NLR在顱內外動脈粥樣硬化中的研究進展

梅建剛，余剛

（重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科，重慶，400000）

0 引言

卒中具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率等特點，并且我國的卒中疾病負擔有爆發式增長的態勢，特別是在低收入群體中呈快速增長的趨勢；缺血性卒中是主要的卒中類型，近年來發病率不斷上升[1]。顱內外動脈粥樣硬化是缺血性卒中的主要病因之一。炎癥反應貫穿了動脈粥樣的全程，因此動脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）被認為是慢性炎癥性疾病[2]。同時，炎癥反應也是缺血性卒中病理生理學及臨床預后的重要影響因素[3]。中性粒細胞/淋巴細胞比值(Neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)作為新興的簡易而經濟的炎癥標志物，與感染[4]、腫瘤[5]、代謝綜合征[6]、冠心病[7]等多種疾病發生和轉歸的相關性已得到證實，并且NLR還是缺血性卒中的發病風險、嚴重程度和預后的預測因子[8]。近年來，NLR與顱內外動脈粥樣硬化的關系也得到了大量關注，故現就相關文獻報道做一綜述。

1 NLR與動脈粥樣硬化的關聯

NLR是血常規中性粒細胞與淋巴細胞計數的比值。NLR與動脈粥樣硬化相關的機制尚未完全闡明；二者的聯系可解釋如下。其一，中性粒細胞和淋巴細胞均是動脈粥樣硬化進程的重要參與者，并且二者對動脈粥樣硬化有相反的貢獻。中性粒細胞可通過分泌顆粒蛋白促進免疫細胞募集、泡沫細胞形成，分泌活性氧和蛋白酶導致內皮細胞活化，釋放細胞毒性蛋白來破壞斑塊的穩定性，引發內皮細胞應激、凋亡進而導致斑塊侵蝕等途徑加速動脈粥樣硬化的進程[9]。淋巴細胞的減少與動脈粥樣進程的推進相關。在增殖分化下調，重新分布及和凋亡等因素影響下，全血淋巴細胞數量減少，進而使IL-10和IL-4等抗炎細胞因子的分泌減少[10]；在動脈粥樣硬化病變中，淋巴細胞的凋亡還可導致斑塊的形成、生長，脂質核心發展，及最終斑塊破裂和血栓形成[11]。其二，NLR與傳統心腦血管危險因素相關。10年內發生動脈粥樣硬化性心血管?。ˋtherosclerotic cardiovascular disease ,ASCVD)評分被用于評估急性心肌梗死、冠心病、腦卒中等的發病風險；它是基于性別、年齡、總膽固醇、高度脂蛋白、吸煙、血壓、糖尿病等危險因素建立的預測模型；而這些因素也與動脈粥樣硬化的發生相關。較大樣本的數據顯示，NLR與ASCVD 評分呈正相關[10]。

2 NLR與顱外動脈粥樣硬化

供應顱腦的顱外大動脈包括主動脈弓、頸總動脈、頸外動脈、頸內動脈及椎動脈顱外段等。顱外動脈粥樣硬化（Extracranial atherosclerosis, ECAS）疾病約占缺血性卒中病因的18%-25%，其中主要是頸動脈狹窄[12]。由于頸動脈較為表淺，超聲易于測量，臨床上常使用頸部動脈超聲進行顱外動脈病變篩查。而相比于多種腦血管疾病診斷的”金標準”-DSA全腦血管造影，CTA及MRA為無創檢查，且有較高的靈敏度和特異度，也是常用的腦血管病變檢查手段[13]。大量研究證明了，NLR與顱外動脈，尤其頸動脈粥樣硬化的發病風險、斑塊性質、狹窄程度、治療轉歸等方面相關。

