提高白內障手術中人工晶體選擇的準確性

何倩，馬華鋒

（重慶醫科大學附屬第二醫院眼科， 重慶 400010）

0 引言

世界衛生組織報告顯示，白內障居于全球致盲性眼病首位，目前手術是治療白內障唯一明確有效方式。隨著白內障防治技術的發展與經濟條件升級背景下患者需求的改變，白內障已逐步從防盲階段發展為提升中老年人視覺質量的屈光性白內障手術階段。所以，白內障醫生必須掌握運用最新的方法、技術以達到患者的最佳術后視覺效果。回顧近幾年最新文獻，發現有五個重要的方面可改善IOL選擇以提高患者術后視覺效果，它們包括測量技術進步，IOL計算公式的改進，精準的散光矯正，角膜屈光術后眼睛的IOL計算，以及術中IOL計算。

1 技術進步

人工晶狀體（IOL）公式計算的術前測量對于為每個患者選擇適當的IOL都是至關重要的。Li, Y等人[1]比較浸潤式B超(IB)、浸潤式A超(IA)和光學低相干反射測量儀（Lenstar）3種方法測量白內障眼軸長度(AL)的結果。發現80只眼IB和IA均可測得AL值，IA與IB的AL值差異無統計學意義(=0.97%)。80只眼中有45只眼3種方法均可測得AL值；AL測量結果差異無統計學意義；可知Lenstar的測量結果與IB和IA有很好的相關性。在屈光介質明顯混濁的情況下，選擇IA或IB作測量方法可獲得更準確的測量結果。Song, J.S等人[2]評估了IOL Master500、IOLMaster700和LenstarLS900三種設備：LS900顯示出更高的生物測量獲取率，LenstarLS900測量值大于IOLMaster500和IOLMaster700測量值(分別為P＜0.001，P=0.002)。用這三種設備進行的眼生物測量顯示高度一致。且白內障術后3種不同設備的絕對預測誤差無統計學意義。

雖然IOL Master和Lenstar是市場上研究最多的光學生物測量儀，但較新的Scheimpflug-Placido光學生物儀[3-5]如Galilei G6、Sirius（CSO Italy）和OA-2000（Tomey, Nagoya,Japan）等也日漸流行。Savini, G等人[3]評價以角膜前表面測量的模擬角膜曲率測量(K)和穿過前后角膜表面光線追蹤的總角膜屈光度(TCP)，評估三種TCP測量(TCP1、TCP2和TCP-IOL)。 模 擬K(43.74°D)、TCP1(43.13°±91.35 D)、TCP2(41.87°±61.30°D)和TCP-IOL(42.62°±61.35°D)的平均值有顯著性差異(P＜0.0001)。根據公式的不同，模擬K的預測結果最好，經過恒定優化后，任一TCP值與模擬K的結果相似，無統計學差異。可知Scheimpflug-Placido光學生物儀提供的生物測量值可用于準確計算IOL的屈光度。Omoto, M.K等人[4]實驗結果顯示與ARGOS(25.14 ＜ mm、533 μm、3.33 mm和7.66 mm)相比，IOLMaster700的平均AL、角膜厚度（CCT）、前房深度（ACD）和平均角膜前曲率半徑（RM）(P ＜ 0.001)有顯著差異(25.22 mm、559 μm、3.23 mm和7.69 mm)。平均晶狀體厚度（LTS）無顯著差異。預測屈光度在±0.5D和±1.0D度數以內的眼百分比無顯著性差異(P ＞ 0.05)。兩種生物測量儀的IOL度數計算的準確性在臨床上都是能夠接受的。Liao,X等人[5]評估IOLMaster 700和OA-2000測量眼生物參數比照可知。對角膜散光的笛卡爾(J0)和傾斜(J45)分量進行冪矢量分析。除CCT、WTW和PD測量外，IOLMaster 700和OA-2000在眼生物測量和散光冪矢量方面有很好的一致性，這為眼生物測量提供了更多的選擇，并使IOL計算得以持續優化。

而關于Castro-Alonso, F.J等人[6]的光學低相干反射儀（OCLR）測量晶體內界點（ICIP）對白內障術后IOL解剖位置（FLP）的預測價值研究可發現：88.5%的絕對屈光度預測誤差(ARPE)小于0.50度(D)。平均ARPE為0.25D±0.21(SD)。三組FLP與ICIP的相關性均較好(r=≥=0.74，P＜0.0 0 1)。結果顯示OCLR測量的ICIP位置與白內障術后的FLP相關，可用于優化IOL屈光度的計算。

2 公式的選擇

在準確獲得IOL相關生物測量數據后，IOL計算公式的選擇對于白內障醫生來說也非常具有挑戰性。因為截止目前為止，包括目前主流運用第三代公式：SRK/T公式、Hoffer Q公式、Holladay I公式；第四代公式:Holladay II公式、Haigis公式；第五代公式：Barrett Universal II、Olsen公式；還是最新的Hill-RBF公式；以及屈光術后患者運用的Shammas-PL、Barrett True-K、Haigis-L等公式，沒有所謂的最佳公式；不同情況下，IOL計算公式的選擇是不同的。Jeong,J等人[7]評估眼生物測量因素對各種IOL屈光度計算公式準確性發現：平均有效晶狀體位置和術后1個月的變化量(ΔACD)與所有第3代公式的誤差顯著相關，而與Haigis公式的誤差不相關。K值和術前ACD與第三代公式以及Haigis公式中的任何一個都不相關。可知在預期發生ACD改變的情況下，例如患有成熟期白內障，懸韌帶松弛或閉角型青光眼的患者，Haigis公式可能是最佳的選擇。

