團隊資源管理模式在小兒局部腫物切除術圍手術期疼痛中的應用

曾煥娣，趙海華

（廣州市婦女兒童醫療中心，廣東 廣州）

0 引言

疼痛是伴隨現有的或潛在的組織損傷而產生的生理和心理因素復雜結合的主觀感受[1]。隨著人們對疼痛的深入了解以及更高的舒適體驗需求，現已成為人類的第五大生命體征。傳統疼痛管理僅從醫護方面對疼痛進行干預，且大多專注于術后的疼痛控制，而忽略了病人術前的疼痛。筆者認為優質的疼痛護理應結合其生理及治療特點，多學科合作共同參與患者圍手術期疼痛管理。團隊資源管理(team resource managementTRM)的概念起源于美國1970年開始的航天總署機組員資源管理 (crew resource management，CRM)課程訓練，臺灣醫策會2008年引口此概念，定名為團隊資源管理(TRM)，期望將TRM的理念及技巧運用于臨床，有效提升團隊合作及工作效率，進而提升醫療質量和患者安全[2]。 本院將該管理方法運用于2018年1月1日至2019年6月1日擬行局部腫物切除術的196名患兒的圍手術期疼痛管理，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月1日至2019年6月1日行局部腫物切除術的1-7歲的患兒196人，其中男99例，女97例，平均年齡3.7歲。均采取FLACC評分表[3]，入院時存在疼痛的患兒共35人，其中評分1分有28人，評分2分有7人，疼痛平均分為0.21。

1.2 方法

1.2.1 團隊合作管理的構建及職能

（1）病房醫生：術前評估局部腫物的位置、深淺及大小，評估疼痛的程度及是否需要采取藥物或者其他的干預措施以及鎮痛藥物的應用；術中盡量采取較小的手術切口，ZechmeisterJR等[4]研究表明，微創手術能有效減輕患者術后疼痛；不斷學習鎮痛技術的進展,實施新術式及應用新藥物時與小組成員特別是藥師和麻醉師探討可能對術后疼痛及鎮痛技術的影響[5];監督并管理圍術期疼痛治療策略。

（2）麻醉醫生：負責對護士、外科醫師進行急性疼痛管理培訓;分析在疼痛治療過程中出現的問題,根據現有的證據提出符合現階段情況最合適的改進措施;收集和整理外科醫師對于鎮痛的要求,考慮外科醫師手術操作情況;根據具體情況制定適合自己醫院的最佳鎮痛策略;定期對相關證據進行更新,收集并分析相關資料,尋找更好的疼痛治療措施[5]。麻醉醫生術前需要到病房去評估患者的基本情況，評估其疼痛情況，選擇最佳的麻醉方式及用藥，盡量減輕患兒術中不適，避免影響手術；也要判斷術后是否需要采取鎮痛干預，如果需要應用鎮痛泵，其應記錄術后應用PCA的隨訪情況,及時處理常見鎮痛不良事件如便秘、頭暈、惡心、嘔吐嗜睡、尿潴留等[6]。

（3）護理人員:護理人員在急性疼痛治療過程中發揮著重要作用，運用PDCA循環法[7]積極管理患兒疼痛：評估患者疼痛程度、制定疼痛護理計劃、實施鎮痛措施、觀察鎮痛效果并及時評價護理措施;記錄疼痛治療過程中患者的意識狀態及生命體征; 定期學習有關疼痛治療的知識，熟悉相關藥物、治療措施以及不良反應;觀察疼痛治療過程中的并發癥并及時告知醫師進行相應處理[5]。積極發現相關問題，及時進行整理，制定自己的臨床路徑。護士在接到入院通知時要對患兒進行全面評估，根據患者當時的情況利用FLACC評分表對患者進行疼痛初始評分，及時進行相應的處理[3]。病房責任護士需要根據以往學習掌握的有關疼痛治療和護理的相關知識對患者進行評估、宣教、干預、觀察、記錄疼痛治療過程中生命體征變化情況和評價效果，要隨時觀察疼痛治療過程中的并發癥并及時告知醫師進行相應處理。手術室護士在收到手術通知的當天晚上即術前一晚，先查閱手術麻醉系統了解患者第二日所做的手術方式并通過病例病程大致了解患者的三史，到病房去具體了解患兒當前的情況，以便對第二日手術做好全面的準備。

（4）藥劑師：主要負責對醫生及護士進行各種止痛藥物知識的相關培訓，并起著臨床用藥咨詢作用。在醫生開具醫囑后進行審核，如果發現藥物劑量或用法不當，則及時電話通知醫護人員，暫不發藥，從而指導監督藥物的使用。

（5）家屬：加強對患兒家屬的宣教，增強其識別特殊情況，及時告知醫生護士，以便及時采取措施干預。在患兒家屬的協助之下，可增加患兒的舒適度。

1.2.2 實施方法

對選取的196名患兒依據FLACC評分表進行疼痛評分，根據患兒的疼痛評分情況實施針對性的護理干預措施，及時再評估。同時構建一個由病房醫生、麻醉醫師、護士、藥師及患者家屬組成的團隊。在針對緩解患兒疼痛護理的整個過程中強化團隊關系，對團隊中的醫護人員進行專科知識強化，對家屬則強化其觀察能力。

2 結果

應用TRM模式對196名行局部腫物切除術的患兒圍手術期疼痛進行管理，通過準確的評估，及時將患兒信息反饋給病房醫生及麻醉醫生，根據醫生的醫囑采取干預措施緩解患兒的疼痛，術后初始疼痛平均為1.36分；術后6h疼痛平均值為1.05分，其中使用PCA的有20人，使用過口服藥物止痛的有9人；疼痛總持續時間平均為1.86天；出院時仍存在疼痛有18人，評分為1分，患兒總體舒適度提高，家屬對該模式的管理效果基本滿意。但是據本研究收集的數據分析顯示對于局部腫物切除術的患兒是否應用PCA進行鎮痛，對患兒的影響并不顯著。

3 討論

我國傳統醫學教育強調個人卓越能力與責任感，對團隊之間溝通與協作相對重視不夠。美國醫療機構認證聯合委員會(JACHO) 的《重口患者安全事件根本原因報告》顯示：機構醫療失誤事件的原因超過一半以上是因為團隊溝通合作不良[8]。在醫療護理過程中，醫務人員應該明確治療目標，組建多學科團隊，通過良好的有效溝通，共同為患者制定更為完善的個體化的治療護理方案。

綜上所述，運用TRM模式對患兒的圍手術期疼痛管理，能夠取得良好的效果，縮短患者住院時間，提高其舒適性及家屬滿意度。