基于少陽學說對“培土生金”法治療兒童新型冠狀病毒肺炎的認識

劉智龍，林勇，雨桐

(成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072)

0 引言

2019年12 月，中國湖北省武漢市爆發新型冠狀病毒肺炎 (Coronavirus Disease 2019，COVID-19)(以下簡稱COVID-19)疫情，隨后疫情隨著中國重要節日——春節的人員大規模流動向全國乃至全球范圍內傳播開來。相比于成人而言，由于兒童在全國人員大流動之前已處于寒假階段，流動較少，故兒童感染者人數較成人感染者少很多。但隨著越來越多的兒童感染者被發現和報道，國家衛生健康委員會發布的COVID-19診療方案從“小兒也有發病”的描述更新為“人群普遍易感”。呼吸道飛沫和密切接觸為此次疫情的主要傳播途徑，兒童臟腑嬌嫩，由以肺脾為甚。肺臟嬌嫩，使得邪氣更易入侵。脾為氣血生化之源，肺氣的充實，依賴于脾氣上輸的水谷精氣；脾土居中，人體之樞，陽氣依賴脾臟的運化周轉故能行于周身；小兒新生，肺脾嬌嫩，易受外邪侵襲，故兒童在此次疫情中屬于易感人群。基于前人純陽學說和稚陰稚陽學說，當代兒科名家劉弼臣、徐榮謙教授完善并提出了更能概括總結兒科體質特點的少陽學說，本文從兒童“體稟少陽”的體質特點出發，探討對“培土生金”法治療兒童COVID-19的認識，為臨床更好的診治中國兒童COVID-19提供一種新思路。

1 兒童COVID-19研究現狀

在此次COVID-19流行病期間，感染人數較多，呼吸道飛沫和密切接觸為主要傳播途徑，兒童大多數屬于家庭集群性發病。兒童COVID-19主要出現發熱、干咳及乏力的臨床表現，可伴有鼻塞、流涕、咽痛、嘔吐和腹瀉(胃腸道反應)等癥狀。部分兒童及新生兒病例臨床癥狀表現不典型，僅有腹痛、腹瀉、嘔吐等胃腸道反應或者僅表現為精神差、氣促。目前將兒童COVID-19按輕重程度分為輕型、普通型、重型及危重型[1]。和成人相比，兒童COVID-19癥狀相對較輕，以輕型和普通型為主，但臨床上患兒多數為細菌、病毒混合感染。吳華平等[2]研究發現，兒童COVID-19的發熱主要以低熱為主，且發熱、干咳不典型，無特異性；近50%患兒的并不會出現明顯的胸部影像學改變，故診斷兒童COVID-19主要靠流行病學史。治療上與成人無異，針對兒童重型、危重型病例，可依據病情予靜脈滴注丙種球蛋白。需要指出的是，相比于成人，兒童的感染性疾病存在發熱時間長、出量(排汗、嘔吐、腹瀉)較多、病情輕重程度轉變快等問題，故要及時正確的補液、規范降溫、及時根據患兒癥狀體征的變化作出對應的動態治療方案。

2 認識少陽學說

2.1 純陽學說

《顱囟經》最先提出兒童為純陽之體，指出“孩兒三歲以下，呼為純陽，元氣未散。”“純”主要指兒童先天固有的元陰元陽還未耗散，“陽”主要指兒童如初升之太陽，萌芽之草木般生命活力旺盛，蒸蒸日上，欣欣向榮。有醫家認為純陽學說除上述內容外，還體現出兒童疾病多表現為火熱之證的特點，如《宣明方論·小兒門》指出：“大概小兒病者純陽，熱多冷少也。”《醫學正傳·小兒科》曰：“夫小兒八歲以前曰純陽，蓋其真水未旺，心火已炎。”《幼科要略·總論》道：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多。”亦有不同醫家對兒童純陽之體的認識為純陽無陰或陽盛陰微，但實際上并非如此，從本質而言，無論成人還是孩童，都不會處于有陰無陽或有陽無陰的狀態，陰陽平衡的生理特點貫穿始終，如《素問·寶命全形論》云：“人生有形，不離陰陽。”吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中道：“古稱小兒純陽，此丹灶家言，謂其未曾破身耳，非盛陽之謂也。”故當代醫家目前多傾向于從兒童生理方面去認識純陽學說，理解為兒童先天的純陽還未耗散，故能成為后天生長發育的動力，使兒童生機蓬勃，發育迅速。純陽學說較為準確的概括了兒童的生理特點及易致熱病的病理特點。