2.1 NLR與顱外動脈狹窄

NLR與顱外動脈動脈粥樣硬化的相關性在不同人群中得到了驗證。韓國一項針對2875名健康體檢者的研究發現，利用MRA發現了顱外動脈狹窄33 例(1%)，NLR二分類分析中，高NLR組（NLR≥1.52）與顱外動脈粥樣硬化性狹窄有關[14]。另一項韓國橫斷面研究[15]則顯示，950例45歲及以上無神經系統疾病的個體，經MRA檢查發現125例 (13.2%)存在顱外動脈狹窄。在調整了危險因素變量后，多變量logistic回歸分析顯示，與最低NLR三分位數組相比，最高NLR三分位數組顱外動脈狹窄的患病率明顯更高；高水平的logNLR（對數轉換后的連續NLR值）與顱外動脈粥樣硬化狹窄相關。在受試者工作特征(receiver operator characteristic curve, ROC)曲線分析中，NLR≥1.33可預測顱外動脈狹窄，特異度61.9%，敏感度65.3%，ROC曲線下面積（area under the curve ,AUC）為0.603。姜紅等人的研究在排除了急性心腦血管意外、感染等影響因素后，對129例DSA正常和單純顱外頸動脈狹窄的患者，按狹窄程度分組，使用有序多分類邏輯回歸分析，明確NLR為顱外頸動脈狹窄的獨立危險因[16]。

2.2 NLR與頸動脈內-中膜厚度及斑塊

頸部動脈超聲的檢查內容包括內膜病變、粥樣斑塊、狹窄及閉塞等。頸動脈內-中膜厚度（carotid artery intima-media thickness，cIMT）是反應內膜病變的指標，當cIMT≥1.0mm，則稱為cIMT增厚；當IMT≥1.5mm，凸出于血管腔內，或局限性內膜增厚高于周邊IMT的50%，則定義為動脈粥樣硬化斑塊形成[17]。需要注意的是，上述診斷臨界值可能隨著年齡、性別、人群的改變而變化[18]。cIMT增厚是動脈粥樣硬化的早期表現，cIMT升高與缺血性卒中，特別是大動脈粥樣硬化型卒中的風險密切相關[19]。多項研究發現了不同情形下NLR與IMT的緊密關聯。

一項樣本量（n=4437）較大的頸動脈超聲研究，納入了55至90歲例行健康檢查的成年人，其回歸分析顯示，NLR是頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素。意大利一項前瞻性研究納入了324名年齡65歲及以上的患者，結果提示NLR＞2.4時，頸動脈超聲發現頸動脈斑塊的概率為80%，而NLR＞3.68時，則為97%，NLR＞2.4與平均2.86個頸動脈斑塊存在相關；NLR對頸動脈斑塊有良好的預測能力，ROC曲線下面積達（AUC）到了0.78，不僅顯著高于CRP的預測效能（AUC=0.62），而且十分接近加入糖尿病、血脂異常、高血壓、吸煙等危險因素后的預測效能（AUC=0.80）。最后，作者認為NLR可能有助于確定老年患者隱匿的頸動脈斑塊[20]。

Li, X等人的病例對照研究則提示，NLR升高是也是2型糖尿病患者的cIMT增厚獨立危險因素；NLR＞3.16診斷2型糖尿病患者cIMT增厚的靈敏度和特異性可分別達到36.2%和93.2%，AUC=0.606[21]。對31名墨西哥減肥手術候選人的調查也發現，NLR隨著cIMT增加而增高，并在不同cIMT三分位分組間有顯著差異（P=0.05）[22]。劉東鳳等人則將571例原發性高血壓患者分為內膜光滑組(95例)、內膜增厚組(118例)、散在斑塊組(177例)、多發斑塊組(79例)、狹窄斑塊組(102例)；多分類Logistic回歸分析顯示，NLR為原發性高血壓患者頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素[23]。血漿同型半胱氨酸（Hyper-homocysteine，Hcy）濃度升高的原發性高血壓被稱為H 型高血壓。高血壓與高Hcy具有明顯的協同作用，H 型高血壓患者的中風風險是單獨罹患高血壓患者的4倍[24]。陳燕等人分析了982例H 型高血壓患者的cIMT，結果提示NLR也是H型高血壓患者的頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素[25]。韓國一項研究選取了252名急性至亞急性缺血性卒中患者，經多元線性回歸分析，僅在男性患者中，NLR與年齡和cIMT呈顯著正相關；在女性中沒有類似發現。作者推測這種差異可能與兩組的遺傳背景，雌激素水平，吸煙、飲酒等危險因素不均衡有關[26]。

