胸腰筋膜平面阻滯在腰椎手術圍術期鎮痛中的應用

楊志娟，蘭小涵，杜權

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400000）

0 引言

腰椎手術是常見的外科手術，隨著人口老年化的加劇，脊柱手術量急劇上升。與脊柱手術相關的疼痛廣泛而嚴重，對心血管和呼吸系統造成許多不良影響。但減輕圍手術期疼痛的方法仍然有限，目前對于脊柱手術的圍術期疼痛管理主要采用阿片類藥物、非甾體抗炎藥等靜脈鎮痛自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）方式，其鎮痛效果不全，且容易出現惡心嘔吐、頭暈、瘙癢、胃腸道不適等副作用。

胸腰筋膜平面阻滯（Thoracolumbar interfascial plane block，TLIPB）是一種新穎的筋膜平面阻滯，最早由Hand等[1]于2015年提出，其阻滯靶點為第3腰椎水平的多裂肌和最長肌之間的筋膜平面，可阻滯腰神經背支，其區域阻滯范圍可覆蓋后正中線。最近，越來越多的學者將TLIP阻滯用于后路腰椎融合術、腰椎椎間孔鏡、腰椎椎體成形術，探索其圍術期疼痛管理的效果。

1 TLIPB的解剖基礎、作用機制及超聲引導技術

豎脊肌從內向外由多裂肌(MF)、最長肌(LG)、髂肋肌（IL）組成。一項解剖研究發現，腰神經穿出椎間孔后發出腰神經后支，其向后下方走行，至同側相鄰的下一椎體橫突上方時分為三支：內側支、中間支和外側支，每個分支都包含軀體感覺和運動神經纖維。內側支穿過下位腰椎乳突和副突之間的骨纖維管后，其主干沿多裂肌棘突和棘間韌帶向后正中方向由淺及深走行，支配腰部后正中線附近的皮膚感覺，同時發出運動神經分支支配多裂肌;中間主干支走行于胸最長肌和髂肋肌之間，到達皮膚后最終成為皮神經，然后發出許多類型的分支，支配范圍較廣;外側支穿過髂肋肌，向后外側淺出至肌肉后外側邊緣成為皮神經，L1-3的脊神經的外側支共同組成臀上皮神經[2]。

TLIPB方法，患者俯臥位，定位并標記為第三腰椎（L3）棘突，高頻線陣超聲探頭橫向放置L3水平，識別相應的棘突和棘間肌肉，然后將探頭向外側移動，以識別多裂肌和最長肌，由外向內平面內進針，將局麻藥注射至多裂肌與最長肌之間的筋膜平面。其阻滯平面在T12-L3范圍，可覆蓋后正中線；TLIPB對L2、L3椎體手術的圍手術期疼痛有較好的療效[1]。

2017年，Ahiskalioglu[3]等將其改良，采取同樣的超聲掃查方式，顯示出髂肋肌，由內向外平面內進針，將局麻藥注射至最長肌與髂肋肌之間的筋膜平面，被稱為改良胸腰筋膜平面阻滯（mTLIPB）或外側TLIPB。其阻滯平面在L1-L5范圍，兩側可達腋中線水平[4]。mTLIPB的筋膜平面在超聲下更易辨別，針尖由內向外可降低穿刺損傷神經根的風險，且阻滯范圍更廣。

TLIPB和其改良方法的作用機制主要是藥液沿筋膜間隙擴散到橫突胸腰筋膜中層，阻滯行經其內走行脊神經后支及其分支。有報道指出，單獨使用TLIPB或mTLIPB難以覆蓋整個腰背部，建議將兩者結合可以獲得更充分的腰背部鎮痛[5]。兩種阻滯的臨床差異性可能是由于脊神經后支的分支走行及藥液在筋膜間隙擴散的不確定性與個體差異性導致的。TLIPB成功的關鍵在于在超聲下將藥液注入筋膜間隙，避免肌內注射，特別是肥胖或肌肉不發達的患者。

