腹腔鏡闌尾切除術實踐中培養年輕醫師腹腔鏡技能體系建立

張敏，黃源，李奉喜，陳賽

（廣西國際壯醫醫院胃結直腸肛門外科，廣西 南寧）

0 引言

隨著微創技術及理念在當代外科的影響，腹腔鏡技術在腹部外科領域得到了快速的發展，現已基本可以覆蓋各種傳統術式[1,2]。腹腔鏡闌尾切除術步驟清晰，解剖較容易，手術相對容易，能夠讓年輕醫生從實踐中訊速掌握扶鏡、分離、電凝、電切、打結、剪線、套扎等腹腔鏡技能操作[3,4]。

1 培養教學模式

第一階段：主要理論培養階段。學習內容與目標：①腹腔鏡的設備及基本器械；②闌尾的解剖及位置分類；③腹腔鏡闌尾切除術的適應證及禁忌證；④腹腔鏡模擬器練習基本的打結、縫合、剪線等。

第二階段：組裝腔鏡系統、扶鏡、布操作孔、建立氣腹。學習內容與目標：①掌握腹腔鏡闌尾切除術患者體位的變化；②扶持腹腔鏡的基本方法；③扶持腹腔鏡視角的變化及技巧；④氣腹建立；⑤操作孔建立技巧。

第三階段：簡單-較難腹腔鏡闌尾切除術階段。學習內容與目標：①尋找闌尾；②掌握打結結扎、闌尾系膜并掌握線剪剪線技巧；③掌握器械提拉闌尾；④掌握電凝鉤分離系膜；⑤掌握絲線打結結扎闌尾根部并掌握組織剪離斷闌尾技巧；⑥掌握闌尾標本放入標本袋并從戳卡孔取出技巧。

第四階段：復雜腹腔鏡闌尾切除術階段。學習內容與目標：①掌握復雜腹腔鏡闌尾切除術指征及禁忌證；②掌握闌尾根部穿孔縫合修補處理；③掌握腹腔鏡下沖洗、吸引；④掌握腹腔鏡放置引流管。

2 手術實踐訓練

開始前準備培訓醫生組裝腔鏡器械如分離鉗、無損傷鉗、線剪、組織剪、吸引器等，剪好7號絲線備腹腔內打結及結扎；連接腹腔鏡系統。在手術過程中，實施手術的醫生要與扶鏡手一同站于患者的左側位置，同時實施手術的醫生要位于患者肚臍以下，身體朝向病人的右上側；扶鏡手在實施手術的醫生的右側位置，并與患者臍部及和監護儀成一條直線；洗手護士在實施手術的醫生的左側位置。這種站立方式可以避免實施手術的醫生和扶鏡手之間的相互干擾。

2.1 建立氣腹

對于腹腔鏡手術而言，氣腹可以幫助在術中維持較好的手術視野，穿刺時，由助手用兩把巾鉗在臍的兩側對應鉗夾，充分提起腹壁，在臍上緣或下緣做一1cm弧形切口，進針時針尖指向臍中，逐層進入、有突破感進入腹腔，氣腹針連接注好水的5ml注射器，可見水順利流進腹腔，連接氣腹管，氣腹壓力的正常設置為12mmHg[5]。為擴大肥胖患者的手術操作的空間，可將其設置為14mmHg。一般觀察孔選擇在臍下，觀察孔一般選擇10mm戳卡，如有下腹部手術史可選擇臍上觀察孔打完后，先置入30°腹腔鏡探查腹腔，以了解穿刺是否損傷了腹腔臟器，大體明確腹腔內病變位置后，即可進行主、輔手術孔的手術。

2.2 主輔操作孔設置

主輔操作孔的位置：常規的主、輔助手術操作孔置于反麥氏點與麥氏點位置，為追求視覺上的美觀，通常主、輔助手術操作孔打在腹橫紋上；曾經進行過剖宮產手術的患者，可在腹腔鏡監視下，將穿刺孔置于腹部橫紋原切口的瘢痕處。為避免刺傷患者的膀胱，盡量選擇臍內側襞外側為穿刺孔，其中肥胖患者可將位置向內側稍作偏移，甚至位于臍與恥骨聯合中點，以充分保證器械長度可在闌尾區范圍內的有效操作，可作全腹探查，也可將主、輔助手術操作孔打在恥骨結節上方，需要注意的是，手術過程中可能還需要對患者的婦科疾病進行處理，因此穿刺孔位置不能過低，方便醫生進行手術操作。另外在具體的打孔過程中，應盡量在直視下沿闌尾方向進行，以免損傷膀胱，術前應囑患者排空膀胱[6]。

2.3 扶鏡訓練

扶鏡的要點：穩定、清晰、顯露及配合四大技巧訓練[7]。

2.4 尋找闌尾

調整好體位后開始尋找闌尾，如大網膜向右下腹包繞，則將大網膜推至左上腹；如果小腸在右下腹或盆腔影響操作，則將小腸上送至上腹部；如果存在網膜包繞闌尾或闌尾與腸管或腹壁炎性粘連的情況，可用吸引器鈍性分離。一般情況下，72h內的炎性粘連均可用此法剝離開來，闌尾炎癥有時可見周圍小腸或系膜與腹壁粘連，遮擋闌尾，必須先將腸管或系膜分離開來，可采用“鈍”“銳”交替的辦法，“鈍”指用吸引器邊刮邊吸，“銳”指用電凝鉤、超聲刀等進行解剖。分離時要緊貼腹壁，盡可能遠離腸管組織。闌尾有時位于盲腸后方需要將盲腸游離后向上掀起[8]。