白塞氏?。˙eh?et’s disease, BD）是一種慢性系統性血管炎性疾病。Ozturk調查了65名無心血管疾病的BD患者和62名對照參與者，統計發現BD組的NLR、cIMT值、CRP顯著更高；在BD組中，NLR與cIMT值，CRP和疾病活動性之間呈中等程度的正相關[27]。劉滔的研究則發現，NLR是原發性干燥綜合征患者頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素，NLR診斷頸動脈粥樣硬化最佳診斷界值為 2.64，靈敏度 93.2%，特異度 73.3%， AUC=0.886[28]。郭偉杰則在發現非透析慢性腎病（CKD2-CKD5）患者中，cIMT與NLR呈顯著正相關[29]。

妊娠可引起全身慢性輕度炎癥狀態。意大利米蘭Sonaglioni考慮了年齡及性別的影響，將頸總動脈IMT(common carotid artery, CCA-IMT)增厚定義為IMT≥0.55 mm，結果發現正常妊娠期間NLR增加與CCA-IMT增厚顯著相關，NLR＞2鑒別CCA-IMT增厚的靈敏度達到83%，特異性達到99%，AUC=0.95[30]。

2.3 NLR與頸動脈斑塊性質

易損斑塊（Vulnerable plaque）是指破裂、血栓形成傾向較大及容易快速進展的斑塊，與缺血性腦血管事件有關[31]。易損斑塊重要特征包括薄或破裂的纖維帽、富含脂質的壞死核心、表面潰瘍，以及斑塊內新血管形成（intraplaque neovascularization, IPN)、斑塊內出血、炎癥細胞浸潤等。基于頸動脈超聲造影的臨床研究提示，外周白細胞亞群的變化與粥樣斑塊內炎癥活動和IPN有著密切聯系[32]，這為NLR與易損斑塊關聯提供了更多佐證。中性粒細胞、淋巴細胞數量與IPN的聲學特征相關性正好相反。循環中淋巴細胞數量與反映IPN程度的參數呈顯著負相關；中性粒細胞數量與反映IPN通透性呈顯著正相關[33]。而具有高滲透性的未成熟微血管是IPN的特征。

Mazzaccaro等人發現，NLR與嚴重頸動脈狹窄患者（癥狀性狹窄大于60%，無癥狀性狹窄大于70%）內膜切除術前MRA上頸動脈易損斑塊的特征顯著相關，其相關強于男性，糖尿病，冠心病，血小板計數等因素，但是NLR＞1.64預測易損斑塊的敏感性僅為47.4% ，特異性近為60.9%[34]。張娟等人分析了271 例急性腦梗死患者頸動脈超聲，發現不穩定斑塊組的NLR明顯高于穩定斑塊組，有斑塊組的NLR明顯高于無斑塊組，NLR 是不穩定斑塊的獨立影響因素，ROC 曲線分析中，NLR 診斷不穩定斑塊的臨界值為 2.79，靈敏度 0.69，特異度 0.59，AUC=0.65[35]。既往認為，鈣化脈斑塊比非鈣化斑塊更穩定。一項納入139名無癥狀中度頸動脈狹窄患者的研究提示，NLR升高（NLR＞2.54）與非鈣化頸動脈斑塊獨立相關；在ROC曲線分析中，利用NLR＞2.54鑒別鈣化與非鈣化斑塊，具有53%的敏感性和84%的特異性，AUC=0.69[36]。

