將醫學人文學科納入全科醫學教育的思考

徐美琪，郝帥，吳戈，馮鞏，李嶸，彌曼(通信作者*)

(1.西安醫學院全科醫學院，陜西 西安 710000；2.西安醫學院全科醫學研究所，陜西 西安 710021)

0 引言

在進入21世紀以來，醫學人文領域在理論與實踐同步發展，取得了相當好的成績，將醫學與人文進行“整合”已經成為了新世紀醫學學科和人文學科共同努力的新方向[1]。醫學人文教育的主要關注點是教學專業化，其出現的一個重要方面就是通過反思來確定職業目標，這對于現代醫學環境中的專業社會責任制至關重要。全科醫生是基層健康管理的主要提供者和分級診療服務的主要執行者，在基礎醫療衛生服務體系當中扮演著不可或缺的角色。全科醫生在人文關懷的實踐內容中主要包括提供以人為中心、以人文關懷為特色的健康照顧[2]。除了教授專業知識外，將醫學人文學科納入全科醫學教育的最新進展主要集中在通過培養反思性專業知識來應對醫生的情感投入不足的問題[3,4]。基于此，本文通過對創意藝術，敘事醫學和臨終關懷的理解展開內容。通過社會和人文，讓人文回歸健康[5]。實現人文學科與全科醫學的整合，可以使得我國全科醫生素質大大提升，同時也能夠大大提高我國的基層醫療衛生質量，這也就是將醫學人文學科納入全科醫學教育的最終目的。

1 關于專業教學中缺陷的思考

1.1 人文學科教育現狀

全科醫學是有“溫度”的學科，著重強調的就是人文關懷。對于全科醫學服務者來說，人文關懷的重要性等同于扎實的醫學知識以及過硬的臨床技能[6]。專業教學理應促使全科專業醫學生成為有道德和人文抱負的學習者，然而，就目前我國全科醫學教育體系來看，存在著重視醫學知識與臨床技能，而忽略了人文學科的教育的問題，這就使得全科醫學生在情感上和智力上沒有真正認清自己的責任和義務，脫離了他們的道德責任，使全科醫學失去了它的“溫度”。而事實上，對患者利益的專業承諾本應基于更深層的態度，而不是單純的行為，讓全科專業醫學生能夠融合豐富的終身學習觀和廣泛醫學社會實踐的經驗才是醫學人文教育的預期結果，而近幾年我們國家出臺的政策中對醫學院校學生社會責任感的強調就表達出了類似的期望。

1.2 批判性人文思考

關于呼吁批判性人文的思考也具有全球意義。在美國，羅曼內爾報告中(Romanell Report)描述了當前的道德教育實踐情形，并在教育目標和教學方法以及提出議程等領域提供了指導，用于今后的研究[7]。在一項將人類醫學專業的學生與技術專業的學生進行比較的德國研究中發現，人類醫學專業學生與技術專業的學生相比，他們缺乏發展實踐和學術獨立性的機會和領域[8]。一項使用參與式研究設計的研究發現，在阿拉伯文化背景下，分三步走的方法(適應過程，發展中的小插曲和培養教學專業精神)對教師發展亦是有效的[9]。

2 醫學教育中的創意藝術和人文科學

為了減輕壓力(或增加積極情緒)，創造性工作已用于培訓衛生專業人員，以促進專業人員進行反思并增加與同伴之間的互動。為全科專業醫學生提供使用創意媒體的條件，并作為評估全科專業醫學生對臨終關懷患者反應媒介的選擇，使學生能夠選擇一種最適合他們個人的反思媒介，并使他們盡可能地從中受益。他們的經驗綜合臨床藝術課程也顯示出類似的教學目標，這些創造性藝術促進醫學探索的一部分發現，促進自我反省和個人成長。但是，這種創造力不能夠僅通過用于評估技術能力的標準來判斷，而是要采用更加精準的方法。因此，建議對藝術知識的培訓提出創新性的定性評估，以評估學習者的職業發展，成長和創造力。

3 敘事醫學在醫學教育中的反思性實踐

3.1 敘事醫學的概念

敘事醫學最初的誕生就是為了保證臨床工作者在任何條件下都能夠全面地認識患者，尊重理解他們的悲痛。敘事醫學的核心理念是共情，共情就是能夠站在患者的角度，設身處地地去感受患者的心情，嘗試去理解患者的思想和行為，甚至于是他們的痛苦[10]。現敘事醫學已成為鼓勵同理心作為醫學實踐核心的重要教學工具，也就是醫生，患者和家庭之間的關系[11]。如果每一位醫療工作者都能夠具有敘事技巧，那么醫療衛生服務才能夠帶來真正的公平公正。研究表明，適應患者并適當控制情緒是全科醫生必不可少的臨床技能，通過敘事來撰寫和吸收經歷的過程會提升他們處理情緒的能力。將虛擬環境視為教學平臺，此類以人為主導的干預措施在醫學科學領域取得了非凡的成就，同時也將焦點關注于科學家和直接參與醫療保健提供服務的專業人員之間缺乏共識的問題。