2.5 處理闌尾系膜

大部分的闌尾系膜近闌尾根部有無血管區，我們經常用分離鉗戳穿此處沒有血管的區域，對于系膜使用7號線對其結扎1-2道之后，再使用電鉤斷開闌尾系膜。如果闌尾的盲端朝向右側，而闌尾根部位于視野近端，可能很難先處理系膜，此時可以進行逆行切除。先用分離鉗于闌尾根部無血管區進行分離處理后并穿過，使用7號線于闌尾根部結扎1道系膜后，于其遠端再將1道系膜進行結扎，用電凝鉤于2道線間斷開闌尾，并燒灼闌尾斷端，再緊貼闌尾斷開系膜。

2.6 闌尾根部的處理

游離闌尾系膜至闌尾根部后，使用7號絲線緊貼闌尾根部進行結扎，本手術中一般不對闌尾根部進行荷包縫合處理，用兩把彎分離鉗作為此次手術中的結扎器械，打結時，利用左手鉗遠端1/3以內弧面朝向結扎線中間夾持結扎線線尾，另一把彎分離鉗在進行繞線打結時最好與左手鉗弧面相對，且“抵住”左手鉗的內弧面繞過，這樣操作比較容易成功。繞線過程中，雙手要注意肢體協調、動作流暢。拉緊線結時，建議右手鉗夾線朝向實施手術的醫生方向進行提拉，左手鉗夾線朝外推頂，避免鉗子將線掙斷或松脫時，鉗尖損傷腸管或系膜血管。此時扶鏡手要注意進行視野的調整，直至可以看到左手鉗的鉗尖[9]。

2.7 剪斷闌尾及取標本

2.7.1 剪斷闌尾前，在根部扎線遠端1cm處再次進行結扎，以防將闌尾斷開時其中的膿液等物質流出從而導致腹腔感染。左手鉗提起闌尾，右手持電鉤于結扎線中間斷開闌尾。

2.7.2 可用外科手套制作取物袋，有條件可配置一次性取物袋。將取物袋自10mm trooar置入右上腹部。操作時用彎分離鉗弧形朝向取物袋底部夾持，右手用彎分離鉗提拉開袋口，左手以無創鉗夾持闌尾置入取物袋中。注意調整夾持闌尾的方向，讓闌尾盲端先入，帶結扎線部分朝外，以便于取闌尾時提拉結扎線，更易于取標本。

2.8 腹腔沖洗及引流管放置

2.8.1 如果腹腔灌洗時發現右側髂窩有膿液，可先將膿液吸出，局部少量灌洗幾次，避免膿液流向周圍[10]。闌尾切除后放入取物袋前，應先對腹腔進行充分的沖洗，以免腹腔膿液污染取物袋。灌洗時，應徹底沖洗盆腔、髂窩、右肝腎隱窩和右肝上間隙等。左側膈下間隙灌洗時，應注意避免損傷脾臟。

2.8.2 引流管的放置：若闌尾根部處理困難，盲腸打開或盲腸壁全層縫合時，可放置引流[11,12]。否則不放置引流管。

2.9 拔出戳卡

于腹腔鏡監視下拔出主輔戳卡，期間注意觀察操作孔是否出血。

3 腹腔鏡闌尾切除實踐中對年輕外科醫生腹腔鏡技能效果

科室在2018年開展腹腔鏡闌尾切除實踐中培養年輕外科醫生腹腔鏡技能培養體系，嚴格按照體系計劃培訓，從住院醫師-總住院-低年資主治醫師根據闌尾炎難易程度針對性訓練，科室7名住院醫師能夠在主刀指導下完成腹腔鏡下打結、剪線、切割、凝血、分離、取標本等基本技能，2名總住院能夠勝任簡單及較難腹腔鏡闌尾切除術，2名低年資主治醫師可以熟練在腹腔鏡下縫合、修補，可完成復雜腹腔鏡闌尾切除術。2名總住院能夠完成簡單到較難腹腔鏡闌尾切除術手術成功率達到100%，2名低年資主治醫師能夠100%完成復雜腹腔鏡闌尾切除術，均無嚴重并發癥發生。

4 小結

腹腔鏡微創技術越來越受外科醫生青睞，也是未來重點發展方向，更好、更快、更規范地提高腹腔鏡基本技能需要青年醫生不斷在臨床中去學習及掌握，通過腹腔鏡闌尾切除術實踐中培養年輕醫師腹腔鏡技能體系建立，可以幫助廣大年輕醫生，尤其是基層年輕醫生更好地掌握腹腔鏡下扶鏡、打結、縫合、分離、電凝、電切、凝血、吸引、夾持、取標本、放置引流管等基本技能，縮短學習曲線，適合基層年輕醫生培養。