淺談小兒尿路感染膀胱濕熱證的論治

董淼，蔣鍇

(1.長春中醫藥大學 中醫學院，吉林 長春 130000；2.長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130000)

0 引言

小兒尿路感染是兒科泌尿系統的常見病之一，臨床常表現為發熱、尿道刺激征、腹瀉等癥狀，擁有著發病率高、易于反復地特點。可根據發病部位和病程長短來進行分類，按發病部位可分為上尿路感染(輸尿管炎、腎盂腎炎)和下尿路感染(尿道炎、膀胱炎)[1]。按病程時間的長短可分為急、慢性尿路感染，在兒童中較多出現的是急性下尿路感染。目前，對于小兒尿路感染的治療，主要是以應用抗生素治療為主，但抗生素治療存在著不良反應多、易于二次感染和容易再度復發等問題，病情遷延日久容易形成腎瘢痕化、持續性腎損害和慢性腎衰竭等復雜疾病。尿路感染在中醫學中當歸屬于“淋證”這一范疇，小兒尿路感染則多屬于“熱淋”，膀胱濕熱既是一種病理因素，也是導致熱淋的主要原因。所以，從膀胱濕熱證候的角度去論治小兒尿路感染，了解更多醫家對這一證候的認識和分析，將更具有指導意義。

1 中醫對小兒尿路感染膀胱濕熱證的認識

尿路感染在中醫內屬“淋證”范疇，首見于《黃帝內經》，“其病中熱脹、面目浮腫、小便黃赤，甚則淋。”《金匱要略》中描述了淋證的表現“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引其中。”小兒尿路感染多屬“熱淋”，是以小便頻數、搦色短赤、灼熱刺痛、舌苔黃膩，脈滑數為主要臨床表現。漢代醫家張仲景最先提出了“熱聚于下焦，令秘不通”的理論，隋代巢元方在《諸病源候論》中寫道“腎虛平、膀胱熱”“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也。”明代醫家王肯堂《證治準繩》中提過“淋證必由熱生濕，濕生則水液渾，凝結而為淋。”《景岳全書》中也描寫過“淋之初病，則無不由乎熱劇，無容辨矣。”[2]經過以上幾位醫家的探索，可知淋證主要是由腎虛膀胱濕熱所導致的，而膀胱濕熱是淋證的主要病因病機。從中醫理論的角度來說，濕邪具有黏膩、重濁、趨下的特質，“傷于濕者，下先受之，”濕邪易侵襲于陰位。濕性重濁，易與熱邪粘附，導致傷及正氣，使疾病的病程纏綿難愈。小兒尿路感染多是下尿路為主，正與膀胱濕熱的性質相符。

2 小兒尿路感染膀胱濕熱證形成的原因

小兒尿路感染的主要病機為濕熱之邪蘊結下焦，膀胱氣化不利。形成的原因大致可分為外因和內因兩個方面。濕為長夏之主氣，此段時間濕氣最為偏盛，易于侵襲人體，或久處于潮濕環境當中，人體之腠理具有疏通之功，長期接觸雨水濕氣，有礙于腠理疏泄，以致于濕邪通過腠理入于皮肉之間，留連臟腑而日久化熱，上犯于膀胱。內因主要由于小兒的生理特點所決定，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充“心肝常有余，肺脾腎常不足”。“在人臟為脾，故喜濕歸脾，脾虛內濕”。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。膀胱居于下焦，屬六腑傳化物而不藏，能夠貯存和排出尿液，若小兒飲食不節或喂養不當，過食厚膩之品，導致脾胃失于健運而濕熱內生，下注膀胱；或是情志不暢，肝郁化火，氣郁濕聚，下循膀胱，均可使膀胱的氣化功能失司。正是“若飲食無節，喜怒無時，虛實不調，臟腑失和…膀胱熱則水下澀且數，則淋漓不宣，故為淋”。由此可知小兒尿路感染形成的主要原因，而飲食有節就成了遏制小兒濕熱證候形成的關鍵之處。

現代醫家認為小兒尿路感染的主要原因是由于多種病原體的侵襲，以革蘭陰性菌最為多見，其中大腸埃希菌占60%以上，其次為真菌、支原體、病毒、衣原體等等[3]。小兒免疫力低下是發生尿路感染的基礎，據相關研究表明發生免疫反應的現象為濕熱之象[4]。除此之外，泌尿系統的結構異常、個人衛生和常時間憋尿等情況也是誘發小兒尿路感染發生的因素。