2.2 稚陰稚陽學說

稚陰稚陽學說源于《靈樞·逆順肥瘦》：“嬰兒者，其肉脆血少氣弱。”指出兒童在物質基礎與身體機能是幼嫩、未發育完全的。“稚陰”指的是兒童機體的精、血、津液及五臟六腑、筋骨、腦髓、血脈、肌膚等有形之質尚未成形；“稚陽”指的是兒童的各種生理功能尚顯稚嫩。吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中將兒童的生理特點概括為“稚陽未充，稚陰未長”。該學說詳細地指出兒童氣血未充、機體嬌嫩、筋骨未堅、腠理疏松、神氣怯弱，其五臟六腑、四肢百骸雖已成形但尚未壯實。稚陰稚陽學說體現出兒童臟腑嬌嫩、形氣未充的特點，為完善兒童病理特點奠定了理論基礎。

2.3 少陽學說

基于純陽學說和稚陰稚陽學說，當代兒科名家劉弼臣教授、徐榮謙教授提出少陽學說。少陽學說強調兒童機體處于一種不同于成人的陰陽平衡，這種平衡是一種連續的、不斷變化的、以陽氣為主導的螺旋式上升轉換的動態平衡，在兒童生長發育的過程中舊的陰陽平衡被不斷生發的陽氣所打破，陰液隨之迅速跟進，又形成新的陰陽平衡，從而使兒童本身陰陽平衡不斷重建，不斷提升[3]。這一理論高度概括了純陽學說及稚陰稚陽學說，其基礎思想在于“陰陽平衡”，中醫學認為陰陽相互依存，而陰陽平衡狀態則關乎健康與否。《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治。陰陽離絕，精氣乃絕。”成人如此，兒童亦然。其次，少陽學說的核心思想為“少陽為樞”，《素問·陰陽離和論》云：“厥陰之表曰少陽，少陽起于竅陰，名曰陰中之少陽。是故三陽之離和也，太陽為開，陽明為合，少陽為樞。”“少陽為樞”的具體表現為“變”和“以陽氣為主導”。其“變”在于兒童不同于成人，兒童始終處于不斷打破重建的陰陽平衡，陰陽之間消長十分活躍，陰陽平衡始終處于不穩定的狀態，這種“變”演示著兒童的生長發育迅速而又易于得病、傳播迅速并易于康復的特點，正如《溫病條辨·解兒難》云：“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變，肌膚嫩，神氣怯，易于感觸。邪之來也，勢如奔馬，其傳變也，急如掣電。”《片玉心書》亦云：“腸胃薄弱兮，飲食易傷；筋骨柔弱兮，風寒易襲；易虛易實兮，變為反掌。”[4]另外一個特點“以陽氣為主導”指出，這種陰陽動態平衡，是由于陽氣的不斷生發，陰液氣隨之跟進而導致的，不僅體現出陽氣在整個過程中起到一個引領的作用，又體現出陽氣雖盛，但尚稚嫩，陽氣的生發、樞轉、變化帶動著陰液的生發、樞轉和變化，“陰”相對“陽”來講，就顯得更加稚嫩和不足[5]。

少陽學說是純陽學說與稚陰稚陽學說的辯證發展統一，這種以陽氣為主導的不斷打破重建的陰陽動態平衡不僅體現兒童有著臟腑嬌嫩，發育迅速，生機蓬勃，形氣未充的生理特點，還顯示出兒童有著易發病、易化熱、易傳變、易康復的病理特點。

3 COVID-19以侵襲肺脾為主

兒童COVID-19早期主要表現大多以發熱、乏力與呼吸道癥狀為主，逐漸出現呼吸困難，敗血癥，難以糾正的酸堿平衡失調，凝血功能障礙等等更危重的病癥。病情進展速度快。中醫認為此次COVID-19疫情屬于“溫疫”范疇，易化燥傷陰，易內陷生變，具有強傳染性、流行性。正如吳又可在《溫疫論》中道：“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”指出“溫疫”的發病是一種明確的致病因素。又曰“一人受之謂之溫，一方受之謂之疫。”闡明溫疫具有強傳染性。根據COVID-19臨床表現，其屬于濕毒疫病范疇，其核心病機為“濕、毒、瘀、閉”[6]。疫氣由口鼻而入，內舍于半表半里，邪伏膜原，郁而化毒，毒損五臟六腑。該病初期病位在肺、膜原，后期損及脾、胃、大腸乃及全身各個臟腑均受到牽連。治療上以“祛邪”為總綱，以“扶正驅邪”為核心治法，需要指出的是新型冠狀病毒肺炎屬于“濕毒化熱”為主，并非濕熱入侵而化毒，兩者有本質的區別。因此臨床上以祛濕解毒為主，而非早期使用大劑量清熱解毒以損脾胃之氣。根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》里的中醫治療指南來看，常用包括麻黃、杏仁、連翹、黃芩、蒼術、茯苓、法半夏、生石膏、大黃、甘草等以宣肺、祛濕、解毒的藥為主。從性味歸經看，使用最多的以溫性藥為主，其次為寒性及平性藥；五味分析以辛味及苦味、甘味藥物使用最多，辛能發散行血，苦能泄能燥，甘能補益；歸經方面則是以肺經、脾經、心經及胃經為主[7]。

