胸外科手術圍術期的加速康復外科研究進展

楊宇蝶, 賈 科

(1. 川北醫學院, 四川 南充, 637000; 2. 川北醫學院附屬醫院 心胸外科, 四川 南充, 637000)

加速康復外科(ERAS)也稱快通道外科(FTS), 是指通過優化的圍術期諸多處理措施減弱手術創傷導致的應激反應，主要包括術前健康教育、縮短禁食和禁飲時間、微創手術方式、多模式鎮痛、術后理療、早期活動等。ERAS的普遍目標是縮短術后住院時間，減少術后肺部并發癥，降低醫療成本并最終提高患者圍術期滿意度。ERAS理念由丹麥學者Kehlet在1997年首次提出, 2005年，黎介壽[1]將其引入中國，首次應用于胃切除術。ERAS在結直腸手術和大關節成形術中應用最為普遍，之后逐漸擴展到心外科、骨科、婦產科、泌尿外科等外科領域[2-3]。近年來，ERAS也開始被運用于胸外科圍術期患者中。2009年，國外學者描述了肺癌患者肺葉切除術的ERAS護理[4]。2019年，歐洲成立ERAS協會后發布了肺部手術后ERAS指南。浙江大學第一附屬醫院胡堅、華西醫院胸外科車國衛團隊在胸外科加速康復的臨床研究方面已有相關論述[5-6]。本文搜集了ERAS理念指導下的胸外科圍術期康復相關文獻，并對其應用進展進行綜述，以期為臨床實踐提供依據。

1 加速康復外科在胸外科手術圍術期的應用

1.1 術前健康宣教和心理支持

術前對患者進行健康宣教，囑咐患者做好生理和心理準備，增強患者對疾病的自我管理能力。在ERAS理念指導下，胸外科除了常規入院宣教內容，還需要對患者進行ERAS具體實施方法的介紹，囑咐戒煙，鼓勵患者早期下床活動，指導有效咳嗽和呼吸功能鍛煉等[7]。胸外科是一個難度高、風險大、專業性強的科室，患者病情重、變化快、護理難度大。因此，患者提前掌握疾病相關知識，了解疾病治療流程，對提高醫護工作效率顯得十分重要。吸煙會對呼吸系統產生不利影響，更容易發生手術部位感染，因此術前戒煙可降低并發癥發生風險[8]。盡管幾乎所有外科醫生都建議患者戒煙，但很少有醫生對患者實施戒煙計劃并使用尼古丁或其藥物替代治療。國外一項關于胸外科醫生對術前戒煙實踐調查研究[9]結果顯示, 39.5%的胸外科醫生會對患者開展戒煙計劃，僅13.5%的醫生使用尼古丁替代治療, 5.5%的醫生使用其他藥物治療?；颊呓錈熯^程中同樣需要醫務人員提供咨詢，必要時給予藥物治療。

目前，術前健康宣教已被常規應用于臨床實踐中，但其具有盲目性、單一性，缺乏趣味性和有效監督，且呼吸功能鍛煉往往需要持續較長時間，難以達到預期效果。與傳統常規健康宣教比較，ERAS倡導的多元化健康教育，即口頭宣教、文書宣教、動作示范、多媒體宣教、電話回訪等多種方式相結合的個體化宣教方案，可以有效提高患者對疾病的認知度，減少并發癥的發生，有效提高醫患配合度[10-11]。此外，隨著社會科學技術的發展，臨床工作人員也可以通過微信平臺為患者提供信息支持，拓寬了患者了解疾病相關知識的渠道，且不受時間與空間的限制，減輕了護士的工作負擔[12]。此外，患者可自由保存宣教內容，反復查看，無須支付額外費用，節約治療成本，提高患者的配合程度。

患者術前大多存在焦慮情緒，有效的心理輔導可以增強患者戰勝疾病的信心，緩解緊張情緒，使其積極配合手術治療。對患者進行有針對性的心理開導，邀請治療成功的患者做現場報告，術前提供信息支持對減輕焦慮情緒均有益[13-14]。

