肝血流控制技術在原發性肝癌切除術中的研究進展

張彧，陳斌

(贛南醫學院第一附屬醫院，江西 贛州 341000)

0 引言

隨著我國乙型肝炎及肝硬化高發，原發性肝癌(primary liver cancer，PLC)的發病率日趨上升，在我國常見惡性腫瘤及其致死病因中分別占第4位和第3位[1]。以手術切除為主，其他治療手段相結合的綜合治療是當前治療肝癌的主要方式。伴隨著圍手術期護理的進步，影像學的不斷發展，肝癌患者管理的改善，肝臟解剖認識的逐漸加深及肝臟外科手術器械的更新迭代[2]，肝癌切除已不再受限于腫瘤位置及侵犯范圍。但肝臟血供豐富，在腫瘤切除過程中，大出血仍然是引起患者術后肝衰竭甚至死亡的重要危險因素[3]。術中大量出血及輸血可增加術后并發癥的發生率、病亡率及復發轉移的可能[4-5]。

術野清晰對保障手術順利完成至關重要，這依賴于良好的出血控制，但其運用勢必會對肝臟造成或多或少的缺血-再灌注損傷，從而增加并發癥的發生，影響術后肝功能恢復，甚至縮短無瘤生存時間。依托于肝缺血-再灌注損傷的研究不斷深入和純熟，各種預防措施及治療手段日益增多[6-7]，如肝臟原位低溫灌注，阻斷前的缺血預處理，以及藥物干預等。這些研究成果促進了肝血流控制技術的不斷改進與發展。以下是筆者對不同肝血流控制技術在肝癌切除術中的演進及運用進行的綜述。

1 入肝血流控制技術

1.1 全入肝血流阻斷法（Pringle maneuver，PM）

Pringle在1908年[8]外科年鑒的里程碑式文章中描述了他如何直觀地將入肝血管固定在肝臟上，以阻止肝臟切除術中引起的大出血。操作方法是在肝十二指腸韌帶后方置一阻斷帶，切除開始前束緊阻斷帶，壓迫肝十二指腸韌帶內走行的組織，從而實現對第一肝門的完全阻斷，是最經典、歷史最悠久的控制入肝血流的方法。在各種類型的肝切除術中都可運用，除外腫瘤已侵犯肝門或腔靜脈。PM不需要對第一肝門進行過多繁雜的解剖就可以實現對門靜脈和肝動脈血流的控制，操作方便快捷，止血迅速，可減輕因操作時間過長導致的肝缺血損傷。但由于回流的門靜脈系統血液被完全阻斷，使得腹腔內臟靜脈血液瘀滯，胃腸道黏膜屏障功能因此遭到損害，增加了腸道內細菌及其產生的毒素易位的風險，嚴重的甚至可引起全身內毒素血癥[9]；而且長時間地夾閉第一肝門，容易導致腸系膜上靜脈和門靜脈形成血栓[10-11]，脾臟亦有自發破裂[12]的風險。尤為重要的是，常溫下肝臟復流可引起肝實質和其他一些遠隔器官的再灌注損傷[13]，降低殘肝功能，是術后肝衰竭甚至死亡的重要原因[14]。然而PM只能阻斷入肝血液，而無法控制肝靜脈、肝短靜脈血液的流出，故肝臟切除過程中仍然會有比較嚴重的肝斷面滲血。Van der bilt JD等認為肝臟缺血-再灌注損傷是引起腫瘤轉移的危險因素[15]。肝切除期間的失血和輸血與肝細胞癌患者較差的整體無病生存率相關。因此，較短時間的PM不僅不會增加復發率，甚至可以通過防止失血過多和減少輸血來降低復發率。PM既可以持續性應用(continuous Pringlemaneuver,CPM)，也可以間斷性應用（intermittent Pringle maneuver,IPM,阻斷15～30分鐘，復流5分鐘）。IPM在復流期間，肝臟被重新灌注，減輕了其缺血損傷，使肝臟缺血耐受時間得到相對有效的延長。而且IPM可限制門靜脈壓力過高，減少自發性脾破裂的機會，目前被廣大外科醫生所采用[16]。Heizmann等[17]認為，PM前的缺血預處理(ischemic preconditioning，IP，夾鉗10分鐘，再灌注10分鐘)對肝臟術后具有保護作用，這是因為預防門靜脈缺血后血流減少和動脈灌注增加可改善肝臟宏觀循環。通過比較IP和IPM，也證明了這兩種方法在短時間缺血時同樣有效[18]。而在復雜肝臟切除術中，特別是當缺血時間超過40分鐘時，IPM對肝臟具有更好的保護作用[19]，因為IPM可以被看作是一種重復的缺血調節形式。

