2型糖尿病常見中醫證型的治療概況

張欣，鄧小敏

（1.廣西中醫藥大學 碩士研究生2020級，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院 藥物臨床試驗研究辦公室，廣西 南寧 530023）

0 引言

據中國2型糖尿病防治指南（2017版）顯示，2013年我國18歲及以上人群的糖尿病患病率為10.4%，以2型糖尿病為主，男性高于女性[1]。目前臨床多用西藥來控制血糖，但同時也可能使人產生諸多不良反應[2]。中醫在多年來的臨床實踐中積累豐富經驗，注重以人為本辨證審因，爭取從根本上有效調整代謝水平，在防治糖尿病等慢性病方面具有獨特優勢[3]。中西醫兩者單獨應用各有其優勢和局限性，聯合使用可以提高療效、減少毒副作用，更能標本兼治，因此綜合發揮中西醫特色與優勢十分必要。

1 西醫對2型糖尿病的認知及治療方法

西醫對于2型糖尿病的研究認識頗深，一般認為β細胞功能缺陷導致不同程度的胰島素缺乏和組織的胰島素抵抗是發病的兩個主要環節，不排除家族遺傳，與患者飲食運動等生活方式也有很大關系[4]。2型糖尿病典型表現為多飲、多食、多尿和體重減輕，不少人因慢性并發癥或健康檢查時發現，常與肥胖癥、血脂異常、高血壓等并見[5]。我國目前采用國際通用診斷標準（1999），即糖尿病癥狀加隨機血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L或OGTT2小時血糖（2hFG）≥11.1mmol/L，應考慮糖尿病。

目前西醫藥物治療效果好、起效快，一般從胰島素和口服降糖藥（磺脲類、非磺脲類促胰島素分泌劑、雙胍類、胰島素增敏劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑和二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑）中單獨或聯合使用[6]。糖尿病病情反復，病程長，單純使用西藥易產生不良反應，嚴重損害肝腎功能，不利于后期并發癥治療[7]。

2 中醫對2型糖尿病的認知及治療辦法

2型糖尿病屬于中醫“消渴病”的范疇，早在兩千多年前，中醫就對消渴病有了認識，《素問·奇病論》言：“食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”根據病機及癥狀的不同，《內經》還有消癉、膈消、消中等名稱的記載。所以說，中醫是對四診所得病情資料進行分析，得出對病位、病性、正邪關系的判斷，而西醫則是通過各種指標和癥狀分析對2型糖尿病的明確診斷[8]。研究[9]表明，各指標與中醫證型之間存在一定相關性，可以根據這種相關性運用中醫分型辨證論治。

歷代醫家多認為消渴病因是先天稟賦不足、飲食失節、情志失調、勞欲過度等，病機方面考慮“陰虛為本，燥熱為標”，病變臟腑是肺脾腎，尤以腎為關鍵[10]，腎臟耗損，則水火失濟，氣化失司，體內津液輸布失常，甚至陰陽俱虛，血脈瘀阻。從糖尿病發生發展的過程來看，中醫認為糖尿病前期，以陰虛為主，沒有典型癥狀或相對較輕；糖尿病癥狀期，肺胃受燥熱之邪侵犯，表現出典型“三多一少” ；合并癥早期，糖尿病患者可出現氣陰兩虛、絡脈瘀阻癥狀；合并癥中期，患者陰傷氣耗、痰瘀互結明顯加重，一系列糖尿病神經病變表現出現；晚期，患者臟器受到嚴重損害，陰陽俱虛，腎臟、心腦血管等系統均受累。

古代醫家總結提出中藥、針灸、飲食等治療2型糖尿病有確切療效，至今臨床有指導意義。如中藥提取物中含有改善血管病變、改善胰島素抵抗、增強胰島素敏感性的確切成分，可整體調理陰陽平衡[11]；同時，某些中藥對酶活性具有強有力的抑制作用，延緩了葡萄糖吸收[12]；也有研究[13]表明，針灸治療確可降糖，提高抗邪能力，改善氣血運行。中西醫兩者合理結合對2型糖尿病患者進行干預，降糖持久，做到最大限度延緩疾病的發生發展[14]。

