韓明向教授用扶正散積法治療肺癌的臨床經驗

丁小娟，王鳴瑞，李麗圓

(1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤二科，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫藥大學中西結合學院公共衛生與全科醫學教研室，安徽 合肥 230012)

0 引言

韓明向教授，主任醫師，全國首屆名中醫，第二、四、五、六批全國老中醫藥經驗傳承指導老師，在中醫藥治療肺癌方面有著豐富的臨床經驗，我有幸成為第六批弟子，對韓教授以扶正散積法治療肺癌的臨床經驗總結，與大家分享。

韓師認為肺癌屬于中醫學“肺積”范疇，呈現全身性疾病的多種局部證候，屬全身虛局部實的一種疾病。治療應從整體出發，調節人體的機能，辨證施治基礎上的扶正散積是中醫治療肺癌的主要手段。

1 肺癌病的病因病機

1.1 正氣虧虛為本

金代張潔古《活法機要》認為：“壯人無積，虛人則有之，脾胃祛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”。《醫宗必讀·積聚》更明確指出“積之成也，正氣不足，而后邪氣距之”。《素問·遺篇·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干”。人之正氣可以保護機體免受外邪侵襲，由于多種致病因子作用于人體，導致正氣虧虛，臟腑功能失調，痰濕、瘀血、熱毒在體內形成淤積是肺癌的發病基礎。

《素問·玉機真臟論》記載：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內痛引肩項”等癥狀，類似肺癌中晚期正氣虛損的表現。

韓明向教授認為肺癌的主要病因病機是正虛邪積、因虛致實，全身表現為虛證，局部呈現實證的一種疾病。韓教授認為腫瘤患者普遍存在著免疫功能低下或受抑制，而無論手術、放療、化療等手段，導致殺敵一千自損八百，在治療腫瘤的同時，也對自身免疫功能造成進一步損害。故肺癌患者常表現為正氣虧虛，概率上以氣陰兩虛為主[1]，肺脾腎三臟受累為多見。臨床以扶正固本之法可以提高患者免疫功能，改善其生活質量，延長患者生存期。

1.2 痰濕、瘀血、熱毒淤積為標

韓教授認為，肺積主要是由于痰濕積聚、氣血淤滯、熱毒積聚等邪毒積聚于肺所致。《雜病源流犀燭》認為："邪積胸中，阻塞氣逆，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結成形而有塊"。認識到痰結于肺而致胸中有形結塊的形成。

無論是正氣內虛、臟腑失調，還是外邪侵肺、寒熱太過，均經過肺氣賁郁，積聚成痰的病理過程。無痰，則無以生肺積，故痰結于肺是肺癌的病理基礎。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺脾氣虛，陰陽失和，受于風寒或風熱之邪，初未能成積聚，正虛祛邪不力，日久留滯成痰，痰氣膠結，乃成肺積。痰瘀化熱，灼傷血脈，則咳唾痰血，形成肺積。

2 肺癌病的中醫藥治療

張潔古《活法機要》曰：“治積者，當先養正則積自除”，韓師認為肺癌及肺癌術后患者中醫治療尤其要重視扶正固本，在辨證施治基礎上，確立臟腑氣血陰陽虧虛，其中特別要注意補益氣陰，固護脾胃。