1.2 半肝入肝血流阻斷法（hemihepatic vascular control，HVC）

為了減輕術中正常肝組織的缺血損傷，保留術后殘肝功能，1987年Makuuchi[20]首次提出HVC，操作方法是解剖第一肝門，打開Glisson鞘，分離出患側肝動脈和門靜脈干，置入阻斷帶加以阻斷，根據肝臟表面出現的缺血分界線的指引進行手術，又稱Glisson鞘內阻斷法。HVC雖未精準阻斷局部肝段的入肝血流，但在切除患側半肝的過程中出血量已大大減少，而且健側半肝的血流通暢，其實質沒有明顯的缺血過程，肝門阻斷時間也因此無需嚴格限制，肝功能損害程度較輕。另外，HVC使腹腔內臟血液可回流入體循環，不會因血液瘀滯而造成腸黏膜損害，明顯降低了腸內細菌及內毒素易位的風險。但此法仍然存在著術中肝斷面出血、氣體栓塞以及術后膽漏的危險。腫瘤局限在半肝內，尤其是肝功能差的肝硬化者，HVC更具優越性[21]。然而此法需要對Glisson鞘進行謹慎細致的鞘內解剖，手術難度較大，手術時間也相應延長。

1.3 Glisson鞘外阻斷法

Glisson鞘外阻斷法無需解剖Glisson鞘也能獲得良好的血流控制效果[22-23]，降低手術難度并減少手術時間。

1.3.1 Glisson蒂橫斷術

Takasaki[24]于1984年提出了一項新的解剖理念，即將肝臟分為“三段一葉”，并據此開創了Glisson蒂橫斷術先河。操作方法是解剖并游離下拉肝門板，沿Glisson鞘和肝門板之間的間隙分離Glisson系統各支起始部，并逐一置入阻斷帶，必要時可進一步游離需切除肝段（葉）的Glisson系統分支，在肝門或肝內將其游離阻斷或切斷，隨后依據肝缺血分界線的指引對目標肝段（葉）進行精準切除。此法只對第一肝門行鞘外解剖，腸系膜上靜脈的血液仍可正?；亓魅塍w循環，血流動力學相對穩定，避免了腹腔內臟血液瘀滯而造成的胃腸道黏膜損傷及細菌易位[25]。術中有針對性地對肝段（葉）進行切除，減少了殘留，術后膽漏及肝斷面感染的發生幾率得以降低[26]。但術中門靜脈分支一旦出血則較難控制，且部分患者的肝門板下拉困難。

1.3.2 半肝Pringle法

半肝Pringle法是由Horgan 等[27]在2001年報道的，操作方法是從下腔靜脈的前部剝離肝后表面，切除膽囊，不解剖肝十二指腸韌帶，分離肝蒂分叉部，用腎蒂鉗鉗夾患側半肝的肝蒂然后進行半肝切除。必要時可在超聲引導下選擇性阻斷需切除肝段的門靜脈分支，同時夾住同側肝動脈，便可見到清晰的肝段輪廓，即可對目標肝段實施切除或聯合肝段切除從而避免損傷正常肝實質。此法在肝中央切除或5/8節段切除時特別有用。相較于Castaing D等[28]提出的方法，此法可以快速安全地控制適當的門脈蒂，從而使手術中出血量減少、無腹腔內臟血液瘀滯和零熱缺血時間，是一種簡單可重復的技術。

1.4 肝段血流阻斷法(segmental vascular clamping，SVC)