3 小兒尿路感染膀胱濕熱證的臨床特點

小兒尿路感染的臨床表現多為發熱惡寒、尿道刺激征、腹瀉、嘔吐等癥狀。嬰幼兒因無法表述，常表現為發熱、哭鬧不安、臀部可見尿布疹等，所以對于不明原因發熱的嬰幼兒要仔細檢查，以免漏診。膀胱濕熱是小兒尿路感染的重要病因病機，但是病因繁雜，病情多變，在臨床治療中因小兒表述不完全，我們還需注意以下幾點。一是濕熱的部位，濕熱之邪侵犯上焦時，常表現為頭身重著、午后自覺發熱而又熱出不甚，又或咽干而咳、咯吐黃痰等，肺外合皮毛，也可出現皮膚瘡疹等。濕熱困于中焦，則脘腹脹滿、嘔惡頻作、大便黏膩不暢、臭穢難聞或口粘、舌苔黃膩、脈滑數。濕熱阻滯下焦，除了小便灼熱刺痛、尿中帶血、小便淋漓不盡外，還可出現腰腹部的疼痛、睪丸墜脹和陰部潮濕等癥狀。二是要辨明濕與熱孰輕孰重的特點。濕邪偏重時，常用損害脾陽的表現如腹瀉、消化不良、浮腫等；熱邪偏盛時，其必帶有火，火邪有炎上的特性，可見咽喉腫痛、頭面疔瘡等。所以，在臨床診治中我們要做到辨證準確，才能更好的遣方用藥。

4 小兒尿路感染膀胱濕熱證的治療

小兒尿路感染應用中醫藥來治療可以減少抗生素的使用，同時中藥具有殺菌消炎和提高機體免疫力的功效，可緩解患兒的臨床癥狀，減少疾病的復發率。小兒尿路感染主要是感受了濕熱邪毒所引起的，治療原則應以清熱利濕通淋為主。古代醫家對于“淋證”提出了“忌補”的說法，在相關的流行病學顯示單純的應用清熱利濕的藥物治療效果大致相仿的[5]。造成膀胱濕熱的原因，也與患兒本身的腎虛相關。所以，在治療中可適當的加入扶正的藥物，提高自身的免疫力。同時具有清熱性質的藥物大都屬性寒涼，長時間的服用可礙脾生濕，加入適當補益類藥物，可減少攻伐之氣太過，損傷脾陽。所以，對于本病的治療不可拘泥于“忌補”之說。本病常應用八正散來加減治療，宋代出版的局方八正散治及“或癃閉、及熱淋、血淋”。方由萹蓄、鹽車前子、梔子、石韋、瞿麥、滑石、炙甘草、川軍、木通等藥物組成。滑石、木通為君，本經言滑石“體滑主利竅，味淡主滲熱”，清熱利濕、通利小便。木通味苦性寒，通利而清降，使濕熱之邪從小便去。萹蓄、瞿麥、車前子為臣，三者均為清熱利濕之藥，萹蓄專入膀胱，直通其效，瞿麥還具有調節免疫的作用。佐以梔子、大黃，梔子苦寒、直折火毒，曲曲下行，引濕熱之邪從小便去，又可增強君、臣之功。川軍苦寒能滌蕩腸胃之積熱，使邪熱積滯從大便導出。炙甘草為使調和諸藥，方中苦寒之藥偏多，炙甘草甘能緩中，取其綿綿之力留連固護脾胃。煎加燈芯草以增強利水之力。本方應用了大量寒涼清瀉之藥，共奏清熱瀉火、利濕通淋之效。根據患兒的病情，可適當加減。除藥物治療外，小兒尿路感染在預防上也尤為重要，平時應注意情志的條暢、慎其居，避免久居在潮濕的地方，多飲水，多排尿，不憋尿。注意個人衛生，勤換尿布和內褲，注意外陰的衛生，但不可過度清潔，避免坐在地上玩耍，少吃辛辣油膩之物。

小兒尿路感染已是人們日常生活中的常見問題，成為臨床工作中不可忽視的一部分。目前，由于缺乏對小兒尿路感染的診療規范，臨床中濫用抗生素的現象頗為頻繁，至今沒有形成完整有效的治療方案。中醫藥對于治療小兒尿路感染有著獨特的優勢，不良反應少，同時可降低疾病的復發率，具有殺菌消炎、抗感染、提高自身免疫的一系列作用。本文從膀胱濕熱的角度去論治小兒尿路感染，希望可以有效地指導臨床工作，為小兒尿路感染提供新的診療思路，更深層次地去挖掘中藥作用的機理，充分發揮中藥的優勢，減輕患兒的痛苦，盡量減少或避免兒童抗生素濫用的問題。