上臂輸液港的臨床應用及研究進展

李燕

(廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011)

0 引言

完全植入式輸液港(totally implantable veous access ports，TIVAP)是一種植入皮下可在體內長期留置的閉合靜脈輸液裝置[1]，主要由注射座和靜脈導管系統組成，適用于患者化療、反復輸液、腸外營養支持等多種靜脈治療[2]。臨床上多采用胸壁輸液港，主要以鎖骨下靜脈或頸內靜脈入路，但存在著動脈誤穿、血胸、氣胸、導管夾閉綜合征發生的危險[3]。近年來，上臂輸液港作為一種新的輸液港植入方式，因其自身優勢在臨床得到越來越多的應用[4]。筆者通過查閱國內外相關文獻，現就上臂輸液港的植入方法、維護使用、常見并發癥護理等方面綜述如下。

1 上臂輸液港的定義

上臂輸液港也稱“Arm Port”，是一種經由貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈置入導管，導管末端位于上腔靜脈，港體埋置于上臂內側皮下的新型輸液港。

2 上臂輸液港的植入

2.1 植入方法

上臂輸液港植入須由取得PICC置管資質且經過專門培訓的護理人員和醫生在符合消毒要求的置管室中進行[5]。患者取仰臥位，穿刺上肢外展90°。置管前超聲預評估血管，相關指南建議應選擇導管與靜脈管徑比例≤45%的靜脈進行置管[6]，首選靜脈瓣較少且粗直的貴要靜脈。確定穿刺點后測量臂圍，使用rountree法預測量置管長度。護士在超聲引導下采用塞丁格技術行靜脈穿刺和置管。導管送至預定長度后須確定導管末端位置。術后胸部X線定位是確定導管位置的金標準。但因其操作不便、無法實時定位等，部分醫院現已開展腔內心電定位技術。即置管時使用生理鹽水導電法或導絲導電法連接置入導管和心電監護儀，根據心電P波波形實時判斷導管尖端的位置[7]。國內有對照研究比較上述兩種導電方法，結果顯示：兩種方法均能引出特征性P波，生理鹽水導電法操作相對簡便，而導絲導電法更易獲得特征性P波[8]。除此以外國外也有研究采用術中胸部X線定位來確定導管位置[9]。總之無論采用何種定位方法，最終都以導管末端處于上腔靜脈與右心房的上壁交界處(CAJ)為最佳位置[6]。置管成功后，醫生于患者上臂內側皮下做囊袋并連接導管，埋入輸液港座。插入蝶翼針確認抽回血通暢，以脈沖式沖管正壓封管，縫合皮膚，無菌貼膜固定。

2.2 植入后維護和使用

在蝶翼針穿刺方面：有專家建議患者植入輸液港后首次蝶翼針穿刺時機選擇在術后4～5d有助于緩解疼痛，減少并發癥[10]。國內一項自身對照研究干預蝶翼針穿刺疼痛，采用改良Valsalva動作：穿刺前深吸氣后屏氣5s，插入蝶翼針后自然呼吸，能有效降低病人穿刺時疼痛程度[11]。有文獻報道，拔針時充分暴露穿刺部位，采用兩步拔針法可明顯減少針刺傷的發生，即拔針時將針體垂直拔至折返點處停止1～2s，再順著針體弧度緩慢拔出[12]。國外有研究指出，使用安全型蝶翼針穿刺輸液港，可降低針刺傷的職業暴露率[13]。在封管維護方面：2016INS建議每次輸液完畢應用生理鹽水20mL脈沖式沖管，100U/mL肝素鹽水或生理鹽水2～3mL正壓封管[6]。也有研究指出治療期間用生理鹽水5mL正壓封管，治療間歇期用100U/mL肝素鹽水5mL正壓封管，再通效果好，方法最佳[14]。目前臨床主要使用肝素鹽水和生理鹽水封管輸液港。大多數輸液港封管液的研究仍主要集中于抗凝和封管方法。對于像甲雙二嗪、依地酸等抗菌封管液的臨床實驗尚少，仍以小樣本單中心的研究為主。有專家展望未來尋找一種新型封管液，可聯合多種溶液配置，既能高效抗菌又能防止堵管，且副作用無或小，或許將是新的研究方向和新的趨勢[15]。在健康教育方面：有研究發現，根據艾賓浩斯“記憶與遺忘曲線”規律，把上臂港相關健康教育知識分別在患者置港后的第 1、2、6、30 天及以后每月以提問、再教育的方式進行回顧，有助于強化患者記憶，提高患者醫從性[16]。一項研究將思維導圖式指導應用于上臂港患者的健康宣教。導圖中心詞為“上臂輸液港健康指導”，發出主題分別為“觀察”“使用”“日常活動”“維護”“禁忌”，每個主題再以圖文并茂的形式發出相關分支內容，有效地解決了患者認知問題，值得我們在今后的健康教育中借鑒[17]。