2.4 NLR與頸動脈狹窄

頸動脈狹窄的主要原因是動脈粥樣硬化。NLR與頸動脈狹窄程度、臨床癥狀、治療轉歸的關系也得到了研究。Jiang,H等人分析了105名缺血性卒中、短暫性腦缺血發作或懷疑頸動脈狹窄的患者的DSA影像數據，發現NLR與最大和累積顱外頸動脈狹窄程度正相關， NLR＞1.89診斷顱外頸動脈狹窄的敏感度為78.4%，特異度為77.4%，AUC=0.80[37]。另一納入236例患者并以頸動脈 CTA 為檢查手段的研究也得到了類似結論[38]。

K?klü等人則發現了NLR辨別無癥狀與癥狀性頸動脈狹窄患者的能力。他們利用頸動脈超聲及CTA篩選出了254例頸動脈中度（50%-70%）狹窄患者。數據顯示，相比于無癥狀狹窄患者，癥狀性狹窄患者的總白細胞計數，中性粒細胞計數和NLR較高，而淋巴細胞計數較低；在多元回歸分析中， NLR≥ 2.6是癥狀性頸動脈狹窄的獨立變量，NLR預測頸動脈狹窄存在癥狀的敏感性為73%，特異性為71%，AUC=0.75[39]。

頸動脈血管成形和支架置入術（carotid angioplasty and stenting, CAS）和頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）是治療頸動脈狹窄的手術選擇。尚有研究探究了NLR與術后并發癥的關聯。Dai等人對427例接受CAS患者進行了隨訪，隨訪時間點是術后六個月和十二個月，其中有72例（15.7%）在平均14.6個月的平均隨訪中被確定存在支架內再狹窄(in-stent restenosis,ISR)；而術前NLR升高（NLR≥2.13）與無癥狀性支架內再狹窄顯著相關，但與癥狀性狹窄無顯著相關性[40]。Bao等人的研究納入了334位接受CAS的患者，其中再狹窄患者108位，無再狹窄226位，經ROC曲線分析發現，術前NLR、術后NLR、術前NLR聯合術后NLR預測ISR的AUC分別為0.579、0.612、0.703，術前NLR聯合術后NLR預測ISR的效能明顯更高。利用ROC曲線分析得到的NLR診斷臨界值，將患者分為高NLR和低NLR組，隨訪結果發現，術前和術后均為高NLR組的患者，五年生存率明顯低于其他分組（包括術前或術后高NLR組及術前術后低NLR組）[41]。

Massiot根據術前NLR的四分位數將270例接受頸動脈內膜切除術患者分為四組，發現NLR高四分位（ NLR＞2.95）的患者相比于其他三組，癥狀頸內動脈狹窄的患者比例顯著更高；術后30天總的中風和死亡率為1.5%，各組術后的全因并發癥發生率無顯著差異[42]。另一納入160位患者的類似研究也發現，CEA術前患者高NLR水平與嚴重頸動脈狹窄正相關；但在患者術后，出院后第一周，第一、第六和第十二個月進行隨訪，結果NLR與術后中風等并發癥也無關[43]。

2.5 NLR主動脈弓鈣化

主動脈弓粥樣硬化斑塊也可引起缺血性腦血管事件。主動脈弓鈣化（Aortic arch calcification，AAC）是評估主動脈弓動脈粥樣硬化負擔的指標。研究者從南京腦卒中登記計劃中連續納入749名缺血性卒中患者，基于頸動脈CTA的Agatston方法，為160位患者確定了AAC程度，經廣義線性模型統計發現，嚴重AAC患者的NLR值最高，最高四分位數NLR與更嚴重的AAC相關[44]。