2 局麻藥用量

關于局麻藥用量問題，目前無關于最佳濃度及容量方面的探索研究。從已發表的研究和病例報道可知成人單次單側阻滯主要使用0.15%～0.25%布比卡因或0.375%羅哌卡因20mL，對運動痛鎮痛時間約24h，而對靜息痛鎮痛時間可達48h[6-7]。因布比卡因有潛在的心臟毒性，而羅哌卡因為避免局麻藥中毒并減少神經損傷，故羅哌卡因更收麻醉醫生青睞。未來需要深入探究合適的局麻藥用量、濃度。

目前尚無佐劑使用相關的而研究，但同其它周圍神經阻滯一樣，加入佐劑（如地塞米松、腎上腺素、右美托咪定等）理論上會延長阻滯時間、增強鎮痛作用，但仍需臨床研究予以探索具體療效。關于留置導管方面，有研究報道可置入導管連續鎮痛，且連續鎮痛期間阻滯范圍與單次注藥后一致[8]。

3 TLIPB的臨床應用

3.1 目前TLIPB主要用于后路腰椎融合術、腰椎椎間孔鏡、腰椎椎體成形術，亦有研究表明其對慢性腰背部疼痛有很好的治療作用。

3.1.1 后路腰椎融合術

后路腰椎融合術多采用后正中線切口，其手術創傷大、術后疼痛劇烈。以往多采用PCIA，其鎮痛效果不佳、副作用明顯。有文獻報道硬膜外鎮痛在腰椎手術中的鎮痛效果好，明顯優于PCIA[9]，但腰椎術后對病人脊髓神經功能的觀察至關重要，而硬膜外鎮痛會對其產生明顯的干擾，故臨床上較少應用。

腰段后正中線附近的皮膚、筋膜及肌肉的感覺神經支配來源于腰神經的后支。最初，Ueshima等[10]通過尸體進行染料擴散研究證實TLIPB可以阻滯腰神經的后支。隨后，該團隊的病例報道表明，TLIPB可以為后路腰椎融合術患者提供良好的術后鎮痛效果[11]。緊接著，其對比了雙側TLIPB聯合全身麻醉和單獨全身麻醉對于行腰三椎體以下腰椎融合術患者的圍術期鎮痛效果，結果表明聯合麻醉可減低患者術后48h內疼痛評分（VAS）和阿片類藥物消耗量[12]。李繼等[13]的研究表明TLIPB不僅可減少后路腰椎融合術的阿片類藥物使用量，還可降低患者術后惡心嘔吐的發生率。

3.1.2 腰椎椎間孔鏡

經皮椎間孔鏡手術是近年來發展非常迅速的一種新型脊柱微創手術，其可經椎間孔直視下行神經根松解減壓、椎間盤摘除，可治療種類型的腰椎間盤突出、椎管狹窄引起的腰腿痛，具有創傷小、出血少、癥狀改善明顯等優點[14]。然而此類手術為防止術中神經根損傷，術中需保留患者下肢運動功能，故以往多采用局部麻醉，而局麻往往存在術中鎮痛不足、血流動力學波動劇烈、潛在局麻藥毒性、患者體驗感差等不足。研究表明，TLIPB可優化此類手術的麻醉效果[15]，不僅可減輕患者圍術期疼痛、減少血流動力學波動，還可使術后ACTH、Cor、Ins等應急激素水平及IL-6、IL-10、TNF-α等炎性因子水平升高的幅度明顯降低[16]，表明TLIPB可減輕手術應急，從而減少炎癥因子的釋放。

