中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中藥房實習(xí)模式的探索

辛蓓瑋，羅蘭

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200137)

0 引言

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是指中醫(yī)類醫(yī)學(xué)專業(yè)本科、?？飘厴I(yè)生或在校研究生等在完成醫(yī)學(xué)院校校內(nèi)理論課程教育后，以住院醫(yī)師的身份在國家認定的中醫(yī)類培訓(xùn)基地接受規(guī)范化培訓(xùn)，旨在提高規(guī)培生的臨床及科研能力，是培養(yǎng)合格甚至優(yōu)秀的臨床中醫(yī)師的必經(jīng)之路，是加強衛(wèi)生系統(tǒng)專業(yè)人才隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療工作質(zhì)量和服務(wù)水平的治本之策，是與臨床科室無縫對接的制度，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措[1]。我院是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)為一體的三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，也是全國中醫(yī)師住院培訓(xùn)基地，藥學(xué)部承擔(dān)著住院中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的部分帶教工作。現(xiàn)如今，對于中醫(yī)臨床專業(yè)，《中藥鑒定學(xué)》、《藥用植物學(xué)》、《中藥炮制學(xué)》等課程并沒有作為學(xué)生的必修課，故當(dāng)今的中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生掌握中藥方面的知識并不全面。為提高住院中醫(yī)師的中藥知識水平，提升中藥房帶教工作的教學(xué)質(zhì)量，沖破學(xué)生“重醫(yī)輕藥”觀念。作者總結(jié)帶教經(jīng)驗，對規(guī)培生在中藥房實習(xí)的模式做初步總結(jié)以及探索。

1 教學(xué)目標及任務(wù)

根據(jù)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)大綱要求及實際情況，明確中藥房規(guī)培生的學(xué)習(xí)內(nèi)容為：(1)熟悉中藥房日常工作流程，包括飲片的日常管理及養(yǎng)護等。(2)掌握中醫(yī)處方書寫的基本格式及規(guī)范，熟悉處方審核及點評工作。(3)在中藥調(diào)配過程中結(jié)合學(xué)校所學(xué)知識，掌握各類中藥藥材的基本功效，對于中藥飲片能夠做基本的鑒別。

2 主要教學(xué)內(nèi)容

2.1 熟悉中藥房日常工作和管理方式

目前規(guī)培生在中藥房輪轉(zhuǎn)時間僅為1個月。因此，要在短時間內(nèi)適應(yīng)工作環(huán)境，難免產(chǎn)生緊張情緒，同時門診中藥房工作量大，節(jié)奏快，貿(mào)然加入工作容易出現(xiàn)差錯。為了避免以上情況發(fā)生，學(xué)生輪轉(zhuǎn)到門診中藥房后，先由資深的主管中藥師進行入科培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括了解各級藥師的崗位職責(zé)、處方管理辦法、中藥飲片養(yǎng)護保管、調(diào)劑流程及注意事項、毒性中藥飲片的管理、協(xié)定方的運用、合理用藥咨詢等。

2.2 掌握中藥處方書寫規(guī)范，熟悉處方審核及點評工作

書寫處方是醫(yī)師的基本技能，除了會寫，醫(yī)師也要學(xué)會辨別不合理處方。根據(jù)處方管理辦法，在臨床藥師的帶領(lǐng)下，學(xué)生將學(xué)習(xí)處方審核及點評。如：(1)處方四查十對；(2)中藥配伍禁忌(十八反、十九畏)；(3)中醫(yī)辨證的合理性；(4)毒性藥品使用規(guī)范等。

我院運用信息化手段，依靠處方前置審核軟件及處方點評軟件，實現(xiàn)了對處方的事前及事后審核管理，學(xué)生在臨床藥師的指導(dǎo)下運用點評軟件和人工復(fù)核結(jié)合的方式進行處方點評，提高處方點評的質(zhì)與量。參與每月的常規(guī)處方點評工作，對門急診及病區(qū)的中藥飲片、中成藥及中藥注射劑進行點評，學(xué)會發(fā)現(xiàn)錯誤、改正錯誤、總結(jié)經(jīng)驗，為今后的獨立臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。

2.3 中藥處方的調(diào)配及飲片辨識鑒定

中藥的調(diào)配是中藥房最主要的工作，必須嚴格按照收方、審核→調(diào)配→復(fù)核、發(fā)藥的流程。在收方、審核中，學(xué)生首先要做到核對患者姓名、性別、年齡、處方日期、醫(yī)師蓋章/簽名等，項目不全則不予調(diào)配。如存在“十八反”“十九畏”、妊娠禁忌，不予調(diào)配，經(jīng)處方醫(yī)師確認，屬病情需要，請?zhí)幏结t(yī)師再次蓋章簽名并注明日期后方可調(diào)配。當(dāng)處方劑量超量時，特別是有毒中藥飲片如雄黃、附子等超過用量，應(yīng)與處方醫(yī)師聯(lián)系修改或再次蓋章簽名并注明日期后方可調(diào)配。在復(fù)核、發(fā)藥中要檢查復(fù)核藥品與處方所開藥味和劑數(shù)是否符合，有無多配、漏配、錯配等現(xiàn)象；飲片有無變質(zhì)、發(fā)霉、蟲蛀、鼠咬、泛油、以生代制等；小包裝飲片應(yīng)核對中藥飲片品名和規(guī)格；發(fā)藥時認真核對患者取藥號牌、姓名、藥劑數(shù)，無誤后蓋章；詳細交代煎服法和注意事項，對特殊煎煮方法如先煎、后下、另煎、包煎等需向患者特別說明和提示。