3 上臂輸液港植入并發癥及其護理

3.1 輸液港相關感染

輸液港相關感染包括局部感染和全身感染。局部感染是指港座囊袋、皮下隧道以及穿刺部位感染和靜脈炎。全身感染又稱導管相關血流感染。國外一項回顧性研究顯示，在433例植入上臂輸液港的病人中，輸液港相關感染的日發生率為0.017%[18]。有研究顯示輸液港感染發生率男性患者要高于女性患者，分析原因可能與女性患者對輸液港教育維護依從性要高于男性患者有關。該研究還提出導管直徑及上肢靜脈血栓是上臂港感染的獨立危險因素。置入導管直徑、管腔數量與感染概率成正比。血栓沉積在導管表面的纖維蛋白膜有利于微生物的定殖可致相關性感染[19]。近年有學者提倡應用抗生素鎖技術)高濃度抗生素封閉輸液港導管抑制細菌生物膜生長) 治療輸液港植入相關性感染，能達到較好治療效果。預防性使用抗生素防治輸液港感染，相關指南中并未推薦使用。臨床指南強烈支持并推薦在植入和使用輸液港期間采取集束化策略[20]：采用手術環境、戴無菌手套、最大限度屏障預防、超聲引導靜脈穿刺、用膠水封閉皮膚、蝶翼針與敷料的無菌管理等。

3.2 藥液外滲

輸液港藥液外滲的原因有蝶翼針未完全刺入注射座底部或針頭松脫、穿刺隔損壞或注射座導管連接處斷裂等[21]。一項研究對2996例植入輸液港的乳腺癌病人進行回顧性分析，13例發生藥物外滲，發生率為0.434%[22]。國外有學者報道，輸液港植入術中勿用血管鉗鉗夾及銳器觸碰導管，可大幅降低術后藥物外滲率[23]。若外滲藥物為化療藥時，應立即停止輸液并回抽殘余藥液，可用地塞米松10mg+利多卡因10mL、生理鹽水10mL封閉治療[24]，并抬高上肢減輕局部癥狀。藥液外滲的原因若為注射座與導管接口處脫落或斷裂，可在局麻下切開皮膚修剪導管重新連接后縫合切口。若為輸液港穿刺隔損壞，則需更換新的港體。因此在拔除蝶翼針時，應垂直拔出，不能左右旋轉拔出，防止針尖斜面切割穿刺隔膜導致港體損壞。

3.3 導管相關性血栓

據報道，上臂輸液港血栓發生率為 0%～3.95%[25]。有研究提出血管內皮損傷、化療藥物刺激、患者自身血粘度高、長期臥床、導管材質和位置、感染、腫瘤引起血液高凝、血流緩慢均會導致導管相關性血栓形成[26]。國外一項研究顯示置港后30天左右是輸液港相關性血栓的高發期[27]。因此，置港后1個月內應特別警惕靜脈血栓的發生[28]。目前，國際上還無輸液港導管相關性血栓防治的最佳管理模式。有研究建議，應以非藥物對策預防血栓，如輸液港植入后指導患者利用握力球鍛煉，避免置管肢體過度上舉外展旋轉、補充足夠的水分等[29]。密切觀察置管側肢體臂圍、皮溫、皮膚顏色，一旦發現異常應及時行血管超聲檢查判斷是否導管相關性血栓形成，如確診應予溶栓、抗凝等治療。

3.4 導管堵塞

導管堵塞是長期留置輸液港常見的并發癥之一，表現為輸液速度減慢或回抽血液困難，分為血栓性和非血栓性導管堵塞。非血栓性堵塞主要是由于導管打折等物理原因或藥物沉積在導管內導致。有文獻指出，正確沖管和封管可以降低導管堵塞發生率[30]，采用脈沖式沖管技術，使液體在管腔內形成湍流，可以有效防止纖維蛋白集聚或藥物沉淀在管腔內。有指南建議，導管堵塞在溶栓前需行X線檢查排除導管打折，若為藥物沉積導致的堵塞，則根據藥物的性質，使用碳酸氫鈉或者氫氧化鈉進行處理[31]。一旦發現是導管纖維蛋白鞘形成，應予尿激酶沖管和低分子肝素皮下注射1周。但嚴重纖維蛋白鞘形成需停止使用輸液港[23]。