3 中西醫結合治療不同證型糖尿病的臨床應用

根據《中醫內科學》教材，2型糖尿病中醫常分為肺熱津傷證、胃熱熾盛證、氣陰虧虛證、腎陰虧虛證、陰陽兩虛證，以及病久所成的瘀血阻絡[15]，現分別論述如下。

3.1 肺熱津傷證

肺主氣，為水上之源，管攝津液敷布，受燥熱所傷則口干多飲，舌紅少津，脈洪數，宜清熱潤肺，生津止渴。張軍[16]研究發現，在肺熱津傷證2型糖尿病患者均予門冬胰島素靜脈注射控制血糖的情況下，加用黃地安消膠囊治療不僅使缺乏的胰島素達到滿意水平，中醫癥狀明顯緩解，療效確切。任鳳茹[17]通過臨床觀察，對比阿卡波糖+二甲雙胍+消渴丸與僅用阿卡波糖+二甲雙胍對患者臨床癥狀及各指標的影響，觀察組餐后血糖(PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及空腹血糖(FBG)均低于對照組，且不良反應少，得出消渴丸治療糖尿病療效顯著、安全性高的結論。秦蕊等[18]通過大量臨床觀察，將消渴丸內服+鹽酸二甲雙胍與單純鹽酸二甲雙胍的治療效果進行對比，治療組總有效率94.64%，提示消渴丸配合二甲雙胍使用明顯提高療效。程益春[19]治療2型糖尿病胃腸功能紊亂疾病，若患者屬脾氣虧虛、肺熱津傷，方選消渴方合麻子仁丸加減，清熱瀉火兼補肺脾氣陰，寓增水行舟與提壺揭蓋之意，既可更好降低血糖，又降低并發癥風險，起到最佳治療效果。

3.2 胃熱熾盛證

脾胃受燥熱所傷，或長期飲食不節，致脾胃運化失職，積熱內蘊，化燥傷津，則多食易饑，形體消瘦，大便干，舌苔黃，脈滑有力，宜清胃瀉火，養陰增液[20]。應亞利等[21]觀察玉女煎聯合西藥治療2型糖尿病陰虛熱盛證的臨床效果，發現聯合用藥組不僅臨床療效更好，不良反應發生率也較低。蔣文靜等[22]采用多種指標對玉女煎治療2型糖尿病效果進行評估，發現使用玉女煎聯合西醫口服降糖藥治療的患者免疫功能、氧化應激水平得到明顯優化，有助于后期恢復。程雙麗[23]將60例火熱熾盛型2型糖尿病患者隨機分成試驗組（白虎加人參湯+賴脯胰島素）和對照組（賴脯胰島素），將治療前后FPG、2hPG水平以及胰島素用量對比，發現試驗組評分明顯優于對照組，中西醫藥物協同作用強，安全性高，經濟成本低。

3.3 氣陰虧虛證

本病病機以陰虛為主，燥熱為標，二者互為因果，日久氣陰兩虛，倦怠乏力，咽干舌燥，多食易饑，動則汗出，舌淡紅，苔薄白，脈細無力等，治療以益氣養陰，生津止渴為法[24]。趙金利[25]從“陰虛為本，燥熱為標”的角度出發，將100例2型糖尿病患者分成兩組各50例，對照組口服鹽酸二甲雙胍和阿卡波糖，實驗組在此基礎上加用益氣養陰湯（黃精、太子參、丹參、天花粉、葛根、生地黃、知母、麥冬、黃連、枳殼、甘草）。2個月后，聯合益氣養陰湯治療的患者中醫癥狀及各指標顯著優化，較單純使用西藥的治療方案更有效地調整人體糖代謝。劉慧君等[26]對純中藥治療氣陰兩虛型糖尿病患者做分析，單純服用十三味玉泉丸（山藥、天花粉、黃芪、生地黃、北沙參、丹參、黃芩、澤瀉、知母、生山楂、柴胡、雞內金、甘草）的患者FPG、2hPG、BMI顯著降低，指標水平優于單純使用西醫口服藥控制血糖的患者。單亮亮等[27]觀察自擬五味消渴方（人參、熟地、石斛、干姜、黃連、僵蠶、地龍、烏梅、絞股藍、甘草）對氣陰兩虛2型糖尿病患者的影響，結果顯示，觀察組中醫癥候療效顯著，且在FBG，P2hBG，HbA1C方面的有效率均優于對照組。趙芳等[28]研究發現，氣陰虧虛型患者在使用西醫常規藥物的基礎上加用自擬增液消渴方（黃芪、蒼術、陳皮、山藥、茯苓、六曲、枸杞、山茱萸）針對性治療，患者低血糖發生率明顯降低，安全性更高。