作為一名中醫(yī)師，掌握各類中藥的鑒別是必不可少的。在常用中藥中，有許多中藥飲片外觀非常相似，必須熟練掌握各類中藥飲片的外形特征、氣味等，例如帶教中可將幾類相似中藥飲片放置在一起例如地黃、黃精、制大黃，先讓學(xué)生自己判斷并找出其中的異同，再由帶教老師做正確的歸納總結(jié)。此外，學(xué)生還必須掌握同種中藥飲片不同炮制品的區(qū)分方法，例如生地黃和熟地黃雖同屬地黃，但熟地黃經(jīng)過蒸煮炮制后表面水分散失會形成皺褶，從而區(qū)分兩種不同炮制品的差別。

2.4 日常考核及出科考核

(1)日常考核：將根據(jù)學(xué)生平時帶教實習(xí)簽到情況、工作完成情況等，由帶教老師予以評分。

(2)出科考核：出科前將進行筆試考核，結(jié)合日常工作評分及筆試成績，得出最終考核分數(shù)。

3 總結(jié)與思考

規(guī)培生在中藥房實習(xí)短短一個月，如何在這一個月內(nèi)，充分利用時間完成以上學(xué)習(xí)，對帶教老師及學(xué)生都是一項不小的挑戰(zhàn)。帶教老師是學(xué)生思想的引導(dǎo)者，其自身素質(zhì)往往對學(xué)生產(chǎn)生深刻的影響，因此帶教老師不僅要醫(yī)藥學(xué)知識過硬，同時還應(yīng)具有良好的職業(yè)道德素質(zhì)[2]。所謂教學(xué)相長，通過對學(xué)生的帶教，老師們在工作中也能夠發(fā)現(xiàn)自身的不足，繼續(xù)提升自我。而學(xué)生則通過實習(xí)，將理論知識和實際工作結(jié)合起來，對書本上的內(nèi)容會有更深刻的認識。

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格中醫(yī)師的重要階段，是我國培養(yǎng)高素質(zhì)中醫(yī)臨床醫(yī)師的主要渠道和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，中醫(yī)住院規(guī)范化培訓(xùn)起步較晚，不如西醫(yī)規(guī)培發(fā)展的成熟，各個環(huán)節(jié)還需要科室之間的相互合作，共同發(fā)展。同時應(yīng)該注意到：雖然參加規(guī)培的大多數(shù)是醫(yī)師，但絕大多數(shù)是剛走出校門或在校學(xué)子，其社會獨立性相對較差，無法獨立完成一些比較復(fù)雜的操作等等問題，這就需要各個部門尤其是臨床帶教老師和直接主管領(lǐng)導(dǎo)針對相關(guān)問題，及時查漏補缺，鍛煉規(guī)培醫(yī)師的獨立性，提高動手能力[3]。臨床住院中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的中藥房實習(xí)模式目前并沒有統(tǒng)一有效的教學(xué)模式，本文對此進行了一些初步的總結(jié)和探索，但中藥房實習(xí)在住院醫(yī)師培養(yǎng)中必不可少。古往今來，中醫(yī)數(shù)千年的歷史中，各位中醫(yī)大家無不精通中藥的辨別、炮制，過去的中醫(yī)都是獨自一人完成診斷、開方、炮制、煮藥等過程。但是現(xiàn)在很多中醫(yī)師連自己所開出處方中的中藥長什么樣都不知道，這極大的不利于中醫(yī)用藥的準確與合理，通過中藥房實習(xí)可以進一步豐富住院醫(yī)師的用藥知識面，結(jié)合其在臨床診療中的問題，有利于幫助住院醫(yī)師在以后的職業(yè)生涯中用藥合理精準，從而提高了患者服藥后的療效。

不僅如此，醫(yī)和藥本是不可分割的整體，二者均為患者在診療過程中的重要方面，在中藥房實習(xí)中，住院醫(yī)師可以熟悉整個中藥房的運行流程，了解中藥師的日常工作，加深了對中藥房工作的理解。這更加有利于醫(yī)院各部門之間的協(xié)調(diào)合作，加強了醫(yī)生和藥師直接的緊密關(guān)系，使醫(yī)院的日常運行更加高效有序，減少工作中因缺乏交流造成的醫(yī)療糾紛。

我國目前的中醫(yī)培養(yǎng)、管理領(lǐng)域還存在著諸多空白和不合理之處，希望這一教學(xué)模式的探索能為我國中醫(yī)藥事業(yè)添磚加瓦。