高場(chǎng)強(qiáng)MRI在精確診斷侵入性胎盤(pán)中的價(jià)值

王勇

(濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院放射科，河南 濮陽(yáng) 457001)

0 引言

胎盤(pán)植入(invasive placenta)又叫作異常侵入性胎盤(pán)(AIP)，也是指胎盤(pán)的絨毛侵入部分子宮肌層，并植入于子宮肌壁內(nèi)，該病發(fā)生與子宮內(nèi)膜的損傷或子宮瘢痕有關(guān)，是妊娠相關(guān)的并發(fā)癥的一種[1]；胎盤(pán)植入可以導(dǎo)致懷孕期間或分娩后危及生命的大出血和妊娠相關(guān)的子宮切除，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)生率在過(guò)去10年增高了5倍，最近研究發(fā)現(xiàn)甚至高達(dá)1/550；剖宮產(chǎn)病史是最常見(jiàn)的高危因素，特別是合并前置胎盤(pán)的患者，此外，高齡產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦，先前有刮宮史，有Asherman綜合征，子宮肌瘤及其他子宮手術(shù)的病史也是致病因素之一[2]；對(duì)高危患者的診斷和管理不僅是基于臨床診斷，影像學(xué)檢查也是非常重要的手段，即超聲(US)和磁共振成像(MRI)。產(chǎn)前超聲檢查以前被認(rèn)為是常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)檢查，但是對(duì)超聲波診斷懷疑胎盤(pán)附著異常，但不能確診的患者，MRI可以作為替代和補(bǔ)充方法；在過(guò)去的十年中，已經(jīng)有幾種MR成像特征描述并被認(rèn)為可用于預(yù)測(cè)異常胎盤(pán)植入。但是這些特征性征象的診斷與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)相關(guān)2；近年來(lái)有越來(lái)越多的文獻(xiàn)研究胎盤(pán)植入在MRI的表現(xiàn)，并將其與超聲進(jìn)行比較；本研究的目的評(píng)估的特定MR特征在診斷懷疑胎盤(pán)植入中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取我院2015年1月至2020年8月入院患者34 例，所有均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，年齡27～39 歲，平均(31.56±1.51) 歲；孕周32～38 周，平均(36.56±1.51)周；初產(chǎn)2 例，經(jīng)產(chǎn)16 例；14 例有剖宮產(chǎn)史，5例有流產(chǎn)史。34例均行剖宮產(chǎn)娩出胎兒。所選病例無(wú)差異P>0.05.

1.2 儀器與方法

采用西門(mén)子3. MRI掃描儀，8 通道體部相控陣線圈。患者足先進(jìn)，采用仰臥位或左側(cè)臥位，掃描范圍自恥骨聯(lián)合至宮底。母體行冠狀位、矢狀位成像，用以判定胎兒相對(duì)于母體的體位。掃描序列及參數(shù)：FE T1WI TR 11.0 ms，TE5.3 ms，翻轉(zhuǎn)角15°，時(shí)間14～28 s，層厚6 mm，層距0.6 mm；SS-FSE T2WI TR 4.4 ms，TE 90 ms，翻轉(zhuǎn)角140°，時(shí)間19～26 s，層厚6 mm，層距0.6 mm。在孕婦盆腔冠狀面定位像的基礎(chǔ)上行胎盤(pán)矢狀位、冠狀位、軸位FSE T2WI 掃描：TR 2 000 ms，TE 75 ms， 層厚6 mm，層距0.5 mm。

1.3 圖像分析

由4名高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行雙盲讀片，就分別就5個(gè)MRI診斷胎盤(pán)植入相關(guān)的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(子宮，胎盤(pán)間界面中斷，T2加權(quán)像胎盤(pán)界面內(nèi)層中斷，子宮正常形態(tài)消失，T2 WI上胎盤(pán)內(nèi)結(jié)節(jié)狀低信號(hào)帶，胎盤(pán)前置)情況等進(jìn)行觀察，最終診斷結(jié)果完全雙盲并與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用student-t檢驗(yàn)胎盤(pán)植入和無(wú)胎盤(pán)植入組產(chǎn)婦的年齡、孕周等一般情況進(jìn)行比較。以手術(shù)及術(shù)后病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，采用二元Logistic回歸分析進(jìn)行單因素分析，篩選出與胎盤(pán)植入相關(guān)的MRI征象用作多因素分析。統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 20.0，P<0.05作為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)志