3.1.3 腰椎椎體成形術

骨質疏松性椎體壓縮骨折是老年患者的常見疾病，且隨著我國老齡化，患病人數會逐年增多。經皮椎體后突成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）是治療椎體壓縮性骨折的可靠方法。 因PKP操作時間較短，其麻醉方式主要為局麻。然而，此類患者往往合并的基礎疾病較多，單純局麻造成患者術中及術后鎮痛不足，容易引起患者術中循環波動劇烈誘發心腦血管意外等嚴重并發癥。有研究表明，將TLIPB作為PKP的麻醉方式，不僅術中及術后鎮痛效果完善，而且可改善患者術后細胞免疫功能[17]。

3.3.4 慢性腰背部疼痛

腰痛是一種最常見的形式的疼痛性肌肉骨骼疾病。大多數人一生中至少經歷過一次腰痛。70%的慢性腰痛病因是非特異性或特發性的，腰痛顯著影響患者的生活質量。最近，有學者在征得一位慢性腰部疼痛的患者的知情同意后，采用TLIPB為其治療。該患者治療前靜息VAS為40/100，運動VAS為70/100。予以雙側TLIPB，每測0.25%布比卡因20mL，20min后L1-L5區域靜息及運動VAS均為0，且在之后4周內VAS均為超過20/100[18]。未來TLIPB可能是治療急慢性腰痛的一種很好的選擇，其操作簡便、鎮痛效果好。

3.2 與ESPB比較

Ciftci等[19]對比TLIPB與豎脊肌阻滯（Erector Spinae Plane Block,ESPB）用于腰椎間盤摘除術的鎮痛效果，結果表明兩者鎮痛效果相當。ESPB雖然能為腰椎手術提供充分的鎮痛，但其阻滯脊神經的背側支的同時對腹側支亦有阻滯作用，其局麻藥可能擴散至腰叢從而導致不必要的下肢運動阻滯[20]。而TLIPB只針對背側支，阻滯范圍更集中，對于此類手術已有足夠的鎮痛效果[21]。另外，腰椎手術術中或術后早期往往需要行神經功能監測及評估，而ESPB對脊神經腹側支的阻滯可能對其產生不利影響[22]。因此，TLIPB可能是腰椎手術后鎮痛治療的較好選擇。

3.3 與切口浸潤比較

有研究表明在腰椎間盤切除術及椎板切除術后疼痛管理中，相較于傷口浸潤，mTLIP阻滯能提供更好的鎮痛效果，VAS評分降低，阿片類藥物消耗減少，不良反應發生率降低[23-24]。雖然切口浸潤簡單易行，但腰椎后路手術往往伴有椎骨、椎旁肌肉等組織的損傷，疼痛劇烈，切口浸潤只提供切口部位的鎮痛而不能有效控制整體術后疼痛，減少術后阿片類藥物使用的能力有限。

4 TLIP的相關并發癥

目前關于TLIP并發癥鮮有報道，目前僅有一項研究就統計了其所在醫院實施該阻滯的175例患者的并發癥發生情況，只發現1例患者出現了血腫，未發現其它任何并發癥的發生[25]。TLIP是一種安全有效的筋膜阻滯，其操作簡單、安全性高。但是在操作過程需嚴格遵守無菌原則，預防穿刺部位感染；需控制單次局麻藥總量，并且注藥前要回抽，避免藥物誤入血管引起局麻藥全身中毒性反應；同時應采取積極的預防措施，防止穿刺過程中神經損傷及血腫形成。但未來仍需進行更多的臨床研究以明確其余并發癥發生情況，并盡可能予以避免。

5 小結

綜上所述，TLIPB在臨床應用中展露了廣闊的臨床應用前景，可為腰椎手術圍術期提供安全而充分的鎮痛效果，可減輕圍術期應激反應、減少圍術期阿片類藥物的用量及炎性反應，降低術后惡心嘔吐等相關并發癥的發生。TLIPB不僅是圍術期多模式鎮痛的基石，亦可作為腰部急慢性疼痛的治療措施，且隨著超聲技術在臨床中的廣泛應用，該阻滯操作簡單、安全。