1.2 患者評估

術前需要評估患者手術獲益與術后生存風險以決定是否需要進行手術治療，如進行肺因素和非肺因素功能評估，包括心肺運動試驗、肺一氧化碳彌散量、肺功能檢查、麻醉風險評估、術前營養風險評估等[15-16]。患者的評估應貫穿整個圍術期以便醫護人員動態掌握患者情況，根據患者身體狀況合理調整治療方案。低肺功能的患者術后具有更高的并發癥發生率和病死率，且住院時間長，醫療費用高，預后差。

1.3 圍術期呼吸功能鍛煉

胸外科手術患者尤其是行胸部大手術后肺功能低下的患者，更易發生感染，導致嚴重并發癥。因此，圍術期進行呼吸功能鍛煉，可增強呼吸肌肌力，改善肺通氣功能，促進患者恢復。ERAS指導下的3孔胸腔鏡手術對呼吸功能的鍛煉效果更明顯，可以顯著減少肺部并發癥，縮短住院時間，但微創單孔胸腔鏡手術無此方面的優勢[17]。患者圍術期可通過腹式呼吸、咳嗽訓練、運動訓練、激勵式肺計量器等方式進行呼吸功能鍛煉，以改善患者身體狀況，預防術后肺功能下降。

腹式呼吸可以加深呼吸深度，使氣體交換更充分，同時減少上胸廓運動，從而減少呼吸過程中的能量消耗，緩解患者術后疼痛和焦慮，加快患者康復。

患者行胸部手術后易導致咳嗽困難。因此，術前應對患者進行有效的咳嗽訓練，并使其掌握適當的咳嗽方法，促進患者肺部膨脹，而且可降低患者肺部感染的概率。主動循環呼吸技術(ACBT)是一種更有效的氣道清除方法，可根據患者自身狀況彈性地調整訓練方法?；颊咄ㄟ^主動或主動輔助完成訓練，清除支氣管過多的分泌物，提高排痰能力，有利于低肺容積的外周分泌物排出[18-19]。

術前運動訓練以呼吸擴張練習為主，可以改善心臟負荷，降低術后肺部并發癥發生率和病死率[20]。常見的運動訓練包括爬樓梯、功率自行車、有氧運動、抗阻訓練等。研究[21]闡述了肺部手術患者參與術前運動訓練對患者有氧能力、體力活動、術后并發癥、住院時間、生活質量和病死率均有裨益。臨床研究[22]顯示，成人心胸手術患者經過系統呼吸評估并治療后，呼吸相關ICU再入院率降低。國內也有研究[23]發現，術前行嚴格呼吸功能鍛煉，實驗組術后第2天6 min步行試驗、術后第5天氧分壓、術后住院時間和胸管留置時間均優于對照組。但術前肺康復在康復方案、介入時機、持續時間等方面尚有爭議，仍有待進一步研究。LAI Y等[24]的一項前瞻性隨機對照試驗表明，術前7 d高強度的肺運動方案安全有效，可顯著降低手術后肺部并發癥的發生率。

1.4 手術方式

近年來，隨著微創技術的不斷發展，電視胸腔鏡手術(VATS)被廣泛應用于胸外科手術治療中。VATS具有微創、保持胸壁完整性、出血量少、切口疼痛輕微、術后恢復快等優點。隨著不斷的摸索和實踐，胸腔鏡手術的方式也在不斷創新，由傳統的小切口發展為三孔中線，再到單操作孔技術。單孔胸腔鏡手術(UniVATS), 僅有1個操作孔，是一種更為微創的電視胸腔鏡手術，術中造成的損傷較輕微，術后恢復快，因此，在胸外科手術后的加速康復中極具優勢。2004年, ROCCO G等[25]首次將UniVATS應用于肺葉楔形切除術中，此后UniVATS陸續被用于胸部疾病診斷和治療中。但UniVATS操作難度大、手術視野窄，僅對胸膜和縱隔活檢、自發性氣胸、胸腔積液、肺楔形切除術等肺良性疾病和簡單胸外科手術適用，而對于肺癌、外傷性血氣胸等復雜性胸外科手術適用性較差。CHUNG J H等[26]研究發現, UniVATS組和傳統VATS組手術時間、術后胸管持續時間、術后住院時間、切除淋巴結總數比較，差異無統計學意義(P>0.05), 但32例(35.5%)患者在嘗試使用UniVATS設備過程中，由于胸膜粘連、復雜炭疽淋巴結等原因轉為傳統VATS或開胸術治療。近年來，由于UniVATS技術發展迅速，手術適應證也逐步擴大。YAO J等[27]研究發現，與VATS相比, UniVATS清掃淋巴結數量與手術時間相當，且術中失血量和最初24 h內總引流量更少。