1989年Castaing D等[28]首次提出了SVC，操作方法是將氣囊導管在超聲引導下置入需切除肝段的門靜脈,用生理鹽水將球囊注滿便可將相應的門支阻斷。此技術被設計用來描繪腫瘤的門脈范圍，幫助以節段為導向的肝切除的過程，通過對肝實質的分界可以看出肝段的輪廓。然后將亞甲藍注入門脈管道,肝實質被染色后能更清晰地觀察到節段邊界，即可對肝段或聯合肝段進行精準地解剖切除[28-29]。此法切肝時重要脈管結構免遭損傷并最大程度的保留了殘肝血供，減輕肝功能損害。而且SVC保證了解剖性切除荷瘤肝段組織，防止瘤細胞通過門靜脈系統在肝內播散和遠處轉移，理論上阻斷了腫瘤的進展[28]，更符合無瘤操作原則。此法的適應癥是沿門靜脈分支生長的腫瘤，或位于肝臟周邊的小肝癌同時伴有肝硬化者。但SVC操作較為復雜，要求術者熟練掌握肝內管道的解剖并具有豐富的手術經驗和良好的操作技能，是一種難度較高的手術。

2 出肝血流控制技術

2.1 全肝血流阻斷法（total hepatic vascular exclusion，THVE）

為了控制流出系統出血，Heaney 等[30]于1966年首先報道THVE，操作方法是順序鉗夾膈下腹主動脈、第一肝門、肝下及肝上下腔靜脈（肝下腔靜脈夾在腎靜脈和右腎上腺靜脈上方），切肝完成后逆序松鉗。THVE使肝臟和體循環隔離，切肝過程中基本無出血，還可避免因損傷靜脈而導致的大出血和空氣栓塞。阻斷過程中會引起明顯的血流動力學變化，腹主動脈被阻斷后會引起腹腔內臟器和下肢缺血、缺氧，動脈粥樣硬化栓子脫落，纖維蛋白溶解和凝血功能障礙，更有甚者可引起脊髓缺血，所以阻斷時間受到嚴格限制。腹主動脈血液復流后，腸道內毒素和酸性代謝產物隨之進入體循環，遠隔臟器功能會因此造成損害。而下腔靜脈被阻斷后會導致嚴重的中樞性低血容量。有一部分患者因靜脈回流減少，心輸出量隨之減少，導致血流動力學不耐受，因此在運用THVE時需要在麻醉團隊的配合下密切監測病人血流動力學變化。同時腎上腺靜脈和膈下靜脈的引流通路被阻塞，有時會自相矛盾地導致肝斷面出血。肝硬化者在游離腹主動脈時易損傷腹后壁曲張的靜脈而出血。與PM相比，THVE不用于常規肝切除術，因為后者需要更長的手術時間，因此需要更長的鉗位時間，并且需要大量的輸血來彌補心輸出量的降低，但大量的輸血又易造成肺部并發癥的發生。Fortner[31]在1974年報道了運用THVE時通過對肝動脈或門靜脈灌注冷液[32]來達到對肝臟的原位低溫灌注。肝臟冷卻后會因新陳代謝率的降低而減少對氧氣和能量的需求，溫度降低10℃時，細胞代謝降低兩倍[33-34]。低溫灌注只能在THVE期間使用，而不能單獨在PM期間使用，這是由于全肝血流阻斷時，肝靜脈不能回流，使灌注液無法通過腔靜脈流入體循環。低溫灌注在實驗和臨床研究中都被證明是有效的[35-36]。THVE只適用于切除涉及下腔靜脈或肝下腔交界處的腫瘤。

2.2 改良全肝血流阻斷法

改良全肝血流阻斷法是在1978年由Huguet 等[37]首次報道的，與THVE區別在于不阻斷腹主動脈。然而不阻斷腹主動脈可引起靜脈回心血量和心排出量明顯減少、全身血管阻力明顯增大、心率明顯加快，易引起心、肺、腎功能障礙，增加術后并發癥的發生率，阻斷的時間也因此受到限制。此法適應癥是腫瘤靠近或侵犯肝靜脈匯合部、下腔靜脈或伴有腔靜脈癌栓。

2.3 選擇性全肝血流阻斷技術（selective hepatic vascularexclusion, SHVE）

基于以上兩種阻斷技術對全身血流動力學具有較大的影響及較高的術后并發癥發生率，有學者提出了SHVE[38]。SHVE將肝臟排除在體循環之外而保留腔內血流，這是通過結合血管流入阻斷和肝外阻斷肝主靜脈來實現的[39-40]。此法優點是沒有THVE的血流動力學和生化缺陷或在PM期間由于靜脈回流造成的失血。文獻顯示SHVE與THVE在控制失血方面同樣有效，但并發癥更少，住院時間更短，能夠控制單肝靜脈和間歇應用。然而該方法在技術上比THVE要求更高，當腫瘤累及肝腔靜脈交界區時不能使用。此外，肝主靜脈間的側支靜脈或肝后平面不完全活動仍可導致出血[41]。使用SHVE的適應癥是復雜的肝切除術，在肝實質受損并出血的情況下，盡管使用了PM，由于靜脈回流或心血管狀況不良[42]導致的THVE不耐受。

