手術室護士專科化管理過程中問題及對策的質性研究

王秀梅，牛彥斌

(山西白求恩醫院中心手術部，山西 太原 030032)

0 引言

隨著醫學科學水平與外科手術亞專業的不斷發展，對手術室護士專業技術和管理能力提出更高要求。研究表明[1-3]，手術室實行專科化管理，可以有效提高手術室護士專業核心能力，已經成為手術室精細化護理管理的秘籍寶典。但目前研究大部分是關注手術室專科護士培訓后現場的效果評價[4-5]，專科化培訓后返回醫院如何運用專科護士，專科護士在臨床發揮的作用卻很少關注和報道。我院為省級三甲綜合醫院，手術中心經過八年的專科化管理后，筆者發現手術室護士在成為專科護士和進行專科組管理后，也出現了一些新的問題。為此本研究采用現象學方法，深入了解綜合性醫院手術室專科護士培訓后在臨床所發生的作用，為完善手術室護士專科化管理提供參考依據。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法，于2019年11月至2020年2月，選取山西太原市3所綜合三甲醫院的手術室專科護士、非專科護士和護士長為研究對象。納入標準：①經過手術室規范化培訓的護士且手術室工齡9年及以上；②自愿參加。樣本量以訪談對象的資料重復出現，且資料分析時不再有新的主題出現為標準[6]。共調查專科護士、手術室護士及護士長各8名，共24名；年齡18～44(36.04±4.32)歲；手術室工作9～23(13.60±4.37)年；碩士1名，本科18名，大專5名；副主任護師7名，主管護師14名，護師7名；專科護士：心胸外科組、神經外科組、血管乳腺組、骨科組、泌尿外科組、普外組、五官科、設備組各1名。為保護研究對象的隱私，署名以字母代替，A1～A8(護士長)、N1～N8(專科護士)、S1～S8(護士)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

以現象學研究方法為指導，采用深度訪談法，即研究者在自然情景中對研究對象進行開放的、沒有引導及暗示的訪談[7-8]。在訪談前先與受訪者溝通，告知研究對象采用字母編碼替代姓名，以保護隱私，消除顧慮。訪問提綱在課題組成員反復討論后形成，提綱內容如下：您認為目前手術室護士專科化管理存在有問題嗎？假如有，具體表現在那里？這些問題在管理上您是如何解決的?(手術室護士長)，這些問題在工作中您覺得如何解決?(手術室護士和專科護士)，您對進一步實施手術室護士專科化管理有什么建議？訪談地點為科室辦公室，在征的研究對象同意前提下采用錄音形式記錄訪談內容，每次訪談30～40min。

1.2.2 資料分析

訪談結束后，12h內將訪談內容轉化為書面文字并打印，在訪談資料分析過程中采用了Colaizzi關于現象學資料7步分析法[9]：(1)仔細閱讀所有的訪談記錄；(2)汲取有重要意義的陳述；(3)對反復出現且有意義的觀點進行編碼；(4)將編碼后的觀點匯集；(5)寫出詳細、無遺漏的描述；(6)辨別出相似的觀點，升華主題概念；(7)必要時返回研究對象處求證，確認對方答案。全部訪談結束后，綜合分析所有資料，以真實反映訪談對象對綜合性醫院手術室 護士專科化管理的感受。

2 結果

2.1 經過對訪談資料分析，最終將其存在問題歸納為以3個主題

2.1.1 專科護士得到外科醫生高度信任，工作中對專科護士的依賴較高

醫護間的團結協作是手術成功的重要環節，在實際工作中外科醫生對專科護士過度信任，從管理來說是管理的進步，但是也不一定完全是好事情。訪談中就發現了這個問題。A8：“目前我科共分14個專業組，除專科護士組、設備組，教學組和器械管理組外，其余專業組均參與手術的配合，而每個專業組平均為3-5人，如遇專業組手術多，再加上專科組人員有可能出現上下夜班和休假情況時，不可能完全做到由所在專科組的護士參與手術配合，勢必會有非專業組的人員進行手術配合，可能會存在手術配合不流暢的情況，外科醫生對此滿意度會降低。”。A3：“有的主任會說說，讓某護士配合我，她對我的手術熟悉，這樣會影響我的護士的積極性。”N3：“我是骨科專科護士，有一天我去做腔鏡下肺葉切除術，胸腔鏡我好長時間不用了，在連接設備時候我還得想了一下，某某主任就說你去找某某專科護士過來，讓他告你，我也是老護士了，會顯得非常尷尬。”S2：“我們這種沒有定專業的大部分都是年資低的護士，稍微有點不得醫生的意見，肯定會被醫生罵。”。