2.1 扶正固本

韓師認為肺癌病人，從證型出現的頻率來看，氣陰兩虛型最為多見，因此扶正首先要補氣養陰血。

2.1.1 以補氣養陰的補肺湯為基礎方加減

補肺湯出自《云岐子保命集》[2]，藥物組成為：人參、黃芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮。該方補益肺腎，益氣養陰，清火化痰。方中人參長于補氣生津，黃芪長于固表扶陽，兩者同為補氣藥，合用補氣固衛，強心助肺。韓師重用黃芪補氣，最多可用到50g，且對黃芪的重視程度甚于參，原因有兩點，首先黃芪補氣功效確實強大，其次從價格上來看較為便宜，但韓師同時強調高血壓、陰虛或氣陰兩虛者宜少用，氣虛、陽虛或氣虛下陷者宜重用，可改善氣虛癥狀，提高抗病能力；參多數用黨參，黨參對脾肺二氣都有很好的補益作用，脾氣主升，肺氣主降，脾肺氣順，則脾不生痰，肺不儲痰，肺部瘀結不成，體質偏寒者用紅參，陰虛者西洋參、太子參。方中熟地滋補肺腎，五味子斂肺滋腎；紫菀治咳化痰，桑白皮瀉肺化痰。全方補益肺腎，清火化痰，主治肺癌肺腎兩虛，咳喘氣短，自汗盜汗，反復感冒者。

咳血者加仙鶴草、藕節、白芨，胸痛加延胡索、徐長卿、郁金，痰多加半夏、茯苓、陳皮，痰熱加桑白皮、黃芩、竹茹，寒痰加干姜、細辛、五味子，發熱加金銀花、黃芩、連翹，咳嗽喉癢和止嗽散加減。

2.1.2 陰虛火旺者用百合固金湯加減

陰虛火旺吐痰黃稠量多，情緒不佳，用百合固金湯加減，可加合歡皮、靈芝等，百合固金丸出自《慎齋遺書》，滋養肺腎，止咳化痰。方中百合滋陰清熱，潤肺止咳，生、熟地共用，滋陰壯水，生地且能涼血止血，三者并用，潤肺滋腎，麥冬潤肺止咳，玄參滋陰清熱散積，當歸治咳逆上氣，合白芍養血和血，桔梗利咽化痰散結，并可載藥上行，甘草清熱瀉火，調和諸藥，全方滋養肺腎，止咳化痰，主治肺癌咳嗽氣喘，痰中帶血等肺腎陰虧，虛火上炎證。若痰多色黃加膽南星、黃芩、瓜蔞皮，清肺化痰；咳喘甚者，加杏仁、五味子、款冬花，止咳平喘；咳血多者，去桔梗之升提，加白芨、白茅根、仙鶴草以止血。若陰陽兩虛者，加巴戟天、淫羊藿、補骨脂；紅細胞減少者加用龍眼、阿膠、大棗、枸杞子；白細胞減少加用地榆、黃精、菟絲子、雞血藤、山藥、仙靈脾；血小板減少者加女貞子、旱蓮草、生地、茜草、升麻；骨轉移加補骨脂、威靈仙。

2.1.3 顧護胃氣

韓師認為治病求本，重在脾腎，尤其要重視固護胃氣，正所謂“胃氣一敗，百藥難施”。

脾為后天之本，氣血生化之源，扶正療法首當補益脾胃，韓師認為肺癌患者正氣多虛，兼因手術、化療后脾胃更虛，故補益脾胃是肺癌扶正療法的重要手段，不僅能夠改善虛弱癥狀，提高生活質量，而且改善疾病預后，誠如《醫宗必讀》曰：“有胃氣則生，無胃氣則死”。

在治療肺積病人時，攻邪藥傷胃，補益藥礙胃，必須要固護好胃氣。韓師最常用的組合為異功散合保和丸加減，重用炒麥芽、山楂、神曲；嘔吐胃熱者，加竹茹、蘆根、生姜，胃寒者加半夏、砂仁、白寇仁，寒熱夾雜者，加半夏、黃連、黃芩；腹脹加木香、砂仁、萊菔子；便溏加山藥、薏仁、蒼術、厚樸、陳皮等。

2.2 化痰濕，散淤積

肺部腫瘤多由氣虛發端，進而水停、痰凝、血瘀，久而成毒熱淤積，故肺癌治標重在防止水、痰、血的聚集而化成熱毒淤積。

2.2.1 對痰濕的處理

2.2.1.1 二陳湯合平胃散加薏苡仁為基礎方

“百病多有痰作祟”，怪病多發端于痰，肺癌也是如此。“脾氣主升，肺氣主降”，“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”。故韓師認為治療肺癌，根據病機首先要解決脾氣虛，水濕不化的問題。

