心房撲動患者臨床診療策略的研究探討

胡雙，匡雪，胡悅，龍宇祥，劉增長

（重慶醫科大學附屬第二醫院心血管內科，重慶400010）

0 引言

心房撲動（房撲）是一種心房激動頻率達250-350次/分的快速性房性心律失常，可分為典型房撲和非典型房撲。其中典型房撲是以下腔靜脈-三尖瓣峽部為關鍵傳導區域形成的折返性心律失常，而非典型房撲則是以上腔靜脈-界嵴-肺靜脈前庭-二尖瓣環為關鍵傳導區域形成的折返性心律失常。房撲發病率有逐年增長趨勢，長程房撲發作可導致心房功能障礙，導致血液狀態改變形成附壁血栓，可導致嚴重的臨床結果，如缺血性腦卒中和系統性栓塞。房撲與心房顫動（房顫）存在緊密聯系，在目前的臨床管理中，房撲患者大多按照房顫診療策略進行臨床管理，但隨著房撲干預措施及臨床結果分析的相關性研究的報道，越來越多的研究者及臨床工作者對于目前房撲患者的治療策略存在一些爭議。關于房撲、房顫、卒中三者之間的關系，以及如何對房撲患者進行合理有效的臨床管理還有待進一步探索。

1 心房血栓形成的機制

目前認為心房血栓形成的機制主要有3個方面 ：(1)血流動力學紊亂；(2)內皮功能異常；(3)血液成分的改變。三者之間的相互作用共同導致了心房、心耳血栓的形成[1]。血流動力學紊亂是心房形成血栓的機制之一。正常情況下血液在體內的流動為層流，血小板處于血流中間，減少了血小板與內皮的接觸。當發生快速性房性心律失常時，心房、心耳收縮功能下降，血液在局部形成湍流甚至發生瘀滯，增加了血小板與內皮的接觸，從而使血小板激活，最終導致血栓的形成[2-3]。其次，內皮功能的損傷也參與心房血栓的形成，內皮功能損傷影響了內皮型一氧化氮合酶(eNOS)、血管性血友病因子(vwF)、不對稱二甲基精氨酸(ADMA)、血栓調節蛋白(TM)等分子的活性表達，從而促進血栓形成[4],除內皮功能異常外，心房組織的改變也影響了血栓的形成，其中心房組織最明顯的變化是心肌的纖維化，Marrouche等人[5]通過對心肌核磁顯像的觀察研究發現心房肌纖維化的程度與腦卒中風險相關，但兩者之間是否存在直接聯系目前尚不清楚。參與血栓形成的第三點則是血液成分的改變，其中包括凝血功能的亢進[6]和纖溶系統活性的降低[7-8]，此外，血小板的激活和炎癥指標的改變也與血栓形成有關。房撲和房顫是常見的快速性房性心律失常，兩者都是心房肌發生電重構和/或結構重塑的表現。在Guichard等人[9]的一項動物研究中指出，房撲組和房顫組均會導致心房的收縮功能下降，不同的是，房顫組、房撲+房顫組會誘發炎癥反應及導致心肌纖維化甚至心房重塑，而房撲組并沒有引起類似的改變。這表明房顫可能是導致心房重塑的重要因素，其中炎癥反應可能是重要參與環節，而房撲可能不直接參與心房的纖維化改變甚至發生結構重塑。由此推測房撲和房顫之間可能存在心房結構的差異，這一差異可能會影響心房血栓的發生率，使兩者在選擇抗凝治療上存在差異。

2 心房撲動三尖瓣峽部消融術后房顫發生率高

近年來，關于孤立性心房撲動的研究表明，房撲患者發生房顫的風險增加[10-11]。目前三尖瓣峽部（CTI）消融作為典型房撲的一線治療方法[12-13]已被廣泛接受，而其中有多項研究指出，房撲患者CTI消融成功術后1年內新發房顫發生率高達55%[14-17]。在Ellis等人[18]一項觀察性研究中，作者對363名接受CTI消融治療的房撲患者進行了約4年的隨訪觀察，結果顯示新發房顫的總發生率為82%。在Romanov等人[19]一項關于預防房顫的研究中，分別對只行CTI消融組和行CTI聯合PVI（肺靜脈隔離）消融組隨訪追蹤3年，結果顯示只行CTI消融組的房顫復發率顯著增加(80% vs 52%,P=0.01)，且CTI聯合PVI消融組能顯著降低房顫負擔(6.2%vs 16.8%,P=0.03)。多項研究表明房撲患者消融術后房顫發生率高，對此，Chen等人[20]提出HATCH評分（1分：高血壓，年齡≥75歲，慢性阻塞性肺疾病；2分：短暫性腦缺血發作/腦血管意外、充血性心力衰竭）作為房撲患者行CTI消融術后出現新發房顫的預測因子，并指出評分≥2分的房撲患者新發房顫的風險更高(69% vs 27%,P＜0.001)。De Bortoli等人[21]提出左房內徑較大的房撲患者CTI消融術后更易發生房顫。Romero等人[22]研究了房撲患者CTI消融術中出現房顫是否可以預測術后房顫的發生風險，結果顯示有31%的患者在CTI消融術中出現房顫，而該人群術后發生房顫的風險會增加3.7倍。上述研究結果指出HTACH評分、左房內徑及CTI消融術中是否出現房顫可作為房撲患者CTI消融術后發生房顫的預測因素，而對于術后房顫發生率較高的患者，可在CTI消融基礎上聯合預防性PVI，從而減少房撲患者消融術后房顫的發生率。

