李林默臨床理氣藥運用心得淺析

張華，李林默

（內蒙古醫科大學中醫學院 木易堂中醫診所，內蒙古 呼和浩特）

0 引言

李林默教授在臨床中十分重視理氣藥的使用，這與其推崇的氣一元論思想十分契合，強調人體氣的運行變化的重要性，以重視人體氣機變化在人體疾病發生發展轉歸中的重要作用。理氣藥能夠對以肝肺與脾胃為主的升降樞紐的人體氣機進行有效調整，能夠引導其他藥物隨氣而升，隨氣而降，達到五臟六腑、衛氣營血、升降出入的正常運轉，保證生命活動的有效運轉，保證方劑組成的君臣佐使之配伍有效。

1 理氣之要

人體臟腑、經絡、形體官竅等是氣機升降出入的場所。人身的氣機，由經脈盛則注于絡脈，絡脈盛則注于經脈，人身玄府毛孔，無物不有，人之臟腑皮毛肌肉筋膜骨髓爪牙至于萬物，是氣機出入升降道路門戶，人身肌肉、筋骨，腠理，為氣出入升降之道，氣的升降出入運動，只有通過臟腑經絡的生理活動才能具體體現出來[1,2]。人體臟腑的生理功能，無非是升其清陽，降其濁陰，攝其所需，排其所棄。人體臟腑經絡，精氣血津液，均賴氣機升降出入而相互聯系，維持正常的生理功能，并與它周圍環境不斷地進行新陳代謝。升降運動是臟腑的特性，是物質運動的規律。而每一種物質運動的形式，又為其自身所具有的特殊本質所規定。因此，五臟六腑的功能活動及其物質和能量代謝的升降趨勢亦不盡相同。人體的生命活動，內而消化循環，外而視聽言行，無一不是臟腑升降運動的表現。出入都是升降運動的外在表現，與升降運動密切聯系。一般說來，五臟貯藏精氣，宜升；六腑傳導化物，宜降[3]。就五臟而言，心肺在上，在上者宜降；肝腎在下，在下者宜升；脾居中而通連上下，為升降的樞紐。左右為陰陽之道路，肝主升發，從左而升，肺主肅降，從右而降，肝左肺右，猶如兩翼，為氣機升降的道路，所以氣能運化水谷而行津，氣能運化液者也，傳化物而不藏，以通為用宜降，但在飲食物的消化和排泄過程中，也有吸收水谷精微、津液的作用。如膽之疏泄膽汁，胃之腐熟水谷，小腸之泌別清濁，大腸之主津等。可見，六腑的氣機運動是降中寓升。不僅臟與臟、腑與腑、臟與腑之間處于升降的統一體中，而且每一臟腑本身也是升與降的統一，即升降中復有升降的規律。一般可體現出升已而降，降己而升。所以，運用理氣藥的核心在于調理人體之氣機通暢。

2 理氣藥的運用

2.1 陳皮

陳皮是常用理氣藥物，在不同方劑中都發揮了不同作用，李老在臨床中對于陳皮有自己獨到的見解，認為陳皮能夠推陳致新，所謂推陳致新，是指能去滯留之氣，而生新氣，這與香附宜量小而不宜量大，多用則耗血傷氣有很大的區別。在《本草匯言》稱陳皮為“理氣之珍”[4]，說明其在理氣藥中的巨大作用，并提醒我們在臨床用藥中注意陳皮去白與不去白的區別，在歷代古籍中均記載，去白開痰，留白健脾，并與不同藥物配伍有不同側重，如配合白術則補脾胃，無白術則瀉脾胃，配合甘草則能補肺氣，無甘草則瀉肺氣，所以在補中益氣湯、二陳湯、平胃散中各自發揮了益氣、化痰、消食等不同的作用。

2.2 枳實

枳殼相比于陳皮，其性更強，其化痰更有勢如破竹之力量，故李老提醒臨床應用應更加謹慎，如中氣不足，脾胃虛弱之人更要慎用，而更應該注意藥物的配伍使用[5]。而枳實枳殼雖同一而論，但其在臨床中發揮的作用也不盡相同，如枳殼性浮上通肺胃氣分，能治喘咳、水腫，而枳實下通血分，能去痰飲氣郁淤血食積之作用，為何有如此區別，李老引古籍所載認為枳實是形小而性酷，枳殼是形大而氣散。

2.3 木香

木香被稱為治氣之總藥，但李老提醒我們，木香雖然善能理氣，但因為其性香燥而猛烈，臨床注意遇到陰虛有熱、元氣虛衰、有實火之證時，應當慎重用藥，而又因其性，臨床應兩藥或者三藥配伍使用，以引其藥效直達病所，因其性辛香屬陽，其性本就向上，如果要治療下焦病變，則應配合性重沉下之物，比如配伍檳榔重墜而能下行而用，又如配合黃柏、防己等寒涼藥制其熱性，而對于劑量也是提醒宜量小不宜量大，做到氣行即止，防止多用無效，反成其害。

2.4 烏藥

烏藥使用中注意其因歸于腎經，性辛溫，故善除腎間冷氣，凡病屬于氣證而有寒者都適合此藥，但應注意此味中藥與其他補氣藥不同點在于，在氣虛之時慎用烏藥，如產婦胎氣不順，則不能使用烏藥，容易導致流產，因為烏藥不能順氣虛之證，而是去其實證，所以如果要用在氣虛之證時，必須伴有郁滯之證才可以。