二陳湯出自《太平惠民合劑局方》，藥物組成為半夏、橘紅、白茯苓、炙甘草，功效燥濕化痰，理氣和中，主證為咳嗽痰多，色白易咯，惡心嘔吐，胸膈痞悶，肢體困重，或頭暈心悸。平胃散出自《簡要濟眾方》，藥物組成為蒼術，厚樸，陳皮，炙甘草，生姜，大棗，功效為燥濕運脾，行氣和胃，主證為脘腹脹滿，不思飲食，口淡無味，惡心嘔吐，噯氣吞酸，肢體困重，怠惰嗜睡。薏苡仁出自《神農本草經》，該藥甘、淡，微寒，歸脾、肺、腎經，薏苡仁上能清肺熱，下利胃腸濕熱，具有排膿消癰之功。

2.2.1.2 治療痰飲方藥的運用

韓師在治療肺癌病人，常有針對性地選擇一些治療痰飲的方藥，以加強療效合作用。

心下堅滿或疼痛，胃脘部有振水聲，屬痰飲停于胃，用小半夏加茯苓湯，和中蠲飲，該方出自《金匱要略》，方由半夏、生姜、茯苓組成。懸飲犯胸肺，往來寒熱，咳嗽氣急，痰少，胸脅疼痛，呼吸或轉側疼痛加重，用柴枳半夏湯和解少陽，宣利機樞。柴枳半夏湯出自《醫學入門》，由柴胡，黃芩，半夏，瓜蔞仁，枳殼，桔梗，杏仁，青皮，甘草組成。支飲、懸飲，見咳喘胸滿不得臥，痰清稀白沫量多，四肢沉重，疼痛浮腫，用小青龍湯解表溫肺化飲。該方出自《傷寒論》，由麻黃、桂枝、芍藥、甘草、干姜、細辛、半夏、五味子組成。

2.2.2 對熱毒的處理

2.2.2.1 五味消毒飲的運用

五味消毒飲源于《醫宗金鑒》，由金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵五味藥組成，其中金銀花、野菊花清熱解毒散積，入肺胃肝經，善于清熱散積，蒲公英、紫花地丁清熱解毒，蒲公英與紫花地丁配伍，善血分熱結。本方清熱解毒，消散熱結，用于肺癌熱毒熾盛者。如見咳血，加茜草根、白茅根涼血止血，或加白芨、三七、仙鶴草止血；低熱盜汗，加地骨皮、白薇、銀柴胡、五味子育陰清熱斂汗；發熱便秘者，合升降散清熱通便。

2.2.2.2 升降散的運用

升降散是韓師治療中晚期肺癌出現毒熱證時較為喜歡使用的一個方子，針對肺癌病人水電解質紊亂和肝腎功能受損，對改善病人生存質量起到良好效果。升降散出自《傷寒溫疫條辨》，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，原文述其功效為升清降濁，散風清熱，治溫熱表里三焦大熱，其證見口中黏膩，或有尿臭，食欲減退，惡心嘔吐，皮膚瘙癢。

2.2.3 對淤積的處理

2.2.3.1 以消瘰丸為基礎方

消瘰丸出自《醫學心悟》，由玄參、牡蠣、浙貝組成。具有清潤化痰，軟堅散結之功，原治痰火凝結瘰疬痰核，韓師以此方為基礎加減軟堅散結逐瘀治肺積。

韓師認為肺部腫瘤多由氣虛發端，進而痰凝、血瘀，久而成毒瘤，臨床喜用消瘰丸為基礎方軟堅散結，如自汗、盜汗明顯，可加煅牡蠣收斂止汗，氣陰兩虛者加人參、薏仁、天冬、石斛。韓師在此方基礎上配合運用具有抗腫瘤作用的清熱解毒類、軟解散結類、活血化瘀類藥物，共奏散淤積作用。

2.2.3.2 散淤積藥物加減運用

韓師在具體治療中，常視具體情況，加減運用散淤積藥物。如清熱解毒藥白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、野菊花、重樓、龍葵等；如軟堅化痰藥山慈菇、夏枯草、蒲公英、海藻、紫草、昆布、瓜蔞皮、生南星、瓦楞子、海蛤殼等；如活血化瘀藥全蝎、蜈蚣、元胡索、乳香、沒藥、莪術、三棱、桃仁、紅花、三七等。