2 結(jié)果

2.1 一般情況

18例患者經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為胎盤(pán)植入。對(duì)于患有胎盤(pán)植入的患者的年齡中位是35.5歲，孕齡31.1周；對(duì)照組是年齡中位是34.8歲，孕齡31.9周；兩組之間的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征類似相似。

2.2 圖像分析

閱片時(shí)間平均14min(5～23min)，所有的閱片醫(yī)生都認(rèn)為快速自旋回波T2序列(HASTE，single shot TSE，SSFSE)對(duì)于診斷最有幫助；矢狀位圖像對(duì)病灶顯示最佳(53%)，其次是軸狀位(30%)，冠狀位(17%)。

MRI 對(duì)胎盤(pán)植入檢測(cè)的總敏感性和特異性，準(zhǔn)確性分別是90.9%，75%和83%，單因素Logistic 分析結(jié)果顯示，子宮，胎盤(pán)間界面中斷，T2加權(quán)像胎盤(pán)界面內(nèi)層中斷對(duì)提示胎盤(pán)穿透特異性，P=0.008。T2 WI上胎盤(pán)內(nèi)結(jié)節(jié)狀低信號(hào)帶，P=0.012；T2加權(quán)像胎盤(pán)界面內(nèi)層中斷P=0.025，對(duì)提示胎盤(pán)植入具有特異性。子宮正常形態(tài)消失和胎盤(pán)前置對(duì)診斷植入并無(wú)特異性，P=0.945，0.953。喪失了診斷特異性，P=0.175；而T2 WI上胎盤(pán)內(nèi)結(jié)節(jié)P=0.020。

3 討論

胎盤(pán)植入是子宮底蛻膜局部缺損，胎盤(pán)組織穿透底蛻膜侵入子宮肌層，甚至穿透漿膜侵入周圍臟器；膀胱最易受累。胎盤(pán)植入分3級(jí)：胎盤(pán)粘連，指胎盤(pán)組織與子宮肌壁表面粘連；胎盤(pán)植入，指胎盤(pán)侵入子宮肌壁深層；胎盤(pán)穿通，指胎盤(pán)穿透漿膜層甚至侵犯周圍臟器[3]。

由于高齡孕婦所占的百分比增加，剖宮產(chǎn)術(shù)的增多和子宮手術(shù)的不斷增加，胎盤(pán)植入發(fā)病率是不斷上升的，并且有數(shù)據(jù)表明在先前剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率為5%，而合并前置胎盤(pán)的患者發(fā)生率增加67%，我們的研究結(jié)果與該結(jié)果類似；未檢出的胎盤(pán)植入可能導(dǎo)致分娩時(shí)或術(shù)中的大出血，導(dǎo)致產(chǎn)后子宮切除，所以產(chǎn)前診斷明確分級(jí)對(duì)治療具有重要意義；常規(guī)孕周18～20周進(jìn)行超聲篩查，但是由于孕婦的體位原因等難以觀察或者無(wú)法確定診斷，所以MRI越來(lái)越多地用于確認(rèn)懷疑胎盤(pán)異常，或者在有風(fēng)險(xiǎn)的患者中進(jìn)行精確診斷[4]。