2.4 肝臟懸吊技術

Belghiti 等[43]于2001年報道了其是如何運用肝臟懸吊技術在半肝切除術中對出血進行控制，操作方法是使用血管鉗在肝實質下段與下腔靜脈前方之間向上盲探建立隧道，上方從肝中、肝右靜脈間穿出，然后將一彈力提拉帶從此隧道自上而下牽出，牽拉吊帶時可暴露肝斷面深部。由于去除了游離肝臟的步驟，明顯降低了腫瘤細胞在肝內的播散及通過門靜脈向遠處轉移的風險。此法減少斷肝時間的同時能夠更好地控制術中出血，對血流動力學影響不大，故操作時間無限制，而且減少了菌血癥、內毒素血癥和氣體栓塞的發生。2009年Sugiyama 等[44]的解剖研究發現，此法的關鍵在于利用肝后下腔靜脈前間隙內無重要血管分布的特點在此建立肝后隧道，并用提拉帶在健側方向捆綁肝臟以期減少出血。但建立隧道并非易事，其操作復雜耗時，容易損傷肝短靜脈導致出血，對術者要求高。2008年陳孝平[45]在此技術上改進后提出了經肝裸區隧道肝臟雙懸吊技術，操作方法是經下腔靜脈右側的肝裸區后方間隙建立隧道，置入兩根提拉帶。此技術可避免損傷肝短靜脈，操作更加安全快捷，而且控制出血效果好。嚴重肝硬化者因肝裸區實質與右側腎上腺緊密粘連，此法運用受到限制。

2.5 肝靜脈控制阻斷法

腹腔鏡微創技術的發展促進了肝靜脈控制阻斷法在腹腔鏡肝切除術中的運用。操作方法是沿肝上下腔靜脈向肝靜脈間切跡進行謹慎細致的剝離，而后對肝右靜脈、肝左中靜脈進行逐一分離并各置阻斷帶，然后進行肝切除手術。此法可同時對多個靜脈血管進行快速控制阻斷以達到減少第一肝門血流量的目的，在腔鏡環境下較好地控制術中出血，使術者能鎮定地完成手術操作，縮短手術時間，有助于維持患者肝功能和血容量[46-48]。此法使肝臟血供得到最大程度的保證，肝功能損傷減輕，術后肝功能恢復快，并發癥的發生減少。但肝靜脈控制阻斷法易引起肝斷面的出血得不到控制，導致肝靜脈系統大出血及氣體栓塞[49]。此法操作相對復雜，對術者操作水平要求較高。

3 不阻斷肝臟血流技術

隨著外科操作技術的飛速發展及加速康復外科理念的提出，對于減少術后并發癥、手術后快速康復等要求不斷提高，越來越多的外科醫生傾向于在肝癌切除術中不阻斷肝臟的血流。因在切除過程中肝臟無明顯的缺血過程，肝功能只有輕微損傷，殘肝功能恢復明顯較快，但對于腫瘤位置、侵犯范圍及患者腹腔情況要求較高[50]，且要求外科醫生具有嫻熟的切除手法及豐富的處理緊急情況的經驗[51]。

4 肝血流阻斷方法的選擇

綜上所述，隨著科學的進步，醫學也向著更深更精準創傷更小的方向發展，肝切除手術仍然是一項技術要求很高的工作。通過控制肝血流的流入和流出，減少術中失血量和輸血對肝切除術的有害影響的必要性超過了缺血和隨后再灌注損傷的潛在風險。選擇阻斷方法的要義是減少術中失血和輸血、對各臟器功能影響最小、減少并發癥的發生，加快術后康復。具體選擇何種操作方法需要根據患者術前Child-Pugh分級、影像學檢查結果、肝硬化與否，術中探及的腫瘤部位、病變程度、血管侵犯與否、患者心血管及腹腔情況等，再結合手術團隊的經驗習慣綜合分析后確定。復雜性肝臟切除術中，更是需要術者熟悉各種阻斷技術的基本思路和適應癥，對各種控制技術靈活運用。