防風通圣散加減治療兒童過敏性鼻炎的體會

李婧，王志崢

（1山西中醫藥大學，山西 太原；2山西省中西醫結合醫院，山西 太原）

0 引言

過敏性鼻炎（anaphylactic rhinitis，AR）指特定個體接觸過敏原，導致IgE介導的炎癥介質釋放，多種免疫活性細胞和細胞因子參與的鼻黏膜慢性、反應性和非傳染性炎癥性疾病。其典型臨床癥狀是陣發性噴嚏、鼻癢、流清水涕（有些兒童可有濁涕、黃稠涕）、鼻塞，鼻鏡下鼻腔黏膜蒼白或呈淡灰色，可見水腫。該病亦稱變應性鼻炎，是小兒時期常易罹患的疾病，尤以2-6歲的學齡前兒童多發[1]。一年四季均可發生，尤以秋冬為著，有些患者在突然的氣候改變下，接觸冷空氣、花粉、動物皮毛、塵螨時誘發或發作更為顯著。其發病率高，病情易反復、病程纏綿、難以根治并且常伴有哮喘。過敏性鼻炎對應于中醫“鼻鼽”。中醫把整體觀念和辨證論治充分運用于治療兒童AR，三因制宜，以全面調節臟腑功能，激發身體正氣，標本兼治，減少復發，且副作用小，有效同時安全，在治療中有不可替代的自身優勢，值得臨床推廣學習。

1 病因病機

關于過敏性鼻炎的病因病機，大多數醫家認為，內因為臟腑功能失調，主要責之肺脾腎三臟，此為發病之根本；外因為風寒、異氣之邪侵襲鼻竅，此外還有一些醫家認為火熱為該病致病因素。

2 兒童鼻鼽病因病機

2.1 臟腑嬌嫩，外邪易襲

兒童特有的生理特點決定了兒童AR的病因病機與成人同中有異。其臟腑嬌嫩，形氣未充的生理特點突出表現在肺、脾、腎三臟。鼻鼽的發生恰恰與這三個臟腑虛損密切相關。因此，六淫疫氣更易侵犯兒童。

2.2 肺經郁熱,上犯鼻竅

小兒為純陽之體，從兩個方面來理解。一是生理上，以陽為用。二是病理方面，六淫侵犯兒童后易從陽熱化。此類患兒多為肺經素有邪熱郁伏，復感外邪。風邪終年常在且無孔不入，“風性善行而數變”、“風性瘙癢”都與變應性鼻炎起病迅速、鼻癢等特點相吻合，故鼻鼽發作常以風邪為主。風為百病之長，易襲陽位，輕揚開泄，以致腠理疏松，他邪乘機侵襲，合而傷人。一則風兼熱邪，與肺經伏熱兩陽相合。二則風兼寒邪，易化熱化火。均導致熱郁肺經，發為鼻鼽。

2.3 胃腸積熱，熏蒸鼻竅

陽明經多氣多血，手陽明大腸經上夾鼻孔，足陽明胃經起于鼻，陽明經郁熱易上犯于鼻，熏蒸于鼻，鼻竅為風邪所誘發,致鼻癢、噴嚏、鼻流清涕、鼻塞發作[2]。因小兒“脾常不足”,小兒脾主運化的生理功能尚未健全，又因其生機勃勃、發育迅速，對營養物質的需求相對較成人多，飲食不知節制。此外，家長溺愛，以致喂養不當。脾運化失職，胃腐熟不及,故常有乳食積滯，日久郁而化熱，形成胃腸積熱。故認為，肺經郁熱復感外邪兼胃腸積熱在小兒變應性鼻炎是常見證之一，應予以重視。

3 防風通圣散的選方依據

肺經郁熱復感外邪，應予邪以出路，使邪從肌表向外而出。汗法善于解除表證和邪有外出趨勢的病證。兒童過敏性鼻炎以接觸變應原（外邪）后可見連串的噴嚏，流涕，可看作機體祛邪外出的一種表現方式。因此，在疾病初期，兼有外邪可予汗法祛邪愈疾。肺經郁熱兼胃腸積熱，熱者寒之，宜清解肺熱，兼清胃腸積熱。對于胃腸有形之邪熱，在清熱的基礎上，可用下法通利。防風通圣散集汗、清、下等法于一方，分消表里，且兼顧氣血，使表邪得解，肺及胃腸積熱得清，積滯得下。

劉完素在《素問玄機原病式》注釋了“鼽”與“嚏”的含義，并認為二者皆屬火熱為病。其治療鼻鼽的相應方劑見于《宣明論方》的神芎丸和《素問病機氣宜保命集》的防風通圣散[3]。《景岳全書·卷二十七·鼻證》：“若風寒兼火者，即防風通圣散之類亦可用。”張子和《儒門事親》，在因風鼻塞醫案中采用汗法，選方通圣散祛風使鼻立通。因此選用防風通圣散治療鼻鼽在古籍中有跡可循。

