超聲介入治療卵巢子宮內膜異位囊腫的研究進展

顏慧珊，王慶文，董濤，邱爽，廖倩

（1.華北理工大學研究生學院，河北 唐山 063210；2.唐山市工人醫院超診科，河北 唐山 063000）

0 引言

子宮內膜異位癥（endmetriosis, EMs）是指有活性的子宮內膜出現在子宮腔以外的部位，其中異位到卵巢最為常見，約占80%[1]。卵巢內的異位內膜周期性的出血形成囊腫，稱為卵巢子宮內膜異位囊腫（ovarian endometriotic cyst，OEC)。EMs易發生種植、侵襲及遠處轉移，被視為具有惡性生物學行為的良性疾病[2]。臨床癥狀包括繼發性痛經，不孕，膀胱直腸刺激癥狀，月經不調等，當囊腫增大到一定程度，易發生扭轉、破裂，造成急腹癥，給患者帶來極大的困擾。手術治療是其公認的治療方法，但術后復發率高，易發生盆腔種植及粘連等并發癥。隨著介入超聲的發展，超聲引導下硬化治療OEC微創，經濟，療效顯著，保護卵巢功能，已廣泛應用于臨床，成為單房囊腫及術后復發囊腫的優選。本文就超聲介入治療卵巢子宮內膜異位囊腫的研究進展做一綜述。

1 卵巢子宮內膜異位囊腫的治療方法

1.1 藥物治療

子宮內膜異位癥是性激素依賴性疾病，可通過抑制卵巢功能，阻斷性激素對異位內膜的刺激[3]，導致異位內膜逐漸萎縮、壞死，從而緩解癥狀，控制疾病發生發展。GnRH-a是目前公認的治療EMs最有效的藥物，可降低體內黃體生成素（FH）與卵泡刺激素（FSH）的水平，暫時性出現低雌激素狀態和停經，起到藥物去勢作用。但激素類藥物長期使用可出現更年期癥狀及骨質疏松等不良反應，出現陰道不規則出血、肝功能異常、多毛、潮熱出汗等副作用[4]。且此類藥物用藥期間不能妊娠，費用昂貴，停藥后復發率高，因此，藥物治療常作為術前用藥或術后用藥輔助治療。術前用藥可緩解痛經、月經不調等癥狀，軟化異位病灶，減輕盆腔粘連和充血，抑制卵巢生理性囊腫形成[5]，有利于腹腔鏡手術進行。術后用藥可使殘余病灶萎縮，減少復發，適用于病灶廣泛，未能徹底清除且無生育要求者。

1.2 傳統開腹手術

OEC傳統的治療方法是開腹手術，根據病灶的切除范圍可分為保守性手術、半根治性手術及根治性手術。保守性手術適用于有生育要求的患者，包括剝除異位囊腫、切除種植的異位病灶、松解盆腔粘連等。半根治性手術是在清除異位病灶的基礎上切除子宮，保留患者的卵巢功能。由于術中只能切除肉眼可見的病灶，腹膜后及盆腔深處的微小病灶不易發現，術后在雌激素的刺激下，容易復發。據文獻報道，保守性治療后兩年內復發率超過30%[6]。根治性手術切除子宮及雙側附件，適用于45歲以后、保守性手術治療及藥物治療無效的患者，術后機體無雌激素來源，未清除的異位病灶可自行萎縮，同時也易導致絕經期綜合征[7]。由于OEC具有侵襲性，與周圍組織粘連嚴重，術中剝除困難，易造成囊壁殘留或破裂，導致盆腔種植、術后再粘連。同時，術中剝離囊腫難免會損傷部分卵巢組織，影響卵巢的儲備功能。

1.3 腹腔鏡手術

腹腔鏡手術是OEC目前最常見的治療方法，也是診斷金標準，可用于EMs各期的治療。與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、術中出血量少、對盆腔的干擾小、手術及住院時間短、并發癥少等優勢，提高了患者術后的生活質量，已逐漸取代了開腹手術。腹腔鏡手術可一次完成診斷與治療，在剝除OEC后，還可清除盆腔內其余異位病灶，行盆腔粘連松解術，重建盆腔的解剖結構，對于不孕的患者還可行輸卵管通液術，提高術后妊娠率。