1.5 術后疼痛管理

胸外科手術后患者普遍存在術后疼痛，增高并發癥的發生率，延長術后恢復時間，不利于患者康復。目前，臨床倡導使用多模式鎮痛方案，如阿片類藥物、氯胺酮、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、對乙酰氨基酚等多種鎮痛藥物的聯合使用，也包括多種鎮痛方法的聯合使用，如患者自控鎮痛、口服鎮痛藥、硬膜外鎮痛、外周神經阻滯和胸椎旁神經阻滯等[28]。

ERAS提倡減少阿片類藥物的使用。目前，阿片類藥物仍是緩解疼痛的主要藥物，但有痛覺過敏、惡心、嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等副作用[29]。術前預防性使用COX-2抑制劑或NSAIDs輔助藥物替代阿片類藥物可降低術后疼痛的發生風險[30-31]。KONG M等[32]研究發現，術前口服NSAIDS類藥物如塞來昔布或局部浸潤麻醉可以維持鎮痛。TSENG W C等[33]研究證明，開胸手術時應用芬太尼和低劑量氯胺酮聯合鎮痛方案可行。

胸段硬膜外鎮痛(TEA)被廣泛應用于胸外科手術圍術期疼痛管理中，可提供良好的麻醉效果，但使用TEA更易出現體位性低血壓、術后瘙癢、頭暈等副作用，且硬膜外導管插入具有侵襲性，可能產生硬膜外血腫、神經受損等并發癥[34-35]。此外，導管插入成功與否很大程度上依賴于操作者的技能，并與患者體型和其他身體特征有關，不適用于所有患者[36]。近年來，隨著微創腔鏡手術在胸外科的應用和超聲技術的發展，區域神經阻滯技術又回到大眾視野，其中應用最廣泛的是胸椎旁神經阻滯和肋間神經阻滯[37]。UEDA K等[38]在一項隨機試驗中發現，在接受VATS的肺癌患者中，肋間神經阻滯鎮痛效果與TEA相當，且操作時間更短。YEUNG J H等[39]研究表明，胸椎旁神經阻滯在胸科手術鎮痛中可降低肺炎和譫妄的發生率。研究[40]對胸腔鏡手術患者應用超聲引導多次胸椎旁神經阻滯，結果發現，鎮痛效果顯著并可減少嗎啡用量。研究[35]認為, TEA是減輕UniVATS術后急性疼痛的最佳選擇，但由于硬膜外鎮痛阿片類藥使用比率更高，與神經阻滯復合全身麻醉和單純全身麻醉相比, TEA術后瘙癢發生率增高。研究普遍認為，局部鎮痛可以減少阿片藥物用量，降低并發癥的發生率，但由于操作技術難度較高以及副作用較多，胸外科醫師協會仍推薦使用靜脈自控鎮痛與靜脈注射或口服鎮痛聯合的多模式鎮痛方案。目前，局部鎮痛技術種類眾多，但關于各局部鎮痛技術之間的比較研究較少，適用于VATS手術的最佳局部鎮痛技術仍需進一步研究。