3.5 導管異位

導管異位是指導管末端異位到上腔靜脈以外的其他血管。據報道，輸液港留置期間導管異位發生率為 0.2%～1.7%[32]。導管置入深度不夠、上肢及肩部活動幅度過大、反復咳嗽、劇烈嘔吐等增加上腔靜脈壓力的因素、充血性心力衰竭等均可引起導管異位。導管在血管內異位，一般很難發現，大多數導管異位病人無明顯癥狀，部分會出現推注障礙、回抽無回血等現象。上臂港植入術后導管異位可經胸部X線正位片協助診斷后調整復位。

3.6 注射座翻轉

目前有關注射座翻轉報道的文獻較少。有文獻報道，輸液港注射座翻轉的日發生率為 0.003%～0.004%，主要原因為建立囊袋過大、注射座固定不當[33]。臨床通常采用切開重新固定的辦法處理輸液港植入術后的注射座翻轉。國內有專家在長期臨床實踐中改善了處理辦法，方法為將適量的0.9%氯化鈉溶液注入注射座囊袋內，使注射座漂浮起來后再進行相應調整。此方法對大部分患者有效，避免了患者經受二次手術[23]。

3.7 導管斷裂

導管斷裂是輸液港最嚴重的并發癥。表現為注射器抽無回血，推注輸液時阻力增加，注射座周圍皮膚腫脹隆起，患者也可無任何局部癥狀，無全身不適表現[30]。有文獻[34]指出若斷裂的導管經由血流進入心房、心室及肺動脈內，可引起患者血栓形成、肺動脈栓塞、心律失常、心臟壓塞，甚至危及生命。因此需對輸液港實行全程規范化管理，如術中減少導管的鉗夾和擠壓、正確連接導管和港座、避免高壓注射、避免過度牽拉置港側肢體及劇烈運動，定期維護預防血栓等。導管斷裂可通過胸部X線檢查明確，一旦明確導管斷裂，無論有無臨床癥狀，均應立即通過切開手術或介入手術取出斷裂導管。

4 與其他靜脈通路的比較

4.1 與PICC比較

PICC置管放置方便，屬于醫保報銷范圍，短期內使用較為經濟實惠。PICC可留置1年左右，每周進行1次沖封管維護，維護頻率較高。同時導管外露也存在洗澡不便、影響美觀等問題。故患者在結束化療后往往選擇取出 PICC導管。輸液港雖然價格昂貴，但是美觀、方便。輸液港放置后體表無任何外露導管，且維護頻率較低，僅需每個月進行1次沖封管維護，對患者日常生活影響較小，患者的自我形象較為完整。對于長期治療來說，輸液港更加方便、安全。此外，PICC導管外露，導致其發生感染、導管斷裂、血栓、非計劃性拔管、醫用粘膠相關性皮膚損傷等并發癥的可能性增加[35]。一項Meta分析結果顯示，與輸液港相比，PICC的腫瘤化療病人導管感染發生率更高[36]。

4.2 與胸壁輸液港比較

胸壁港的港座是埋置于鎖骨下方胸壁，穿著低領上衣時容易暴露，甚至影響系安全帶、背雙肩包等日常行為；而上臂港的港座埋置于上臂內側，隱私性和美觀度更好，對患者日常生活影響小。維護時，上臂比鎖骨下窩更易觀察注射座，不需要直接暴露身體部位，易于保暖和避免感染。對于胸壁需接受放射治療、乳腺癌腫破潰導致胸壁皮膚條件差的患者，上臂輸液港似乎是一種更好的選擇[37]。胸壁港最嚴重的術中并發癥是氣胸、血胸，而上臂港最嚴重的并發癥是尺神經損傷。上臂港穿刺血管為外周靜脈，即使發生動脈誤穿，也比較容易壓迫止血。Li[38]等研究發現，上臂港的動脈損傷發生率比胸壁港更低，但是由于上臂港導管路徑較長，術中出現導管異位的可能性更大。Wu[39]等研究中，對比上臂港與胸壁港的導管相關感染發生率，差異無統計學意義。上臂港是由醫師和護士合作進行放置，目前在國內應用還不算普遍，對上臂血管條件的要求更高，因此手術前應進行全面評估[40]。而胸壁港較上臂港開展時間較長，其安全性已得到廣泛認可。總之在嚴格按照規范進行手術和維護的前提下，胸壁港和上臂港均是安全可長期使用的化療通路，可根據患者治療周期、血管條件、患者自我需求等進行選擇。

5 小結

上臂輸液港技術在國內開展時間較短，目前還缺乏相關的標準和指南。但因其自身優勢，未來有望成為輸液港植入的優選方式。隨著醫學的進一步發展，期待更多高質量、大樣本、多中心研究，探索上臂輸液港的長期使用效果，為臨床靜脈治療工作提供更多借鑒與參考。