《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》有言：“脾胃一虛，肺氣先絕”。中醫認為脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾為肺之母臟，脾胃功能健旺則氣血生化有源而肺氣充盛，腠理致密，如《內經·太陰陽明論篇》云：“土者生萬物而法天地”；若脾胃虛弱則氣血化源不足，衛氣不能出于上焦，正虛衛外不固，致疫毒從口鼻入侵犯肺，當前的報道顯示[8-9]，感染者早期舌苔多厚膩，部分患者會出現腹瀉和惡心等消化道癥狀以及全身乏力的表現。因此，全國各地在出臺早期防治方案時，多主張在治肺的同時活用燥濕健脾、芳香醒脾、健脾和胃等治法。

4 培土生金結合兒童“體稟少陽”治療COVID-19

根據此次兒童COVID-19的臨床癥狀來看，最常見的是發熱、咳嗽、腹瀉、嘔吐。《靈樞·經脈篇》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。”說明肺與胃、與大腸經絡直接相通，肺臟受襲必然影響胃腸，此即在疫病病變過程中，有些病兒出現嘔吐、腹瀉等胃腸道反應的原因[10]。正如吳又可在《溫疫論》中所說：“傷寒時疫，皆能傳胃，”兒童“體稟少陽”體內陰陽動態平衡以陽氣為主導，其陽氣生發不衰，感邪也不重，故惡寒發熱等癥均相對較輕，臨床表現初在上焦，繼入中焦，少有重危證。

少陽學說較好的詮釋了兒童的生理特點及病理特點，并指出無論在健康還是生病的情況中，體內陰陽平衡并不完全像成人體內陰陽平衡一樣，而是處于一種連續的、以陽氣為主、不斷打破重建的陰陽動態平衡，在患病期間，其自身陰陽重建與疾病本身導致機體陰陽失衡處于拮抗狀態，COVID-19患兒的機體處于正邪交爭的狀態，若患兒正氣盛則抗邪有力，少陽之體當能遏制、或修復COVID-19中誘發的陰陽失衡，使COVID-19病情趨以緩解；反之，若邪盛正虛，COVID-19誘發的陰陽失衡則能干擾患兒少陽之體的生長與發育，最終導致病情持續或惡化。陰陽平衡為一身之本，而陰陽失調則為百病之基，故調整陰陽平衡是治療疾病的根本。亦即臨床治療的首要原則在于調整陰陽。補其不足，損其有余，糾正機體陰陽偏盛或偏衰，使之恢復陰陽平衡的狀態，此為疾病治療的總綱。

此次COVID-19總以“濕毒化熱”為主，濕阻氣機，濕邪困脾，濕毒傷陽，濕毒的致病特點導致其侵襲機體后與兒童自身陰陽動態平衡處于極度抗衡的狀態，再加上小兒新生，臟腑嬌嫩，極易受到濕毒疫氣的侵害。溫疫易化燥傷陰，易內陷生變，兒童又具有發病快、易化熱、傳變快的病理特點。種種因素導致COVID-19相比較于其他感染性疾病來說更容易破壞兒童機體內的陰陽動態平衡，臨床上對于兒童發熱、干咳等上呼吸道感染癥狀更應警惕。

肺為華蓋，脾土居中，COVID-19以“濕毒”為主，從口鼻而入首先犯肺，濕邪困脾，又屬陰邪，易傷陽氣，相比成人，肺脾的正常運行對兒童陰陽動態平衡有更加積極的作用，而兒童肺脾常不足，COVID-19侵襲致兒童的肺脾皆更易受損，母子皆虛，又有疫邪入侵，當攘外為主安內為輔，故在治療兒童COVID-19中，應采用在“宣肺祛濕、清熱解毒”的基礎上合并使用“培土生金”的綜合治法，溫疫初起，辛溫發汗為大忌，因為這樣好似抱薪投火，熱高火熾，津液大傷，邪熱上犯，出現狂躁、發斑、衄血、亡陽等重癥。亦不可不加辨證地一味以清熱為重配伍治療，故在兒童COVID-19的中醫治療上，參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中醫治療指南，特別是在COVID-19輕型和普通型的時期，對于黃芩、石膏、連翹等清熱解毒藥不應大劑量使用；對于砂仁、蒼術、藿香等健脾祛濕、溫補脾陽的藥物應根據病情適量使用。還需要注意的是因地制宜，結合五運六氣及疫氣屬性進行經方加減。

綜上所述，在COVID-19兒童患者的治療中，應在辨證論治規律的基礎上，截斷病源，透表散邪，芳香化濁避穢，溫陽健脾，培土生金，護衛元氣，減少危重癥，降低病亡率，打好防控兒童COVID19這一攻堅之戰。