韓師認為驅邪藥若有毒，用藥2-3個月后應輪換用1-2味，防止積蓄中毒或耐藥，定期查肝功能，若有異常，半邊蓮、半枝蓮、山慈菇常用量不超過10g。

韓師還認為活血化瘀藥可擴血管而改善機體的血液循環，增加腫瘤部位的血流量，改善局部缺氧狀況，促進肺部的抗癌藥物增多，可起到增效作用。

2.3 根據肺癌類型，有針對性選藥

韓師對中藥藥理學有獨到研究，長期治療肺癌及其術后病人積累了豐富的用藥經驗。一般來說肺鱗癌選用山豆根、海藻、蛇六谷、紫草根、蚤休等；肺腺癌選用蛇毒、山慈菇、夏枯草、藤梨根、龍葵等；肺未分化癌選用白花蛇舌草、馬兜鈴、半枝蓮、黃藥子、野菊花等。容易腦轉移，提前配合應用鉤藤、桔梗、葛根為諸藥舟楫，預防癌毒上行；若向縱隔淋巴結轉移，應用浙貝、夏枯草、山慈菇、郁金軟解散結消腫；若向肝轉移，應加用白芍、青蒿、鱉甲、仙鶴草、秦艽等。

2.4 攻邪藥和補益藥劑量上的相關性

韓師認為肺癌之起病源于正虛，而已經發病，各種病因及病理物則更傷正氣，其虛益甚，肺癌之發展過程實質上是邪正交爭的過程，扶正的原則當貫穿于肺癌施治的全過程。

韓師在攻補藥物用量上有一個明顯的特點，即增加攻邪藥物劑量的同時，補益藥物劑量應同幅增加；當攻邪藥物劑量減少時，如果正虛不甚，可相應減小補益藥物的劑量；另當表證明顯時，補益和攻邪藥要同幅度減少，重點先解決表證。

3 病案舉隅

吳某，女，47歲。2019年1月1日初診。

主訴：肺癌術后，動則胸悶氣喘，咳嗽、咳白痰1周，無發熱。

病史：肺癌術后，胸滿而痛，喘息咳唾，氣短，舌紫暗少津，苔白膩，脈沉弦而緊。

中醫診斷：咳嗽。證屬氣陰兩虛，痰瘀互結。

西醫診斷：肺癌術后。

治法：益氣養陰，化痰散結

處方：黃芪30g，薏苡仁30g，莪術20g，牡蠣20g，浙貝母10g，靈芝10g，陳皮10g，炙甘草6g，天冬10g，蒲公英20g，白花蛇舌草20g，片姜黃20g，川芎10g，瓜蔞皮10g，薤白頭10g，法半夏9g，延胡索10g，川楝子10g。

以二陳湯加薏苡仁健脾燥濕，理氣和中；瓜蔞薤白半夏湯通陽散結，行氣祛痰；片姜黃、延胡索、川楝子行氣活血止痛；黃芪補氣，天冬養陰；其他清熱解毒、軟解散結等藥物既改善當前證候，又有很好的預防腫瘤復發和轉移的作用。

二診(2019年2月)：胸痛癥狀改善，便溏，去延胡索、川楝子，加黃連片3g。

三診(2019年3月1日)：便溏消失，胸滿痛和喘息咳唾好轉，去黃連，瓜蔞皮、薤白，加熟地黃20g，醋五味子10g，蜜桑白皮10g，蜜紫菀10g，荊芥10g，黃芩10g，蜜百部10g。組成補肺湯，加強益氣養陰補血，潤肺清肺化痰。

