自擬疏肝解郁方治療老年郁證的臨床經驗舉隅

黃娟，劉進進

(1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫院(湖北中醫藥大學附屬醫院、湖北省中醫藥研究院)，湖北 武漢 430061)

0 引言

元·主安道在《醫經溯洄集·五郁論》中說：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之義。”《張氏通醫》卷三：“郁證多緣子志慮不伸，而氣先受病。”揭示了郁證與情志不舒相關，以氣郁為首要表現。西醫認為“焦慮狀態”，即是有明顯焦慮情緒，如煩躁、易怒、緊張等，通常伴有睡眠障礙以及一些植物神經紊亂的癥狀，如心慌、乏力、出汗等的一種狀態。中醫認為因焦慮狀態的成因及癥狀表現符合郁證的特點，故此病歸屬“郁證”范疇。

老年人郁證多是因為對逐漸下降的身體機能的不適應，如體力下降、代謝減慢、激素水平紊亂等，表現為對外界和體內環境改變的適應能力減低，從而出現的焦慮情緒，焦慮情緒沒有及時得到舒緩而進一步影響身體機能，便形成了一種疾病狀態。

1 因機證治

1.1 病因病機

《景岳全書·郁證》云：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”。中醫學認為“郁證”，是由情志不暢、氣機郁滯所致，其與肝關系最密，依據臟腑間五行生克制化的關系，心脾腎亦受累。肝疏泄失常，氣機郁滯，肝木克脾，則出現脾不升清，運化失常；肝郁化火，火性上炎，上擾心神，故見心不守神；肝氣郁結，藏血失司，疏泄失職，基于肝腎同源，腎封藏失度，藏精不能，故見腎虧精少[1]。現代醫學認為“焦慮狀態”病因復雜，其具體發病機制尚不明確，研究表明多是存在著身心兩方面的病理過程，是生物-心理-社會因素等綜合作用的結果。通常由外傷、嚴重疾病、不良的健康狀況、壓力積累等誘發[2]。

1.2 證型

郁證之病，肝失調達，氣機不暢，肝絡失和，故見腹脹、脅痛，肝氣犯胃，胃失和降，故見脘悶噯氣，肝氣乘脾，脾虛不運，故見腹脹，此為肝氣郁結之證[3]；氣本屬陽，郁久化火，橫逆犯胃，胃腸內熱，故見口干而苦，大便秘結，火性炎上，上犯頭目，故見頭痛、目赤，此為氣郁化火之證；肝郁乘脾，脾失健運，水液停聚，生濕成痰，痰凝咽喉，故見咽部異物感，難咯難咽，此為氣郁痰凝之證，上述諸證，從一而終，貫穿肝郁。王偉斌等的基于古今醫案的郁證辨治規律研究[4]表明現代郁證以肝郁氣滯為主，現代郁證的分型論治緊扣病機，以疏肝、理氣、解郁為主要治療原則。綜上不論古代醫考亦或是現代科研，郁證證型皆是氣郁為主、氣郁為先。

1.3 治法

劉師在臨床辨證用藥時針對老年郁證患者的治療除了考量病因病機，還將體質特點和年齡特點納入考慮。鄧瑋瑜等[5]的焦慮、抑郁狀態與中醫體質的研究表明，氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質與焦慮狀態有關，其中濕熱質、陰虛質與焦慮狀態獨立相關。老年人的年齡特點決定其體質偏弱，代謝減慢的用藥表現，故用藥宜少而精。自擬疏肝解郁方中多為性溫之品，能行，能散，非大熱以助氣妄行，力稍緩但效甚專，理氣、行氣之效重在持久而緩和，達郁而不傷正。五味屬性多為甘味，甘味能補，能緩，從食入五味而言，甘味入脾，防止肝旺傳變克脾土，故補脾則肝自愈，從五味運動轉化而言，辛甘為陽，發散向外，解郁尤甚。方中諸藥多入肝、脾經，肝失疏泄，經氣郁滯，氣逆犯脾，脾失健運，脾虛氣弱，故藥用補脾之品，以達補脾治肝之效，將五行生克制化的規律體現盡致。

《證治匯補·郁證》中說：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積，猶當分多少治之。”故治療理應以疏肝解郁為準則。劉師自擬疏肝解郁方為逍遙散基礎上依據辨證論治施以加減化裁，加入合歡花、玫瑰花、砂仁等行氣之品，黃芪等補氣之品，自擬方中包含柴胡、合歡花、玫瑰花、砂仁、黃芪、炒白芍、當歸、炒白術、茯苓、炙甘草等味。

2 案例分析

2.1 初診(2019年11月18日)

患者程某，女，53歲，自訴因“間斷上腹部隱痛3年”于我院脾胃科門診就診，查電子胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴糜爛(I級)，hp呼氣試驗陰性，間斷予抑酸護胃、中藥辨證方口服等藥物治療，上腹部隱痛時有反復，患者遂來老年病科求醫，劉師問診后得知患者除間斷上腹部隱痛外，伴噯氣，喜嘆息，偶有胃脘部冷感，近3月時有出汗，呈陣發性出汗，偶有入睡困難，無惡心嘔吐、反酸燒心、咽部異物感、腹脹腹痛，無發熱、咳嗽咳痰等不適，食欲欠佳，二便可。舌脈：舌淡紅，苔薄白膩，脈弦。月經史：平素月經規律，經量正常，近半年月經不規律，末次月經2019年9月30日。中醫辨病為郁證，肝郁氣滯證，西醫診斷為焦慮狀態。擬以“疏肝解郁，行氣散結”為治法，方藥具體如下：柴胡10g，炒白術15g，茯苓15g，砂仁6g，合歡花10g，玫瑰花10g，黃芪30g，太子參15g，川芎6g，炒白芍10g，當歸15g，干姜6g，白及10g，炙甘草10g，7劑，以200mL水煎服，每日1劑，分2次溫服，并囑患者暢情志，規律定時入睡，睡前減少刺激性娛樂活動。

