深...太淺不能去病...取中耳”，有學者[41-44]研究發現經筋維系骨與關節，肩關節的活動與經筋密不可分，肩周炎的疼痛主要由經筋的病變引起，其中火針于淺筋膜層的作用效果突出。火針的補瀉與進針深度息息相關，行瀉法的深度以5mm～8mm為宜，2～3mm為補法的深度。孫華堂[45]研究發現病灶處的疼痛物觀察指標5-HT、PGE2較靜脈血中濃度更高，已有學者[46,47]通過臨床研究證明針刺時宜加大深度以直達炎癥物所在領域，對局部纖維組織的粘連松解更加有利。因此，通過火針刺入一定深度干預肩周炎能讓患肩局部粘連組織得以松解，同時緩解疼痛及改善肩部活動。

4 小結

綜合上述，火針對肩周炎的臨床作用明確。其中，以火針結合運動療法治療本病較為安全、方便且有效。其臨床機制主要概括為消炎、分離粘連、修復、止痛等。然而，筆者發現火針療法的臨床研究報道雖然不少，但在日常治療中卻尚未得到廣泛應用，原因之一不僅在于火針的臨床操作規范目前仍缺乏統一的標準，還在于實施火針操作較普遍針刺更加嚴格，考慮到安全及治療質量，醫者必須刻苦練習，熟練掌握進針的最佳時機與角度、肩關節局部解剖及各種禁忌等要求方能進行火針治療。祝仁梽[48]認為治療肩周炎時火針的燒針步驟尤為重要，針體燒至透紅方可行治療，并且需充分掌握進針的時機、深淺、位置、角度等等，做到迅速、準確、穩當，否則或許會對人體帶來損傷。由于傳統火針刺激較強、疼痛明顯且易在皮下產生瘀斑等缺陷，因此還需要對火針針具及操作等進行改進從而使療效發揮到極致。而毫火針就擁有了火針與毫針的特性并克服了某些不足[17]。其次，臨床研究中難免會受樣本量、療程及預后追蹤等限制，遠期效應往往未能得到很好的記錄，因此火針療法的效果觀察更多的是對短期效應的評估。再者，火針治療肩周炎的進針深度及作用層面以及作用機制的臨床實驗研究所涉及的領域還需進一步探索挖掘，特別是動物實驗的探索仍舊較為欠缺。如今，隨著科技的飛速發展，電火針公開面世，它的優點在于對火針的進針深度、部位及溫度均能進行控制與調節[49]，這些研究將為實現火針治療在臨床的廣泛普及貢獻出寶貴的經驗，而如何提高治療效率也是我們今后需要改進的問題。