2.1.2 非本專業組的護士對專科設備不能完全做到統籌安排與管理

隨著醫學科學的發展，各種醫療器械不斷更新，手術方法也在不斷推陳出新，促使手術室護理人員向更高層次方向發展。A1：“實行專科組管理后，本組護士最熟悉本專業組設備，但是對于其他組的護士來說，可能對專科設備并不熟悉，這樣存在損壞的可能性大大增加，同時設備出現故障時，不能及時進行故障排除，會影響手術進度。”。N4：“我是泌尿外科專科護士，某天專科組的護士都休息，某一位護士在用完電子輸尿管鏡沒有將三通取下來就直接就放到污物器械桌上了，器械組老師也沒有檢查，直接就送到消毒供應中心了，多虧打包前供應中心護士發現了，否則出現鏡子損壞就麻煩了。”A5：“某某主任就給我說過，我們科室剛買回來的顯微鏡，一定要安排我們組護士來配合，否則這么貴重的設備損壞負不起這個責任”。S7：“某某主任手術我不愿意做，稍微有點不合適就會挨罵！”

2.1.3 手術專科護士和普通護士思想上都會存在主動性和積極性不高的問題

部分訪談對象表示固定專業的護士和普通護士如果時間過長會影響護士的主動性和積極性。A6：“比如主動脈夾層手術雖然在全省只有我院能做，但也不可能天天有，并且配合難度會非常高，那么非心外的專科護士就不可能在短時間內參加培訓，有的護士思想上就會有不滿情緒。”。S5：“有一次我去做腰椎內固定手術，某某醫生一進入手術間就說，今天那個誰不在，我就生氣的說他今天下夜班，明天她就來了。”N5：“我是普外科的專科護士，我就覺得我是普外人，在做其他科室手術時沒有歸屬感，其他專科護士可能也有同感。”。A3與N8在訪談中均提到：“由于本專業的手術配合非常熟悉，時間長了可能就缺乏了學習的動力。”S4：“專科手術專科做，骨科的專科護士去做神經外科的手術也不是很熟悉，其他專科也一樣。”

2.2 對策

2.2.1 在護士定專業組時對手術室護士進行充分的輪轉培訓

A2：“首先，在進行人員定專業組時，取得手術室專科護士證的護士任專科組長，包括專科護士在內全部進行輪轉培訓，尤其是新人培訓，科室要有一套完整的培訓體系，有詳盡的培訓制度和完善的培訓計劃，考核合格后方可進入下一專業組，所有專業組輪轉完畢并考核合格后，科室會考慮護士輪轉期間的表現(手術醫生和專科組長的評價)進行專業組的定組，同時采用雙向選擇的方式，充分考慮護士自身的意愿。”A3：“專科組長制定每個專業組培訓計劃，每月采用多種形式進行培訓，使全科人員都能對本專業組常見的手術、新開展的手術有充分的認知。”S5：每個專科組都要一本專科手冊，內容涵蓋了專科知識解剖，專科手術配合，專科器械圖譜，專科設備管理、手術醫生喜好等，非專科組人員在配合手術之前可以進行充分的預習。”。S8：“每個專科設備以及儀器均配有使用流程和簡單故障排除方法，便于科室人員的查閱。”。

2.2.2 專業組組長及成員之間定期輪轉，為高年資護士提供合理的崗位

部分訪談對象建議，專業組組長及成員之間定期輪轉，應為手術室高年資護士提供相應的崗位。N7：“我們手術室護理工作壓力大，建議45歲以上，工作25年的護士適當安排一些輔助崗位，比如在手術室術前訪視，可以充分發揮她的工作經驗。”N3：“專業組長在一個崗位待久了，就會存在懈怠心里，對其他組手術就不能很好的配合了。”A3：“高年資護士提供一些發展空間，比如手術室教學、培訓管理，協助護士長的一些管理工作。”

2.2.3 設置規范化培訓和建立備用專科組長和護士庫。

部分訪談對象認為，通過規范化培訓和建立機動護士庫來完善手術室護士專科化管理。A6：“3年規范化培訓的手術室新護士，在全科輪轉，其他的專科護士，只要還在上夜班的都要輪轉，輪轉的目的是防止科里專科護士休息時，調配護士能勝任其專科工作。”A2：“綜合醫院手術室專科化開展難度偏高于專科醫院，綜合醫院手術室專科化管理應在‘通全科’和‘精專科’之間做到有的放矢，‘通全科’是基礎，專科化就像小康，只有滿足溫飽問題(通全科)才可以考慮。”。A1“建立備用專科組長和護士庫，從現有各專科組中選出操作能力強，具有手術室全科護士的能力，組成一定人數的全科備用專科組長和護士庫，根據需要，在各個專科手術配合中查漏補缺，補充各專科中上、下夜班、休假的專科護士。”。S5：“建議，護士長非必要時手術不要隨意調配，盡量保持相對穩定。”。