1.6 胸腔引流

留置胸管對患者術后恢復不利，容易引起疼痛和傷口感染，但是對于一些術后有大量胸腔積氣、積液的患者來說，留置胸腔引流管是必要的。因此，應用數字化胸腔引流裝置，減少引流管數量，縮短引流時間等管理方式對于優化胸腔引流顯得尤為重要[28]。與傳統水封式引流系統比較，數字化胸腔引流可以提供實時漏氣監測并穩定負壓，不妨礙患者活動。同時，該裝置可有效防止胸管堵塞、意外滑脫等不良事件的發生，為拔管時機提供客觀參考依據。傳統觀念認為單管引流效果較雙引流管效果差，但也無證據表明雙引流管效果優于單管引流。事實證明，術后患者應用單胸腔引流管可以縮短引流時間，并提升舒適度，有利于術后咳嗽排痰和物理康復訓練，不增高并發癥發生率或病死率。引流時間過長是胸外科手術部位感染的危險因素之一，對于術中無漏氣、無出血的患者可以選擇性不留置胸管引流。當前對于具體拔管時機尚無定論，研究普遍認為，胸腔引流量≤100 mL/d才能拔管[40]。

1.7 肺通氣

氣管插管是臨床常使用的胸腔鏡手術通氣方式，然而氣管插管容易導致氣管損傷，引起術中機械性肺損傷、咳嗽、呼吸困難等并發癥，與ERAS倡導理念不符。臨床上已有學者在胸腔鏡手術中應用非氣管插管技術，如改用氧氣面罩、喉罩氣道或高流量鼻插管通氣等方式。但非插管技術的一個主要問題是術中可能需要轉為氣管插管，這要求治療團隊擁有豐富的術中插管經驗，并在術前制訂完善的應對方案。

胸外科手術的術中氣道管理多使用單肺通氣方式，以避免術側肺膨脹和交叉感染。但該技術易使未通氣一側肺的血液未經氧合便進入循環系統，造成靜脈血摻雜，且因肺組織缺氧、牽張造成肺損傷。因此，術中應加強單肺通氣管理，如應用低潮氣量、肺泡復張、呼氣末正壓通氣的方式增加吸入氧濃度，或在非通氣側給予肺持續氣道正壓供氧等措施以避免單肺通氣時間過長造成的肺損傷。

1.8 術后早期活動

患者行胸科手術后容易出現肺部感染、肺不張等并發癥，患者術后早期活動可減輕疼痛，增強肌力，擴張肺容量，減少胸腔積液，并降低肺部感染的發生率。ERAS提倡早期活動，逐漸延長下床活動時間及距離，活動過程中應注意穩定胸管，并盡量減少活動引起的疼痛。胸部術后早期活動主要包括運動訓練、體位變化和呼吸訓練。加速康復外科協會和歐洲胸外科醫師協會建議術后第 1天即可進行上下肢被動活動、翻身等呼吸功能鍛煉，以預防肺部并發癥的發生[41]。目前，研究普遍認為，手術患者可以從早期活動中受益，但早期活動對行胸科手術后的患者活動能力的影響還需進一步證實，臨床對于如何制訂有效的早期活動方案尚未達成共識。

2 小 結

目前, UniVATS是較為理想的微創手術方案，可有效減少氣胸、肺楔形切除術或肺癌術后應激反應，縮短住院時間。ERAS的實施強調多部門、多科室、多專業的協同合作，同時需要根據患者身體素質、基礎疾病、個人訴求制訂加速康復方案。呼吸功能訓練能夠改善肺功能，但目前有關肺康復、優化肺通氣的研究較少，且缺乏嚴謹的術前和術后呼吸治療計劃及肺功能評估方案。

綜上所述, ERAS倡導的多模式鎮痛在胸外科圍術期疼痛管理中應用廣泛，能夠減少阿片類藥物用量和副反應，加速術后恢復。ERAS可通過術前改善患者身體狀況，改善患者肺功能，從而使患者順利接受手術。但ERAS對患者結局的影響需要更大規模的研究進行評估。隨著胸外科ERAS國際指南的推出及ERAS理想方案的不斷改進，胸外科患者術后應用ERAS的獲益將日益顯著。