4 防風通圣散加減的方藥解析

防風通圣散見于劉完素的《黃帝素問宣明論方·風門》，為劉完素的代表方劑，該方主治“風熱怫郁，頭目昏眩，耳鳴鼻塞，胸膈痞悶，腸胃燥熱結，便溺淋閉”等證[4-8]。防風通圣散加減由防風、荊芥、麻黃、薄荷、辛夷、黃芩、桑白皮、梔子、石膏、大黃、升麻、烏梅、川芎、當歸、芍藥、白術、甘草、生姜18味中藥組成，是導師根據自己多年的臨床經驗，在防風通圣散的基礎上加減化裁而來，以疏風通竅，清熱通便為法，主要用來治療肺經郁熱復感外邪兼胃腸積熱型鼻鼽。

方中防風發散祛風，為治風邪要藥，且甘緩微溫不峻烈；荊芥與防風為對藥，二者均能祛風散邪，且藥性緩和，可廣泛使用于風寒、風熱或寒熱不明顯者；麻黃功善發汗解表、宣肺通竅；薄荷有一定發汗作用，疏散風熱，且本品清揚升浮，芳香通竅；辛夷辛溫發散，通鼻竅，內能升達肺胃清氣，外能祛除風寒邪氣，為治療鼻塞流涕之要藥。以上五味共為君藥以疏風散邪、通利鼻竅。黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，善清瀉肺火及上焦實熱；桑白皮清瀉肺熱；梔子清熱瀉火，又能利小便、使邪有出路；石膏生用清熱瀉火，除煩止渴，善清肺胃之火。此四味藥物共為臣藥共奏清泄肺胃熱邪之功。大黃善泄熱通腑，使結熱從大便而下；升麻清熱解毒，升而能散，有“火郁發之”之意，二者也同為君藥。本方應用發散類藥物較多，易耗傷肺氣，少佐烏梅收斂肺氣，斂津止涕。火熱邪氣易耗氣傷血，予川芎、當歸、芍藥養血和血，白術、甘草、生姜健脾和胃，并監制苦寒傷胃。全方以汗法祛外邪，以清法除肺胃腸熱，并以下法解胃腸有形積熱，且兼顧氣血，祛邪而不傷正。

5 驗案一則

初診2020年9月3日：患兒，男，6歲，主訴“反復鼻塞、噴嚏1個月，加重3d”。患兒1個月來反復鼻塞、噴嚏，發無定時，時流清涕、時流黃濁涕，無明顯鼻癢，曾到省兒童醫院診治，予“布地奈德鼻噴劑”噴鼻及自行使用“生理海鹽水”洗鼻等治療，治療后鼻塞有緩解。3d前外出游玩，飲食不節受風后，出現上述癥狀加重，平素喜食零食、肉食，口干、口氣重，大便干結。刻下癥：鼻塞明顯，噴嚏、流涕，口干，口氣重，納呆，大便2日未行，小便偏黃，量可。查體：唇紅，手心熱，咽充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音清，未聞及痰鳴音及干濕性啰音，心腹未見明顯異常，舌質紅，苔白中厚黃膩，脈滑數。既往有過敏性鼻炎、濕疹史。根據患兒癥狀體征，四診合參，診斷為鼻鼽，系肺經郁熱復感外邪，胃腸積熱，故治以祛風通竅，清熱通便。處方防風通圣散加減（免煎劑）：防風8g、荊芥6g 、麻黃4g 、薄荷8g、辛夷6g、黃芩8g、桑白皮10g、梔子8g、石膏10g、大黃4g、升麻4g、烏梅10g、川芎8g、當歸8g、芍藥8g、白術8g、甘草4g、生姜6g。5劑，日1劑，水沖服，早晚分服。囑其服藥期間合理飲食，忌生冷、油膩。

二診2020年9月10日：5劑后患兒偶有鼻塞，流涕、噴嚏較前明顯減輕，口干、口臭不明顯，精神可，食欲一般，二便調。上方基礎上去麻黃、薄荷、大黃、川芎、當歸、芍藥，加焦三仙各10g、萊菔子10g、陳皮6g、枳殼8g,5劑。

三診2020年9月17日：患兒諸癥皆不明顯。方用玉屏風散：炙黃芪9g、白術9g、防風6g、大棗6g，繼服1月，隨訪未在復發。

6 體會

對過敏性鼻炎病因病機的認識尚無統一定論，但多醫家認為其內因多責之于肺、脾、腎不足，外因六淫邪氣、異常氣候變化等誘發[5]。《幼科要略》所云:“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”[6]，小兒為純陽之體，感邪更易從陽化熱，邪熱郁伏肺經。小兒“脾常不足”，易為飲食所傷，導致食積，郁久化熱。內因責于肺經郁熱兼胃腸積熱，外因責于風邪誘發，以祛風通竅，清熱通便為治療方法，立方為防風通圣散加減，取得了良好的臨床療效，不可僅僅局限于肺脾腎虛以及外邪襲肺。