四診(2019年4月10日)：納差、乏力，去黃芩，加防風10g，赤芍10g，牡丹皮10g，瓜蔞皮10g，炒麥芽30g，雞內金10g。顧護胃氣，祛痰平喘。

五診(2019年4月17日)陰虛證減輕，上方去天冬。

六診(2019年5月)納食增多，偶有鼻塞、噴嚏，上方去雞內金、炒麥芽、荊芥、防風、赤芍、丹皮、加天冬10g，炒蒼耳子10g，木香10g，姜厚樸10g，通鼻竅，加強養陰潤燥，行氣運脾、燥濕消痰。

七診(2019年7月17日)易感冒，上方加防風10g，鹽小茴香g。疏風解表，理氣和胃止痛。

八診(2019年9月20日)受涼后感冒，鼻塞，流涕，噴嚏，舌紅苔白脈細滑。

方藥：黃芪10g，薏苡仁15g，莪術10g，煅牡蠣20g，浙貝母10g，靈芝6g，陳皮10g，炙甘草3g，天冬10g，蒲公英10g，白花蛇舌草15g，姜黃6g，川芎6g，法半夏9g，黨參10g，熟地黃10g，醋五味子6g，炒蒼耳子9g，防風10g，白術10g，辛夷6g，白芷6g，地骨皮10g，銀柴胡6g，桑葉10g，浮小麥15g。

因表證明顯，防風湯和地骨皮、銀柴胡、浮小麥、桑葉，益氣固表，清熱止汗；蒼耳子、白芷、辛夷通鼻竅、止疼痛；補益藥、清熱解毒藥、軟堅散結藥等劑量大幅度削減，集中力量解決表證問題。

九診(2019年10月7日)無發熱，無鼻塞流涕，偶有干咳，無咽痛不適，納食一般，二便調，夜眠安，舌淡紅苔薄白，脈細數。上方去炒蒼耳子9g，防風10g，白術10g，辛夷6g，白芷6g，地骨皮10g，銀柴胡6g，桑葉10g，浮小麥15g。余藥共奏扶正固本，祛瘀散結之功。

4 結語

肺癌是一種多因素疾病，通常由因虛致實，即先因正氣虛弱而導致痰濁、瘀血、熱毒積聚，痰濁、瘀血、熱毒進而耗傷正氣，互為因果，反復循環，加重病情發展，臨癥時應標本兼顧、攻補兼施。張介賓認為：“治積之要，在知攻補之宜”，即治療肺積要辨明標本虛實，輕重緩急，采用攻補兼施治法。根據肺癌發病階段及正虛邪實之孰輕孰重，確立扶正與驅邪之多少。如肺癌早期，正氣未弱，治以攻邪散積為主，中期治以攻補兼施，晚期疾病經久不愈，耗傷正氣，應予扶正為主。

中醫藥治療肺癌病時應以臨床辨證為基礎，結合辨病用藥，有利于提高臨床療效，如肺鱗癌選用山豆根、海藻、蛇六谷、紫草根、蚤休等，肺腺癌選用蛇毒、山慈菇、夏枯草、藤梨根、龍葵等，肺未分化癌選用白花蛇舌草、馬兜鈴、半枝蓮、黃藥子、野菊花等。容易腦轉移，提前配合應用鉤藤、桔梗、葛根為諸藥舟楫，預防癌毒上行；若向縱隔淋巴結轉移，應用浙貝、夏枯草、山慈菇、郁金軟解散結消腫；若向肝轉移，應加用白芍、青蒿、鱉甲、仙鶴草、秦艽等。

韓師認為中醫治療肺癌首用于不適用或不愿意接受手術、化療、放療的患者，繼用于化療、放療副反應嚴重而不能堅持者或對化療藥物耐藥者，也用于針對放療、化療副反應而減毒增效，從而達到改善臨床癥狀、提高生存質量、穩定瘤體、延長帶瘤生存期的目的。肺癌是全身性疾病的一個局部表現，屬全身虛局部實的一種疾病。即使腫瘤術后病人，雖然實體病灶已被消除，但體質的偏頗，心理、社會的誘因依然存在，仍需從虛、痰、瘀、毒等諸方面治療，防微杜漸和整體調養，降低復發、轉移的可能，用于腫瘤的維持治療。