3 NLR與顱內動脈粥樣硬化

CICAS研究（the Chinese Intracranial Atherosclerosis Study）提示，我國接近50%的腦梗死或短暫性腦缺血發作患者存在顱內動脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS），合并ICAS的卒中患者癥狀更重，卒中復發率更高[45]。顱內外動脈在組織結構與功能、危險因素易感性等方面均存在一定差異。例如，相比于顱外動脈，顱內動脈直徑較小，外膜、中膜較薄，彈性纖維較少，缺乏外彈力層，因而容易受到高血壓等與血流動力學相關的影響；顱內動脈有更高的抗氧化酶的水平，并且更容易受到代謝綜合征、糖尿病等消耗抗氧化酶的危險因素影響[46]。這些差異使得與ECAS相關的標志物可能并不完全適用于ICAS；需要進一步檢驗中性粒細胞、NLR等標志物與ICAS關聯。

大部分研究支持NLR與ICAS的相關性。來自回顧性病例對照研究的數據顯示，ICAS患者中性粒細胞計數均顯著高于無ICAS患者；缺血性患者中性粒細胞計數與ICAS之間存在顯著相關性[47]。CHANCE試驗的數據顯示，高基線中性粒細胞水平顯著增加了合并ICAS患者的卒中復發風險[48]。在健康人群中，高NLR與ICAS的患病率和負擔相關[49]。在接受了頭顱MRA檢查的體檢人群（n=2842）中，發現了76例ICAS病例，在多變量分析中，NLR是ICAS的獨立預測因子；NLR水平隨顱內動脈狹窄或閉塞動脈數量以劑量反應方式增加而明顯升高。兩項MRA研究關注了顱內外動脈狹窄與NLR的關系。Nam在健康體檢者中發現顱內動脈狹窄86例(3%)，其二分類分析并未發現NLR與顱內動脈粥樣硬化性狹窄有關[14]。Chung D的研究納入對象為大于等于45歲的個體，其中124例 (13.1%) 存在顱內動脈狹，其多變量logistic回歸分析卻顯示，最高NLR三分位數組大動脈狹窄的患病率明顯高于最低NLR三分位數的組；NLR尚可預測顱內動脈狹窄，臨界值為1.35，AUC為0.613[15]。在一項病例對照研究[50]中，202例急性缺血性卒中患者及109例為對照者接受了頭顱MRA及頸部血管超聲血管檢查，數據顯示，結果提示NLR為顱內動脈粥樣硬化狹窄的獨立危險因素;但未發現NLR與顱內外動脈粥樣硬化狹窄程度及部位存在明顯相關性。

4 NLR與大動脈粥樣硬化型卒中

既往研究證實，大動脈脈粥樣硬化型卒中的NLR水平明顯高于其他卒中類型[51]。來自南京卒中注冊登記系統的研究數據顯示[52]，在小卒中患者中，相比于小動脈閉塞型缺血性卒中患者，大動脈粥樣硬化型（Large-artery atherosclerosis,LAA）卒中患者的NLR水平顯著更高；相比于7d內就診患者，24 h內就診患者的NLR預測LAA分型的ROC曲線下面積更大。該研究提示，早期NLR值對LAA分型的預測價值可能更高。

5 總結

綜上所述，中性粒細胞/淋巴細胞比值與顱內外動脈粥樣硬化病變存在緊密聯系，尤其是NLR與頸動脈粥樣硬化的發生與進展，嚴重程度及治療預后的關系；而NLR與顱內動脈粥樣硬化的關系有待更多研究闡明。NLR是作為新興的全身性炎癥標志物，從全血白細胞分類計數中即可計算得出，廣泛易得，便捷而經濟，可為經濟條件有限或處于偏遠地區，不易獲得血管檢查的患者，提供評估顱內外動脈粥樣硬化病變的依據，為缺血性卒中的預防和診治提供參考。但是，目前的相關研究多為單中心、回顧性研究，且樣本量較小，不同研究發現的NLR診斷臨界值尚有一定差異，因而有必要進行多中心、大樣本、前瞻性，設計嚴謹的臨床研究，以驗證NLR與顱內外動脈粥樣硬化的關系，并系統建立NLR在不同應用范圍的參考范圍。