急性心肌梗死合并心源性休克的診斷以及治療的研究進展

黃斌

(廣西崇左市人民醫院心血管內科一病區，廣西 崇左)

0 引言

導致急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者早期死亡的主要原因之一是心源性休克(cardiogenic shock，CS)[1]。急性心肌梗死患者心臟射血功能減弱明顯，心排血量銳減，血壓降低，心肌缺血更加嚴重，導致心肌收縮力減小，心排血量降低，形成惡性循環[2]。周圍循環和組織低灌注。早期再灌注是一種有效的治療方法，盡管AMI病人中心源性休克的發生率自1970年代中期以來相對穩定，但是短期內的死亡率從20世紀70年代的70%-80%下降至20世紀90年代的50%—60%。本文就急性心肌梗死并發心源性休克的發病機制及治療進展進行了研究探討。

1 心源性休克的定義

心源性休克是以顯著并且持續（超過30min）的低血壓（動脈收縮壓低于80 mm Hg）合并心臟指數的顯著降低（通常≤2.2 L／(min·m2)），以及左室充盈壓升高[肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure,PCWP）]≥18 mm Hg]，伴有組織低灌注狀態，如皮膚濕冷，蒼白和發紺，尿量顯著減少，意識障礙，代謝性酸中毒。心肌梗死導致的心源性休克更可能為高齡、有糖尿病史、既往心梗或者充血性心力衰竭的病人。

2 心源性休克的發病機制

2.1 左心衰竭

心源性休克是左心衰最嚴重的臨床表現。在超過80%的AMI發生心源性休克的病人中，它與左室心肌廣泛損傷密切相關[3]。CS患者有一半發生在6h內，約七成患者發生在24h內，早期CS患者病死率更高。心功能嚴重受損常導致CS，在許多CS患者中，左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)降低較少。在SHOCK試驗中，CS患者的LVEF平均約為30%,分布范圍為18%-44%,部分患者心力衰竭，但無CS。另外，一些患者在CS急性期和2周后LVEF相似,表明除左心室心功能下降以外還有其他原因可以導致CS。

2.2 右心衰竭

右心室梗死可以有一系列的臨床表現，從輕微的右心室功能不全到CS,右心衰竭可引起CS,約占AMI所致CS的5%。右心衰導致排血量下降，右心室舒張末壓＞20 mm Hg,右心室壓增高，左心室功能將受到影響。可見，對由心衰竭引起的CS給予常規補液的方法有一定弊端。

2.3 機械并發癥

AMI最嚴重的并發癥為急性梗死組織的撕裂或者破裂。臨床特征因為破裂部位（乳頭肌、室間隔、心室游離壁）不同而多種多樣。

2.4 周圍血管阻力變化、神經激素調節和炎癥反應

兒茶酚胺、血管加壓素、血管緊張素含量增高是心排血量下降引起的部分變化，外周血管收縮,會增加冠脈和周圍重要臟器的灌注量，心臟后負荷增大。另外，CS持續時間越長，越有可能產生炎癥反應。

3 心源性休克的治療

3.1 綜合治療，穩定血流動力學

美國心臟學會推薦肺動脈導管為I類適應證。經靜脈將漂浮導管插入至肺小動脈，測定各部位的壓力以及血液含氧量，計算心臟指數和PCWP,反映左心功能，綜合治療包括糾正低氧血癥，必要時進行機械通氣，及時處理心律失常避免血流動力受到影響。

3.2 藥物治療

有些藥物具負性肌力作用，硝酸甘油類藥物會導致血管擴張，這兩類藥物盡量避免使用[4]。（1）兒茶酚胺治療：AMI合并CS患者臨床治療以穩定其血流動力學指標、提升心血輸出量為主要目標，多數患者適用于此方案，這種治療方法可以緩解患者心源性休克癥狀，是臨床中AMI合并CS早期治療藥物。研究表明，兒茶酚胺治療AMI合并CS可以取得較理想的結果，死亡率降低，心律失常的比例降低。一般而言，患者血壓控制在65.0-70.0mmHg，如果患者血壓偏高，可適當放寬控制目標至70.0-80.0mmHg。有學者認為，應用兒茶酚胺類藥物治療AMI合并CS會增加臨床死亡風險。產生這一擔憂的原因在于兒茶酚胺類藥物會增加心肌耗氧，影響患者微循環，因此，可以通過采用小劑量持續治療的方式降低臨床風險，使治療過程更安全[5]。（2）左西孟旦治療：左西孟旦主要提升患者心肌收縮力水平來治療心力衰竭，見效時間較短，在治療AMI合并CS患者期間，藥物通過對患者鈣離子結合信息傳遞功能予以改變，與肌鈣蛋白結合，使患者心肌纖維蛋白保持穩定，增強心肌收縮力，調節心功能。用左西孟旦治療AMI合并CS生物利用度和半衰期水平均較高，藥物對患者血流動力學指標有較長的改善時間。但是臨床研究較少，臨床應用于AMI合并CS方面的證據不足，一些研究顯示，AMI合并CS患者實施左西孟旦治療可使患者血壓下降，實際應用仍有待研究[6]。（3）磷酸二酯酶抑制劑治療：米力農是一種非兒茶酚胺類、非糖苷類的有變力和血管擴張作用的磷酸二酯酶抑止劑。它對以下經選擇病人有用：利尿劑治療后心衰持續，無低血壓以及可能從增強收縮力和降低后負荷中獲益。

