下尿路功能障礙在夜遺尿癥兒童中的經驗治療

王小菊

(新疆烏魯木齊市第一人民醫院兒童醫院心腎科，新疆 烏魯木齊 830001)

0 引言

兒童遺尿癥是指小兒夜間睡眠中所發生的無意識的排尿行為，年齡在5歲以后，每周連續尿床2次或以上，連續3個月以上，沒伴有精神異常就可以診斷。根據目前的研究結果夜遺尿癥可能的致病因素多種多樣：(1)中樞神經系統成熟延遲，腦干核團出現異常，腦干抑制功能出現障礙，臨床出現生長發育減慢、大動作與精細動作協調性低下，智力水平正常但智力結構不平衡，表現注意力及記憶能力下降。當排尿控制中樞發育不全時，在膀胱儲尿充盈時神經沖動不能使患兒覺醒，就會出現在睡眠狀態下尿床。(2)膀胱充盈時睡眠覺醒神經功能控制出現障礙，腦干藍斑區功能障礙造成深睡眠，這種障礙與中樞神經系統一些神經核團功能成熟緩慢有關。(3)抗利尿激素晝夜分泌節律出現失調，夜間血漿抗利尿激素水平降低出現尿液濃縮，夜間產生尿量過多出現遺尿。(4)膀胱功能出現紊亂，膀胱儲尿容量下降，尿道逼尿肌過度活動導致膀胱容量過小，同時逼尿肌不穩定會出現白天排尿次數增加，有尿急及濕褲現象。(5) 多基因遺傳傾向。家族人員中曾有過遺尿類似病史。(6)精神因素，強大的心理壓抑均可引起遺尿。(7)疾病：如癲癇、腦腫瘤、腰骶椎隱裂、尿道狹窄、膀胱炎等。(8)不良的生活習慣，長期便秘導致糞便堆積對膀胱產生擠壓引起尿床。(9)家長不科學的排尿訓練。

我科是全疆各大醫院唯一開展小兒尿動力學檢查的科室，對夜遺尿兒童能夠進行各項尿動力學測定和綜合分析，能夠對尿路功能障礙做出客觀的分析及評價，對下尿路功能和功能障礙性疾病明確診斷，能夠對年齡≥5歲有夜間不自主排尿癥狀的夜遺尿兒童進行膀胱與尿道壓力的測量，了解膀胱與尿道的肌肉、神經和括約肌功能在排尿過程中功能是否正常，能精確定位膀胱功能障礙的部位，給予夜遺尿癥患兒具體治療策略選擇的依據。

1.1 對象與方法

1.1.1 對象

我科在2017～2019年期間共收治夜遺癥兒童124例(男孩54例，女孩70例)，年齡在 5～13歲。

1.1.2 方法

遺尿癥兒童入院后要明確是功能性還是器質性遺尿癥，首先要詳細了解患兒有無規律的生活習慣，家族有無高發傾向，全面的病史采集可以了解病因，有助于夜遺尿的診斷和治療。通過完善病史詢問、仔細的體格檢查、輔助檢查及影像學檢查排除潛在的器質性疾病存在，如反復的尿路感染、隱形脊柱裂、大腦發育不全、糖尿病、尿崩癥等。通過對以上124例夜遺尿兒童全面的病史采集、相關的輔助檢查及尿動力學檢查分析，結果發現有40例患兒存在最大膀胱容量偏小現象，有43例患兒存在尿道功能異常，逼尿肌過度活動、逼尿肌與括約肌協調不一致。有31例患兒檢查未見明顯異常。8例患兒自由尿道流率篩查發現膀胱內存在殘余尿量。1例患兒存在尿道發育異常，有尿道會陰漏。有1例患兒存在急迫性尿失禁現象。最終根據不同檢查結果對以上124例夜遺尿患兒制定了正規的個體化治療方案。

1.2 治療

治療是全面綜合的，首先(一)要建立規律良好的生活及飲食習慣，睡前避免過度劇烈活動，規律性從事體力活動。(二)家長正確夜間喚醒患兒排尿方式，根據患兒以往出現尿床的時間規律將其喚醒促使排尿，從而鍛煉患兒的神經反射，縮短尿床的持續時間。(三)加強膀胱功能訓練，可以增加膀胱的儲存容量及排尿控制。(四)遺尿報警器，患兒在夜晚睡眠中出現尿床時感應器出現報警達到喚醒患兒排尿。(五)口服藥物：適用于夜間多尿的遺尿兒童，補充抗利尿激素，改善睡眠障礙，當夜間膀胱完全充盈時能夠覺醒。當遺尿報警器治療不佳及家長對遺尿報警器依從性不佳時可以給予藥物口服。常用藥物醋酸去氨加壓素，一般在睡覺前2h服用，效果不佳可以增加劑量，停藥后容易復發，不良反應主要表現在頭痛、食欲減退、惡心及嘔吐等。對白天伴有尿頻、尿急下尿路癥狀的兒童可給予抗膽堿能藥物，常用的藥物是索利那新、托特羅定等，有口干、便秘、排尿困難等不良反應。(六)膀胱功能紊亂，逼尿肌及括約肌功能不協調的兒童給予生物反饋治療。(七)詳細記錄排尿日記可以判斷是否合并有下尿路癥狀而給予制定進一步檢查，對家長及患兒在治療上的依從性提供預后的信息。根據對31例尿動力學檢查提示夜間尿量增多，膀胱容量正常，順應性基本正常的夜遺尿癥兒童在治療上給予醋酸去氨加壓素口服，連續用藥至少3個月評估療效，根據療效調整是否繼續服藥。對40例尿動力學檢查提示夜間尿量多，膀胱容量偏小的夜遺尿癥兒童給予生物反饋治療，有計劃的憋尿訓練，增加膀胱容量，也可給予口服醋酸去氨加壓素片、使用遺尿報警器達到喚醒患兒排尿的目的。對43例尿道功能異常，逼尿肌過度活動的夜遺尿癥兒童給予單藥物去氨加壓素片口服或聯合遺尿報警器、抗膽堿能藥物。

1.3 結論

通過對124例收治的夜遺尿兒童進行的各項檢查及綜合治療分析，明確了下尿路功能障礙的病因，給予制定個體化治療，絕大多數兒童正規治療后夜間遺尿次數明顯減少，70%的患兒(87例)療效達到完全應答，30%的患兒(37例)療效達到部分應答或者無應答。(完全應答，尿床次數減少≥ 90%。部分應答，尿次數減少50%～90%。無應答，尿床次數減少<50%)。如果癥狀無明顯改善給予重新評估，包括記錄排尿日記等，有部分患兒停藥后又出現病情反復。對有先天性身體缺陷、智力發育遲緩的患兒遺尿癥狀可持續存在，治療效果是不佳的。因此絕大多數兒童經過正規的個體化治療是有效的，達到了治療目標，也使我們夜遺尿癥兒童盡早擺脫了尿床的困擾，“干床”到天明。