有研究報道，腹腔鏡手術中的電凝止血會對卵巢組織造成熱損傷，影響卵巢功能，且電凝導致的局部組織粘連、瘢痕組織形成會影響卵巢的血供，導致卵泡發育障礙，繼而引起卵巢早衰[8]。因此，腹腔鏡手術對術者的技術要求較高，術中需準確得分離出囊壁與卵巢的層次，低功率、短時間的使用電凝設備[9]。同時，腹腔鏡手術也會存在剝離不全、囊壁破裂等開腹手術中常見的問題。目前，OEC難治愈、復發率高，仍是臨床中棘手的問題。

1.4 超聲介入治療

近年來隨著微創技術的發展，超聲介入技術為OEC的治療開辟了的新的途徑。該技術符合微創理念，安全有效，隨治隨走，更易被患者接受，已在臨床廣泛應用。目前超聲介入治療OEC的納入標準逐漸擴大，年輕未育、術后復發、拒絕手術、無法手術的患者的都可以選擇。超聲介入治療較手術治療明顯的優勢為復發率低、對卵巢功能影響小、不會形成新的粘連。該方法在穿刺抽液后即可解除囊腫對周圍正常組織的壓迫，且僅在囊腔內抽吸，幾乎不會卵巢產生影響。據文獻報道，介入治療前后患者性激素水平變化較腹腔鏡治療小，可有效避免對卵巢組織的損傷[10]。雖然介入治療不能松解盆腔粘連、清除盆腔其余微小異位病灶，但對于單房OEC可達到與外科手術同樣的效果。該方法治療確切，OEC蒂扭轉的急腹癥患者進行穿刺抽吸可迅速降低囊腫張力，有利于扭轉和癥狀的緩解，能夠避免外科手術。超聲介入治療的另一個優勢是可重復治療，已成為術后復發患者的首選治療方法。但該技術目前也存在一些局限性：1）術前缺乏病理；2）OEC不同于普通的囊腫，異位病灶呈灶狀分布，囊壁可形成褶皺，導致硬化不充分。3）對于多房、體積過大或過小的病灶療效欠佳。

2 超聲介入治療OEC的注意事項

1）術前行血癌抗原(CA125、CA199)、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）等腫瘤標記物檢查，排除惡性腫瘤可能；2）術前排除影像學檢查發現囊腫內有實性或乳頭狀結構者、絕經后又有復發者、血清CAl25過高(＞200 U/m1)者以及囊腫過大者；3）OEC單純抽吸囊液復發率達 50%以上[11]，囊腫內注入硬化劑的種類、濃度、劑量及作用時間是治療的關鍵所在；4）若囊液粘稠不易抽出，可注入生理鹽水稀釋后抽出，務必把囊內液體抽凈再注入硬化劑，否則硬化劑被稀釋，影響療效；5）硬化劑的注入量一般為抽出囊液量的15%～30%，注入10～15分鐘后抽出，也可酌情增加劑量或多次注入硬化劑重復硬化，但不可張力過大，造成無水乙醇等硬化劑外溢；6）使用聚桂醇硬化治療時，可按比例混入空氣，以泡沫硬化法多次沖洗囊腔，且可保留部分聚桂醇于囊腔內以達到更好療效，但患者常于次日發熱，對癥治療即可；7）抽出的囊液必須送細胞學檢查。