2.5 沉香

從其名就可知，其性向下而不向上，具有溝通心腎之妙用，其效力相比于使用肉桂、黃連溝通心腎的效果更好，李老指出相比于丁香、木香、檀香等其特質各不相同，其降濁之性最強，丁香善散寒氣，木香善于調氣滯，檀香善引氣上升，升發清陽之氣，唯有沉香能向下降濁，入于命門，故其常用于頑痰不下之礞石滾痰丸，臨床效果很好，能引它藥下行，以發揮其降濁之功效。

3 小結

人體氣機運行得暢，才能保證五臟六腑充足得養，在中焦，脾氣宜升則健升，有升浮向上之意。人體五臟的氣機各有升降，在上焦，心肺在上，在上者其氣機宜降；肝腎在下，在下者其氣機宜升；脾胃居中，脾氣宜升，胃氣宜降，為氣機升降之樞紐[6]。五臟之氣機升降相互為用、相互制約，維持人體氣機升降出入的整體調。脾氣主升，是指脾的氣機運動特點是以上升為主。脾氣健旺則運化水谷精微的功能正常，脾能升清，氣血生化有源。所以說∶“脾宜升則健。”所以治療中焦疾病，大多數臨床醫生只記得使用補益脾胃的藥物，而忽視了運用補氣藥。脾喜燥惡濕,與其運化水液的生理功能有關。脾氣健旺，運化水液功能發揮正常，水精四布，自然無痰飲水濕的停聚。然脾氣升動，才能將水液上輸于肺，即所謂脾氣散精，上歸于肺，而脾氣升運的條件之一就是脾體干燥而不被痰飲水濕所困，如“脾燥則升”，若脾氣虛衰，運化水液的功能障礙，痰飲水濕內生，即所謂脾生濕；水濕產生之后，又反過來困遏脾氣，致使脾氣不升，脾陽不振，稱為濕困脾。外在濕邪侵入人體，困遏脾氣，致脾氣不得上升，也稱為濕困脾。由于內濕、外濕皆易困遏脾氣，致使脾氣不升，影響正常功能的發揮，故脾欲求干燥清爽，即所謂“脾喜燥而惡濕”。臨床上，對脾生濕、濕困脾的病證，一般是健脾與利濕同治，所謂“治濕不治脾，非其治也”所以治脾當以辛味理氣藥為用，推動氣的運化，才能化濕。

肝為藏血器官。血屬陰，故其體為陰。肝性條達，主動主升，故其功用為陽。另一方面，肝之病理為肝氣有余，易化火生風，表現為眩暈、面赤、易怒、肢麻、抽搐，亦屬陽之范疇[7]。肝體陰而用陽概括了肝生理、病理的主要特征。生理情況下，肝藏血，體得陰柔而用能陽剛；肝疏泄，用能陽剛則體得陰柔。故病理情況下，肝陰、肝血常為不足，肝陽肝氣常為有余[8]。肝體陰柔對維持正常肝用，防止其剛暴太過有重要作用。故醫者當知“肝為剛臟，非柔潤不和”，以顧護肝之陰血為臨證大要。升發為肝的生理特性之一。肝在五行屬木，通于春氣。春季陽氣始發，內孕生升之機，生氣和則五化皆平。春氣內應于肝，肝氣升發能啟迪諸臟，諸臟之氣生升有由，化育既施則氣血沖和，五臟安定而生機不息。《雜病源流犀燭·肝病源流》指出：“陽發生之氣，起于厥陰，而一身上下，其氣無所不乘。肝和則生氣，發育萬物，為諸勝之生化。”此外，肝主升發尚有升舉陽氣，調暢氣機的作用。人體生命活動的正常進行有賴氣機升降出入運動的推動和激發。《素問·六微旨大論》曰：“故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏。”氣的升降出入運動在臟腑、經絡等組織器官的生理活動中得到具體體現。肝對氣機的影響主要表現為升舉、宣通作用。肝升肺降，氣的升降出入才能協調，臟腑經絡之氣才能通調舒暢。

李老認為氣一元論奠定了以氣學說作為中醫學核心學說的基礎，由氣是宇宙最精微物質的世界宇宙觀念到以先天之精化生人身的精氣學說，使得中醫學在氣學說的框架上實現了理論的體系化建立，而在臨床應用上更應側重氣機對于人體的影響，除了使用補氣藥物外更應重視理氣藥在臨床上的應用，不論是載舟輯以上升的引經藥，還是調肝膽氣機樞紐的氣藥都在發揮著“畫龍點睛”的神奇作用，不論金元四大家還是現代醫家，對于理氣藥的重視都沒有改變，如：李東垣在補中益氣湯中使用理氣藥，正是按照補益之劑，當配理氣藥，使補而不滯，引清陽上升。作為人體氣機兩大樞紐，一為脾胃，二為肝肺，一主中焦之升降，一主左右之升降，兩者主掌人身氣機之調暢。故李老認為在臨床中靈活使用理氣藥，方能使組方合理而有效。