3.4 腎陰虧虛證

勞欲過度，腎精虧損，虛火內生，下焦生熱，終致腎虛肺燥胃熱之象，出現尿多混濁如膏，或尿甜，頭暈耳鳴，皮膚干癢，舌紅苔少，脈細數，宜滋陰補益兼清熱[29]。鄭華園[30]發現，加服六味地黃丸的腎陰虧虛型2型糖尿病患者，不良反應發生率遠低于單獨使用二甲雙胍治療的患者。六味地黃丸三補三瀉，補瀉兼施，聯合二甲雙胍使用達到標本同治之效。陳慧慧等[31]觀察六味地黃丸聯合鹽酸二甲雙胍治療效果得出結論：治療組患者血糖控制良好，消化系統不良反應發生率顯著降低，生活質量更高。楊瓊玉等[32]將160例腎陰虧虛型老年糖尿病患者劃分為兩組各80例，對照組繼續原降糖方案，觀察組加用針灸聯合六味地黃丸，以補法為主（雙側胰俞、肺俞、脾俞、腎俞、三陰交、太溪）。結果觀察組針灸治療療效確切，培補肺肝腎陰，促進津液生化，改善血糖。

3.5 陰陽兩虛證

糖尿病晚期，由于陰陽互根互用，陰損及陽，患者出現耳輪干枯，腰膝酸軟，陽痿或月經不調，舌淡白而干，脈沉細無力，應滋陰溫陽，補腎固澀[33]。鄭美思[34]等研究得出，金匱腎氣丸多角度、多靶點調控葡萄糖穩態、改善胰島素抵抗，控制整個機體糖代謝水平。孟凡巖[35]選取72例符合標準的陰陽兩虧型2型糖尿病患者，規定飲食及生活指導，使用金匱腎氣丸聯合二甲雙胍治療的患者，腰膝酸軟，尿頻量多，形寒肢冷等消除率明顯優于對照組。程媛[36]發現，腎氣丸聯合諾和龍不僅可以降低血糖，口干咽燥、五心煩熱、腰膝酸軟、夜尿頻數等中醫癥候也得到明顯改善。

3.6 瘀血阻絡證

久病致瘀，痰濁瘀血互結阻滯機體脈絡，目、腎、四末失于濡養致并發癥，舌象多紫暗瘀斑，脈澀或結或代，符合“瘀血阻絡”范疇[37]，益氣養陰，化瘀通絡應貫穿始終。郭倩[38]通過大量實驗證明，化瘀通絡中藥能增強抗凝血酶Ⅲ活性，有效改變血流動力學，從而糾正代謝。房松[39]以空腹血糖、餐后2h血糖為觀察指標，將60名瘀血阻絡型2型糖尿病患者隨機分組，對照組選二甲雙胍、瑞格列奈、阿卡波糖、胰島素等西藥，治療組加服通瘀煎化方（當歸、山楂、香附、紅花、青皮、烏藥、木香、澤瀉）。1個月，對比得出治療組效果遠優于對照組，“三多一少”顯著改善。王永勝[40]采用益氣養陰活血湯（水蛭、川芎、葛根、當歸、丹參、天花粉、甘草、蒼術、知母、芍藥、玄參、黃芪）輔助治療氣陰兩虛血瘀型2型糖尿病患者發現，治療組諸藥合用滋陰降火、補氣活血，明顯調節體內血糖及血脂水平。

4 討論

綜上所述，中西醫結合辨證治療不同中醫證型2型糖尿病具有很大的優勢和潛力，為臨床治療開拓了新思路，豐富了臨床用藥。臨床實踐中，西醫以控制血糖為基本，給予患者飲食和運動等生活指導，中醫同病異治，從根本上調節患者體質，增強療效，還對糖尿病并發癥有很好的療效。但同時存在一些問題待解決，中藥對機體產生的反應存在不確定性；實驗多數著眼于觀察臨床療效，缺乏探究用量配伍；針灸取穴和手法運用缺乏大樣本研究；部分患者認為中藥口感不佳、起效慢療程長等。因此建議現代醫家大樣本、多中心分析中西醫結合論治2型糖尿病的臨床理論與技能，提供更完善有效的方案。