在Gula等人[23]的一項研究中，作者將7248例孤立性房撲患者與普通人群進行匹配，研究兩組隊列中房顫及卒中的發生率，在3年的隨訪中，孤立性房撲患者有40.4%出現了新發房顫，而與之匹配的普通人群中房顫的發生率只有3.3%(RR 12.2，P＜0.001)；與普通人群隊列1.2%的卒中率相比，房撲患者的卒中發生率為4.1%(RR3.4，P＜0.001)。作者還分析了該人群中行射頻消融術患者(N=218)術后房顫的發生率為21.6%，卒中的發生率為0-2.3%[24]。以上的研究結果表明房撲患者發生房顫及卒中的風險較普通人群高，而行房撲消融術可以降低房顫及卒中發生率。

3 心房撲動患者如何選擇抗凝治療

房撲及房顫患者發生腦卒中的風險較普通人群高，而抗凝治療是預防及降低該人群發生缺血性腦卒中的有效方法。在Chen等人的研究中[25]，作者分析和比較了孤立性房撲、孤立性房顫、房撲合并房顫患者的臨床結果，作者指出，房撲患者與房顫及房撲合并房顫的患者相比，其發生缺血性卒中和大出血的風險更低[26]。在Y ung-Lung Chen和Yu-Sheng Lin等人[27]的一項全國性隊列研究中也指出，缺血性腦卒中的發病率在房顫患者中最高，在房撲患者中最低。對于CHA2DS2-VASc評分為0-6分的房撲合并房顫隊列和房顫隊列相比，兩者之間的卒中及大出血風險沒有顯著差異。而房顫隊列的腦出血年發病率高于房撲隊列[(SHR)，1.29；95%(CI)，1.08-1.55；P=0.005]。在不同CHA2DS2-VASC評分等級中進行比較分析，結果指出，房顫和房撲合并房顫隊列的缺血性卒中、系統性栓塞以及大出血的發生率顯著高于房撲隊列。

在沒有接受抗凝治療的房撲隊列中，缺血性腦卒中和系統性栓塞的發生率隨著CHA2DS2-VASc評分分數的升高而增加。在抗凝治療的房撲隊列中進行比較分析，CHA2DS2-VASc評分≥3分的隊列中腦卒中和系統性栓塞的風險較低(SHR，0.60；95%CI，0.42～0.86；P=0.005)，而對于CHA2DS2-VASc評分＜3的房撲患者沒有顯著差異。這項全國性的隊列研究指出，對于未抗凝的房撲患者，發生中風、系統性栓塞的風險顯著低于房撲合并房顫及房顫的患者，在CHA2DS2-VASc評分較高(≥3)的房撲患者中，抗凝治療降低了缺血性腦卒中或全身栓塞的風險。以上的研究結果指出，建議對CHA2DS2-VASc評分≥3分的房撲患者予以抗凝治療。

4 小結

房撲是臨床常見的快速性房性心律失常，十二通道心電圖和動態心電圖檢查是其診斷的主要方法，但其檢出率較低，容易漏診，對此，可采用植入式心電監測儀（ICM）以提高其診斷率。房撲患者在未來發生房顫的風險較普通人群明顯增加，并且會增加腦卒中的發生率。對于房撲患者，現有研究表明，早期行CTI消融術可降低房顫的發生率，還可以通過HTACH評分、左房內徑及CTI消融術中是否出現房顫對術后發生房顫的風險進行評估，對于高風險人群，可以在CTI消融基礎上聯合PVI，從而進一步降低術后房顫的發生率。在臨床診療中，除了射頻消融術，抗凝治療仍然是房撲患者預防及降低腦卒中、系統性栓塞風險的重要策略。近期關于房撲臨床抗凝治療結果的研究指出，對于CHA2DS2-VASc評分≥3分的房撲患者進行抗凝治療能顯著降低缺血性腦卒中和系統性栓塞的風險。目前關于房撲患者的臨床治療及預后還有很多問題需要進一步探究，還需要更多的隨機對照研究為以后的臨床診療提供可靠的依據和標準。