3.3 再灌注治療

AMI再灌注治療包括溶栓治療、經皮冠狀動脈介入(pereutaneous transluminal coronary intervention，PCI)治療和冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)。據報道，AMI患者行PCI治療的比例不斷上升，溶栓治療率下降，CABG治療則保持在4%左右；AMI患者院內CS發病率下降，而入院時CS發病率保持不變，提示早期血運重建可降低CS發病率，入院時CS病死率從73.8%降至46.6%；院內CS病死率從60.9%降至48.9%，提示AMI并發CS后早期血運重建對降低病死率有一定效果。ALKK試驗證實癥狀發生6h內行PCI治療，患者病死率最低，在該研究中有約3/4的患者入院至球囊擴張時間＜90min。

3.3.1 溶栓治療

溶栓治療越早，獲益越大，癥狀開始2h內給藥能取得最佳效果[7]。現在已經明確，溶栓使抬高型心肌梗死病人的血栓性閉塞血管再通，恢復冠脈血流量可以減少心肌梗死的范圍，改善心肌功能，提高近期和遠期存活率。GISSI試驗的10年隨訪期中主要的降低病死率的效益是在出院前，因為溶栓治療組和對照組的存活率差異僅在癥狀開始后第1h內治療的病人，而在出院時存活的病人中兩組的存活率無差異。

3.3.2 經皮冠狀動脈介入治療

溶栓的治療有一定作用，因此使用廣泛。PCI治療AMI并CS的作用優于藥物治療[8]。多項數據分析表明影響長期預后的因素包括年齡、左心室功能等。溶栓治療的時間與患者的生存率有很大關系，但是初期PCI治療的時間尚未形成統一意見，并沒有單獨分析AMI并CS患者。

Brodle等研究表明，CS患者再灌注時間越長，住院病死率越高，早期再灌注的重要性再次得到證明。

3.3.3 冠狀動脈旁路移植術

盡管手術中心心臟停搏和低溫等技術已經取得很大進展，但是及時提供手術再灌注在邏輯上看是不大可能。因此，符合再灌注條件的抬高型心肌梗死病人的常規治療是接受溶栓藥物或PCI。然而，有下述指征之一的心肌梗死患者可以考慮做CABG：藥物溶栓或者PCI后還是有持續或反復的胸痛，導管檢查時發現冠狀動脈解剖有高危病變（如：左主干狹窄），或者有并發癥如室間隔穿孔，乳頭肌功能不全導致二尖瓣重度反流。持續重度心肌缺血和血流動力學不穩定的病人能從急診血運重建中獲益。

3.4 機械循環輔助治療

3.4.1 主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)

IABP的工作方式是使主動脈內球囊在心臟舒張期快速充盈和收縮期快速排空，以此改善冠狀動脈血流灌注和冠脈微循環，減輕心肌缺血，降低心臟后負荷。IABP用于以下三類病人的治療：（1）血流動力學不穩定，以及為完成冠脈造影進行必要的循環支持以評估病變，進行下一步的外科手術干預。（2）藥物治療無效的心源性休克。（3）其他治療無效的難治性缺血[9,10]。

3.4.2 體外膜肺氧合器(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)

ECMO原理是在血泵的驅動下，從靜脈引出血液，通過人工膜肺氧合并清除二氧化碳，將氣體交換后的氧合血液經動脈回輸體內（靜脈-動脈模式），提供氧合和循環支持，以替代心肺功能，救治心源性休克患者。ECMO治療呼吸循環衰竭效果明顯，負面作用是患者的病死率較高，并發癥較常發生，循環輔助不夠充分，患者不易搬動[11]。

3.4.3 心室輔助裝置

心室輔助裝置采用機械的方法部分或全部替代心臟做功以維持循環。左心室輔助裝置的臨時機械性支持可為頓抑心肌和冬眠心肌的恢復爭取時間。經皮左室輔助裝置可經左側股靜脈通過房間隔穿刺送入左心房。然后通過一個非搏動泵將（氧合）血液從左心房送回至股動脈。這個系統可以提供多達5L/min的血流。另一種經皮裝置是一個跨主動脈瓣放置的機動化裝置，能持續將血流從左心室泵至主動脈[12]。

4 心臟移植

Castells等在機械循環輔助下行心臟移植術，11例AMI后出現不可逆CS患者使用心室輔助裝置(AbiomedBVS2500)，結果發現，長期存活7例，死于腦血管事件2例、死于多器官功能衰竭1例、死于膿毒血癥1例。因此，對于終末期患者，機械循環輔助對心臟移植具有一定的作用。

5 干細胞移植

心衰的重要因素之一是心肌梗死患者心肌細胞不可逆死亡。雖然現在不再認為心肌細胞是終末分化細胞，但是由于細胞丟失量大，僅僅靠自身細胞本身難以代償心肌梗死造成的細胞丟失和間質破壞，而且細胞增殖只是發生于灌注良好的梗死邊緣區。而傳統的治療方法并不能使缺失的心肌細胞再生。干細胞移植可能成為治療心肌梗死新的方法[13]。

6 預后

CS急性期患者病死率高達約50%，年齡、LVEF等都可能對病死率產生影響，早期血運重建對年齡大的患者也非常有益[14，15]。AMI后早期血運重建可減少CS的發生，發生CS后早期血運重建可使病死率降低。心室輔助裝置改善血流動力學的作用比IABP更理想，但其提高長期生存率的效果是否優于IABP還需要研究。