3.2 傾聽技巧

當前，我國的傳統的生物醫學模式正在向生物一心理一社會醫學模式轉變，這種轉變就體現了傾聽的重要性[12]。從世界衛生組織(WH0)做過的1項調查中能夠發現，在臨床中，病人訴說癥狀平均19s之后就會被醫生打斷。因此，我們需要對處于全科醫學專業的醫學生就開始進行傾聽技巧的訓練，讓他們盡早學會從他人的角度去思考問題，并能夠做出出自本心的同感反應，作為一名醫學生，養成習慣于甚至善于傾聽病人訴說的習慣是將來作為一名好醫生的基礎[13]。科學家和醫護人員之間的經驗差距是幫助醫學生發展寫作技能和相互交流，鼓勵他們分享經驗和思考的關鍵所在。所以，評估醫學人文教育成果的進展也將在國際范圍內產生影響。在中國臺灣，一項隨機設計的研究中表明，以問題為基礎的學習(PBL)醫學人文學科課程中，非醫學類教學輔導員和具有醫學背景的輔導員一樣，均取得了較好的成績。在英國，基于情景的評估被用于使人文科學，社會科學與行為科學的評估與 PBL 課程保持一致。此外，在加拿大，民族志學使醫學教育工作者能夠使學習者參與自我反思的敘述中，著重于個人見解和社會批判。通過回顧這些全球相關的文獻可以支持“a構架的認識論的假設和揭露醫學人文學科教學的話語地位可能會有益于促進經驗研究和評論研究的發展[14]。這些課程非常重要，因為專業反思能力在當前迅速發展的時代中特別的有前景。

4 臨終關懷對于全科醫學工作者人文素養提升的重要性

4.1 臨終關懷的概念

臨終關懷其實并不是一種治愈療法，而是一種專注于患者將要逝世前的一段時間內，盡量減輕其疾病的癥狀以及延緩疾病發展的醫療護理模式。臨終關懷要求醫務人員能夠以熟練的業務能力和良好的服務態度來有效控制住病人的癥狀。臨終關懷在實踐中呈現出高度的立體化和社會化，集中體現著社會人文關懷精神，自1967年誕生于英國的圣克里斯多費醫院，很快就遍及全球多個國家和地區，造福了無數的患者和家庭，所以，臨終關懷是值得全社會去關注的問題。

4.2 我國臨終關懷事業的進展

進入21世紀以來伴隨人民生活水平的日漸提高，臨終關懷也越來越受到全社會的關注[15]。1998年，香港著名實業家李嘉誠先生成功地探索出以家居服務為重點的寧養服務模式，后臨終關懷事業得以發展。隨著醫學科技的發展，目前威脅人類生命的主要是惡性腫瘤和心腦血管等疾病[16]。而這些慢性病最大的特征就是在疾病晚期對于病人的身體以及心理的折磨程度都是非常大的。身為基層醫療工作的“守門人”，全科醫生有需要且有必要進行臨終關懷的理論學習與實踐。對于那些身患重癥甚至絕癥的人群來說，生命的長度已經變得不那么重要，而生命的厚度卻是至關重要。自2009年中共中央國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》 以來，社區全科醫生對于崗位職能的理解有了更深層次的理解，同時這也促進了他們對于臨終關懷的認識及研究[17]。

4.3 增強全科醫生臨終關懷技能的措施

4.3.1 教育及社會層面

建議增加全科醫學專業學生關于臨終關懷知識的普及以及培訓，將臨終關懷課程列入課程，總結臨終關懷臨床案例，使學生們產生學習的積極主動性。另外提高醫務人員人文醫學執業技能，可以有效增強患者及家屬的就醫獲得感，進而提高患者滿意度[18]。

4.3.2 學校層面

建議增加全科醫學專業學生課外參加臨終關懷實踐的機會，并且帶同學們走進基層，走進社區，走進家庭，在不打擾患者及其家人的基礎上，去了解患者們的真實需求。并且實踐結束之后，讓同學們及時交流并討論自己的心得。

4.3.3 社會層面

建議相關衛生管理部門結合城鎮或者社區的具體醫療設備情況，開展定點臨終關懷療養院，并且向群眾定時開展臨終關懷知識普及，分期開放療養院供群眾參觀，并且配備管理人員與講解人員，保障患者和群眾的生命安全與尊嚴安全。

5 結論

綜上所述，關于醫學人文科學的教育干預對改善專業知識的學習至關重要，這已成為全國乃至全球共識。本文提出通過全科醫學政策的改革，將醫學人文學科引入全科醫學教育的觀點，可以將其作為與患者以及家屬增強溝通能力的基本附加值。全科醫學教育為醫學生人文教育提供實踐的契機，而醫學人文教育本身對轉化科學很有作用。兩者的有效結合有利于促進全科醫學專業的醫學生達到人文修養的更高境界，最終目的也是為了使未來的全科醫學工作者能夠進一步利用醫學人文干預措施改善對患者和社區的護理，使得基層醫療更能得到群眾的認可，促進我國的醫療體制改革進程，提高基層醫療衛生服務質量，推動基層醫療衛生事業的發展來完善分級診療模式。