正常的妊娠子宮通常呈倒梨形。在MRI上，正常胎盤(pán)呈軟組織信號(hào)，形態(tài)多變，T2W圖像呈中等SI。子宮肌層和胎盤(pán)蛻膜之間的交界面在大多數(shù)病例中可以確定為一條低于胎盤(pán)信號(hào)的SI線。在過(guò)去的幾年里，已經(jīng)建立了一套MRI標(biāo)準(zhǔn)來(lái)預(yù)測(cè)胎盤(pán)的附著異常7，一些文獻(xiàn)已經(jīng)證明其中一些與胎盤(pán)浸潤(rùn)有關(guān)；妊娠子宮呈梨形，其底部和替補(bǔ)比下子宮段寬。隨著妊娠進(jìn)展，子宮肌層的內(nèi)層和外層被顯示為低T2信號(hào)強(qiáng)度的薄帶，中間層較厚，具有中等T2信號(hào)強(qiáng)度并且經(jīng)常包含多個(gè)表示正常子宮肌層流空血管分布，子宮肌層可能變薄，顯示為低T2的連續(xù)帶圍繞胎盤(pán)的信號(hào)。子宮肌層和胎盤(pán)蛻膜之間的界面在大多數(shù)情況下可以被認(rèn)為是為深至胎盤(pán)的低SI線；胎盤(pán)在妊娠期間經(jīng)歷不同時(shí)期的變化，胎盤(pán)的中間部分通常測(cè)量厚度在2cm和4cm之間10。胎盤(pán)具有均勻的中等信號(hào)強(qiáng)度，并且通常與下面的子宮肌層不同。正常胎盤(pán)隔膜和T2信號(hào)強(qiáng)度降低的線性區(qū)域穿過(guò)子宮肌層。正常胎盤(pán)下血管分布可以看作是胎盤(pán)下的許多流空信號(hào)。文獻(xiàn)報(bào)道子宮，胎盤(pán)間界面中斷，T2加權(quán)像胎盤(pán)界面內(nèi)層中斷，子宮正常形態(tài)消失，T2WI上胎盤(pán)內(nèi)結(jié)節(jié)狀低信號(hào)帶，胎盤(pán)前置等[5-7，10-11]征象對(duì)胎盤(pán)植入/穿透具有一定提示作用，但診斷特異性的高低尚無(wú)明確定論。在我們的研究中，子宮，胎盤(pán)間界面中斷(P<.0001；)，T2加權(quán)像胎盤(pán)界面內(nèi)層中斷(P=.0004)，子宮正常形態(tài)消失(P=.0004)，T2 WI上胎盤(pán)內(nèi)結(jié)節(jié)狀低信號(hào)帶(P=.0023)，胎盤(pán)前置(P=.0131))；在一起被證明是最好的預(yù)測(cè)胎盤(pán)入侵的跡象，這些特征綜合分析提高了MRI診斷的特異性[5]；從單一征象來(lái)說(shuō)，在logistic回歸分析中T2 WI上胎盤(pán)內(nèi)結(jié)節(jié)狀低信號(hào)帶是診斷胎盤(pán)植入的唯一顯著性標(biāo)準(zhǔn)；正常孕晚期胎盤(pán)由于胎盤(pán)內(nèi)血管高度擴(kuò)張，胎盤(pán)信號(hào)可以不均勻，但不會(huì)出現(xiàn)范圍較大的條狀、結(jié)節(jié)狀低信號(hào)帶。孕晚期子宮肌層明顯變薄，胎盤(pán)植入肌層后導(dǎo)致胎盤(pán)與肌層分界模糊不清或中斷，在MRIT2表現(xiàn)為T(mén)2 WI上胎盤(pán)內(nèi)結(jié)節(jié)狀低信號(hào)帶，成為確診胎盤(pán)植入的特征性征象。

一些研究將正常子宮肌層描述為正常子宮肌層，它是低分度組織的邊界，在大多數(shù)MR研究中容易從胎盤(pán)中識(shí)別，而另一些研究認(rèn)為，晚期妊娠期正常子宮肌層的逐漸變薄使得難以識(shí)別該界面。我們的結(jié)果支持后一種想法，并認(rèn)為子宮肌層/胎盤(pán)界面對(duì)胎盤(pán)MR研究進(jìn)行評(píng)估的經(jīng)驗(yàn)。因此，如果可能，我們嘗試推薦對(duì)懷疑胎盤(pán)侵襲進(jìn)行MRI檢查。

4 結(jié)論

總之，隨平均產(chǎn)婦年齡的增加和子宮手術(shù)的增多，在醫(yī)療實(shí)踐我們會(huì)面臨著越來(lái)越多的患病率胎盤(pán)粘連疾病。如今，MRI已經(jīng)成為診斷不清的情況下明確患者是否患有胎盤(pán)植入的重要方法，為臨床治療決策提供更多的信息。從而降低該疾病的死亡率和子宮切除率。