按語：患者上腹部隱痛日久，予以中藥聯合西藥對癥支持治療后，癥狀稍緩解，仍自覺偶有上腹部隱痛、胃脘部冷感，伴噯氣，喜嘆息，近期有陣發性出汗，偶有入睡困難，結合患者電子胃鏡結果、月經情況及年齡階段特點，中醫辨病為“郁證，肝郁氣滯證”，舌脈從證。西醫診斷考慮為“焦慮狀態”。劉師以疏肝解郁，行氣散結為法，遵從“行氣不耗氣”的治療準則，方中以柴胡為君藥，其性升散，起疏肝解郁之效；臣以合歡花、玫瑰花佐柴胡，三者相伍，疏肝行氣解郁，佐以川芎，倍增行氣之效；患者常因病勢纏綿，病程長久，加重焦慮情緒，再者濕性重著粘膩，難以速去，其勢趨下，炒白術、茯苓二味健脾滲濕，令濕走下焦；砂仁性溫，功于健脾和胃行氣，脾胃為氣血生化之源，源不斷，則周流不息，患者偶有胃脘部冷感，配伍干姜辛熱之品，溫中散寒；《難經·八難》中寫道“氣者，人之根本也。根絕則莖葉枯矣。”故添黃芪補氣固表，配伍太子參健脾益氣；《景岳全書·血證》說：“人有陰陽，即為血氣。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強。人生所賴，唯斯而已。”方中妙用炒白芍、當歸疏肝養血，聯合玫瑰花和血之效，補血不滯血，行血不傷正，白及收斂止血，研究表明白及主要成分白及多糖可以增強胃黏膜屏障作用，促進黏膜修復[6]，為治療慢性糜爛性胃炎要藥，以上諸味共為佐藥；炙甘草為使藥，調和諸藥兼健脾益氣。

2.2 二診(2019年11月25日)

患者訴上腹部隱痛稍緩解，仍有胃脘部冷感，伴噯氣，喜嘆息，偶有出汗，食欲不振，睡眠欠佳，偶有入睡困難，二便可。舌脈：舌淡紅，苔薄白膩，脈弦。

辨證分析：患者自覺胃脘部冷感，此為寒凝胃腑，宜加性溫之白芷，解表散寒，佐干姜之溫中散寒，表里共奏；因于“胃不和則臥不安”，更加神曲健脾消食和胃，茯神、首烏藤寧心安神。又因患者上腹部隱痛稍緩解，故減輕補氣行氣之力，去太子參、川芎二味。

治法方藥：中藥守前方基礎上增加神曲15g，白芷10g，海螵蛸20g，茯神20g，首烏藤20g，砂仁改為10g，茯苓改為30g，去掉太子參、川芎，7劑，以200mL水煎服，每日1劑，分2次溫服，并囑患者暢情志，規律定時入睡。

2.3 三診(2019年12月02日)

患者訴上腹部隱痛、噯氣較前緩解，出汗較前減少，食欲不振，睡眠欠佳，二便可。舌脈：舌淡紅，苔薄白膩，脈弦。

辨證分析：患者自覺食欲不振，此為脾胃之氣運化失常，理應增強健脾和胃，故配伍雞內金，因胃脘部冷感好轉，故去干姜，防止過于辛熱以灼傷胃陰，損傷胃氣。

治法方藥：中藥守前方基礎上增加雞內金15g，去干姜，減當歸劑量為10g，14劑，以200mL水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2.4 四診(2019年12月16日)

患者訴上腹部隱痛、噯氣明顯緩解，納食、睡眠欠佳，二便可。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈弦。

辨證分析：因“血能載氣”，氣暢則郁自舒，故配伍延胡索活血行氣，偏重活血，載氣周游，疏解肝郁。

治法方藥：中藥守前方加延胡索10g，7劑，以200mL水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2.5 五診(2019年12月23日)

患者訴上腹部隱痛、噯氣緩解，納食、睡眠較前改善，二便可。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈弦。

辨證分析：患者諸癥好轉，氣機暢達，肝郁之候得解，增川芎、減延胡索以偏重行氣之功，增羌活以祛風勝濕，助茯苓、炒白術濕從表解。

治法方藥：中藥守前方增川芎10g，羌活10g，去延胡索、白及、茯神、首烏藤，14劑，以200mL水煎服，每日1劑，分2次溫服。藥畢后復診，未訴明顯不適，病癥愈。

3 結語

郁證多是由肝氣郁滯為先，進而出現肝郁化火證、氣郁痰凝證。因老年人偏濕熱、陰虛的體質特點及其代謝減慢的年齡特點，郁證在老年人中極為常見。劉師自擬疏肝解郁方為治療老年人郁證經驗方，其藥味精簡，藥量考究。全方既得逍遙散疏肝解郁之長，又添黃芪補氣，合歡花、玫瑰花疏肝行氣，使氣暢郁舒，肝氣調達。在臨床應用時，應重視辨證與辨病相結合，力求把握疾病本質，考慮個體差異，治療分清主次先后，章法有序，靈活多變方能起沉疴。