3 討論

3.1 解決手術室專科護士的應用和專業組管理實施過程中存在的問題

近年來，手術室采用三級管理模式進行專科化管理，是手術室護理管理發展的方向，可以有效提高護士核心能力，提高醫護患的滿意度。但目前研究大部分關注的是手術室專科化管理的形式，而專科組管理的過程帶來的不足卻很少報道。如張秋芬等研究顯示[10]，專科化管理模式下建立各專業組進行手術配合可以有效提高護士手術配合效率以及護士滿意度。本研究顯示，專科護士得到外科醫生高度信任，工作中對專科護士的依賴較高；非本專業組護士對專科設備不能完全做到統籌安排與管理；手術專科護士和普通護士思想上都會存在主動性和積極性不高的問題。專科護士和專業組護士對本專業組手術配合和設備是最熟悉的人員，這樣可以提高護士的配合積極性和手術配合效率，但是對于非專科組的成員來說，不熟悉手術配合和設備，不能及時解決手術配合中的問題，不僅會影響手術的進度和醫生的滿意度，也會打擊護士的配合積極性。建議手術室護理管理者，應直面專科化管理實施過程中存在的問題，對專科護士和組長進行輪換，采取絕對與相對專科化相結合的方式，對高年資護士提供合理的崗位，重組優化護理人力資源搭配[11]。

3.2 加強護士與專業組成員和醫生之間的溝通協作

三甲綜合醫院的手術室存在手術量大，危重患者多，器械設備更新快，專業組護士在一段時間不配合非本專業的手術時會存在某些細節上配合不到位，手術醫生滿意度會降低。從訪談結果得知，非本專業組護士存在歸屬感和勝任力不足等問題。如何加強有效溝通是專業組管理中面臨的重要問題。研究顯示[12]，對于專科新開展技術、新手術方式以及復雜手術采用醫護合作的方式進行專科護士培訓是提高專科護士臨床實踐能力的有效方法。結合訪談結果，建議從以下三方面加強溝通，提高配合默契度，首先，非專科組人員在配合專科手術時要提前預習專科手術配合指引、向專業組成員請教、與手術醫生溝通等；其次，專科組長要定期與手術醫生溝通，及時更新手術配合指引和向全科傳達；最后，護理管理者充分考慮人員的合理搭配合理安排手術，有問題及時溝通解決，營造手術室和諧醫護關系。

3.3 建立手術室護士規范化培訓制度并加強落實，建立備用專科組長和護士庫。

本研究結果顯示，實行專科化管理后，專業組和非該專業組護士均存在積極性和主動行不足的問題，手術配合質量會受到影響。研究表明[13]，手術室專科護士培訓可以提高護士理論和業務能力。對于手術室專科組長是否需要輪轉的問題，各家醫院和護士意見不統一[14]。結合訪談結果，建議科室要有一套完整的培訓體系，加強手術室護士規范化培訓，不僅要有制度和計劃，還要加強落實。專科組長只要還在輪夜班都要參加專科輪轉，因綜合性醫院夜班有各種急診手術，每個專科手術都要熟練掌握。同時要建立備用專科組長和護士庫，達到專科組人員不足時，能夠及時補充[11]，在“通全科”和“精專科”之間做到有的放矢。

4 結論

綜合性醫院手術室護士專科化管理實施過程中的主要問題包括專科護士得到外科醫生高度信任，工作中對專科護士的依賴較高；非本專業組的護士對專科設備不能完全做到統籌安排與管理；手術專科護士和普通護士思想上都會存在主動性和積極性不高的問題，建議從進行人員定專業組時對手術室護士進行充分的輪轉培訓；專業組組長及成員之間定期輪轉，為高年資護士提供合理的崗位；設置規范化培訓和建立備用專科組長和護士庫等方面著手，促進綜合性醫院手術室護士專科化管理的順利實施。本研究訪談中沒有嚴格按照訪談提綱題目要求進行訪問，可能會存在沒有挖掘到內心深處的想法，希望在后期的研究中接觸更多的樣本，做到更為客觀的評價。