3 治療用藥

目前，用于超聲介入治療OEC的藥物種類較多，常見的有無水乙醇、聚桂醇、聚維酮碘液、消痔靈、四環素、孕激素類藥物以及抗腫瘤藥物等[12]。

3.1 無水乙醇

無水乙醇是一種有強脫水性的消毒防腐劑，其治療OEC的原理是使囊壁上異位的子宮內膜腺體和間質細胞發生蛋白質變性及凝固性壞死,失去分泌功能,并使囊壁產生無菌性炎癥,使囊腔粘連、閉合,最終縮小、消失[13]。無水乙醇硬化治療OEC療效顯著，復發率低，對卵巢及周圍組織無影響，不會造成手術引起的盆腔粘連，術后還可明顯降低CA125水平。肖雁群報道無水乙醇硬化治療OEC治愈率81.5%、復發率18.5%，與腹腔鏡手術治療的治愈率84.2%、復發率15.8%差異無統計學意義 (P＞0.05)[14]。無水乙醇雖然價格低廉，但國內生產及供應鏈斷裂，目前多由各醫院配置，均無國藥準字[15]。因其刺激性及毒性作用可引發多種不良反應，如術中疼痛、術后醉酒樣反應、發熱等。由于無水乙醇對囊壁及針道的刺激，患者常在注藥和拔針時發生一過性疼痛，可通過注入利多卡因緩解。若術中發生無水乙醇外溢，則可損傷卵巢組織，破壞卵巢功能，造成化學性腹膜炎。

3.2 聚桂醇

聚桂醇是一種新型硬化劑,目前常用于靜脈曲張、靜脈畸形、血管瘤及囊腫等疾病的硬化治療。其治療囊腫的機制是使囊壁上皮細胞脫水、變性，發生內皮損傷，導致細胞死亡、失去分泌功能，囊壁發生纖維化粘連，同時能夠抑制囊壁血管的生成，最終囊腔縮小、閉合甚至消失[16]。

聚桂醇作為泡沫硬化劑，可與空氣按比例混合形成微泡，增大與囊壁的接觸面積,微泡破裂時能夠增加藥物的彌散范圍，可減少硬化劑所需的劑量。聚桂醇硬化作用溫和，可留置囊腔內持續發揮硬化效果，使硬化更加充分。另外，聚桂醇是一種醚類化合物，對局部組織有麻醉作用，較無水乙醇刺激性較小，更加安全，目前臨床上未見有嚴重不良反應發生。聞應時對43個OEC行超聲引導下聚桂醇硬化治療,術后6 個月治愈率93%，有效降低了血清CA125 濃度，且對卵巢功能無明顯影響[17]。聚桂醇硬化治療OEC療效肯定、不良反應發生率低，但單支劑量小，價格昂貴，對于體積較大的囊腫，有效劑量不足。

3.3 高滲葡萄糖

高滲葡萄糖在臨床上可作為組織脫水劑，其硬化治療機制主要與高滲作用和化學刺激作用有關。其注入囊腔后形成高滲環境使囊壁細胞迅速脫水發生凝固性壞死,壞死細胞內容物的釋放造成無菌性炎癥，且高滲葡萄糖的化學刺激作用也可加重炎癥反應,從而使囊壁粘連、閉合[18]。據文獻報道，超聲引導下高滲葡萄糖硬化治療OEC的總有效率可達85%[19]，復發率較高，但發生腹痛、卵巢組織損傷等并發癥的風險較低。因此，高滲葡萄糖硬化治療OEC更加安全，適用人群更廣泛。

4 總結與展望

綜上所述，目前OEC的治療方式中腹腔鏡手術更具有臨床價值和前景，其余治療方法也各有優勢，但均存在弊端。隨著微創技術的發展，超聲介入治療OEC已廣泛應用于臨床，它符合微創理念，安全、有效。醫用無水乙醇是臨床上應用最多的硬化劑，但目前無國藥準字，無法在治療中使用。此外，無水乙醇的不良反應較多。聚桂醇作為一種高效、不良反應少，且可保留于囊腔的硬化劑已被臨床認可并廣泛應用。但其單支劑量小，價格昂貴，治療較大囊腫時有效劑量不足。高滲葡萄糖具有較好的硬化效果，雖然復發率稍高，但相對安全。如若聯合應用聚桂醇及高滲葡萄糖兩種硬化劑治療OEC可以相互彌補不足，從而安全有效，復發率低且價格合理，但其效果需進一步研究。