Teshigawara, T等人[8]研究瞳孔散大對Barrett Universal II、Haigis和SRK/T IOL計算公式影響中發現：由于使用Barrett時預測術后屈光度（PPR）的變化與ACD、LT和WTW的變化有更強的相關性，散瞳后ACD、LT和WTW的變化顯著影響對Barrett公式的預測結果。

Savini, G等人[9]關于圓錐角膜患者的IOL計算顯示，在Barrett Universal II、Haigis、HoffQ、Holladay 1和SRK/T公式中，SRK/T是最準確的公式，且病情越重，預測準確率越差。而Eom, Y等人[10]討論使用角膜屈光度特定常數來提高SRK/T公式準確性后發現：對于陡峭的角膜，計算的A常數較小，而對于扁平的角膜，計算的A常數更大。使用基于K的不同的A常數可以改善依賴SRK/T公式的屈光結果。

Tan, X等人[11]比較了新型公式(Barrett Universal II，BUII，EVO，Kane and Ladas Super公式)和傳統公式(Haigis，HofferQ，Holladay 1，SRK/T)與Wang-Koch(WK)AL調整在玻璃體切割術后的預測精度：BUII、EVO、KANE和HAIGIS在玻璃體切除眼中表現出與優化的常數相當的性能。在玻璃體切除高度近視眼中，新公式和傳統公式經WK調整后均表現出令人滿意的預測精度。硅油填充物不影響IOLMaster 700公式的預測準確性。

M?l?escu, M等 人[12]比 較 了SRK/T、HofferQ、Holladay 1、Haigis和Barrett Universal II等公式預測多焦點IOL植入術后屈光度的準確性。對于AL在22～24.5 mm之間的眼，Haigis公式的屈光度預測誤差(RPE)在±0.25D以內的比例最大，為32.4%。RPEs在±0.50D以內者，Barrett UniversalⅡ和Holladay 1組 為100%，SRK/T組 為94.1%，Haigis和HoffQ組為91.2%。

對短眼軸和長眼軸患者的公式選擇也有很多人進行了很好的研究。Shrivastava, A.K等人[13]研究眼軸小于22.0 mm的6種IOL計算公 式（Barrett Universal II、Haigis、HofferQ、Holladay 2、RBF法和SRK/T公式）的準確性后發現它們之間沒有顯著的統計學差異，以上6中公式對22.0mm以下IOL屈光度的預測同樣準確。Wang, Q等人[14]比較了6種IOL計算公式（Barrett Universal II、Haigis、Holladay 2、SRK/T、HoffQ和Holladay 1）對長眼軸患者IOL度數計算準確性。發現Barrett Universal II的MAE明顯低于Holladay 2、SRK/T、HoffQ、和Holladay 1。Barrett Universal II的預測誤差在±0.50D以內眼的百分比明顯高于其他公式。研究證實Barrett Universal II在預測長眼人工晶狀體屈光度方面的優越性。

3 散光矯正

散光矯正的最新進展集中在兩個研究領域：角膜后散光(PCA)和術源性散光（SIA）。角膜總散光由角膜前表面散光和角膜后表面散光組成，因為PCA很難測量，所以傳統的角膜曲率計測量角膜散光時忽略了PCA，因此角膜曲率計用屈光指數1.3375及角膜前表面半徑來粗略估計總角膜散光。Zhang.B等人[15]對57例散光矯正型人工晶體（Toric IOL）植入術后角膜散光超過0.5度的患者進行回顧性研究發現：在所有病例中，術后三個月的總散光量為0.44D ±0.26D，僅比角膜前散光計算的角膜散光少21.86% ±13.59%。可見PCA對術后角膜散光有明顯影響。Canovas, C等人[16]評估考慮角膜后散光(PCA)影響的Toric IOL度數計算的準確性實驗可看出：采用PCA算法，質心誤差由術前K值的0.50@1降至0.19@3，術后K值由0.30@0降至0.02@84。角膜前部順規散光、逆規散光和斜軸散光的患者經PCA算法治療后均有改善。因此，新的PCA算法與精確的Toric IOL計算公式相結合，可提高Toric IOL屈光度的可預測性。Li, P.P等人[17]觀察陡軸切口單手超聲乳化手術對角膜曲率的影響，分析SIA對角膜前、后表面的影響。角膜總散光術前為1.21±0.56D，術后為1.02±0.58D(=0.021)。術前角膜前部散光為1.08±0.51D，術后為0.87±0.46D(=0.002)。可知陡軸切口單手超聲乳化術能有效降低角膜總散光和角膜前部散光。在同一手術中，個人SIA的差異可能源于個人角膜切口厚度和直徑的不同。

4 屈光術后的人工晶狀體計算

Wang, X.Z等人[18]對近視性角膜屈光術后行白內障術及IOL植入術的患者進行分析。用Haigis-L、Barrett True-K和Shamma-PL公式計算IOL屈光度。發現Haigis-L、Barrett True-K和Shamma-PL的平均算術IOL預測誤差分別為-0.65、-0.39和-0.46。三種公式的平均數值誤差均為零，差異有統計學意義(P＜0.001)。Barrett True-K公式絕對屈光度預測誤差中位數最小。可知Barrett True-K公式能更好地預測既往接受過近視角膜屈光手術眼的IOL屈光度。Palomino-Bautista, C等人[19]評價了既往LASIK術患者大光學區IOL屈光度的可預測性發現：61.6%和86.3%的眼術后球鏡等效度分別在±0.5D和±1.00 D以內。在有LASIK術前資料的亞組和無LASIK術前資料的亞組中，分別有65.2%和55.6%的患者術后等效球鏡在±0.5 D以內(P= 0.480)。植入IOL度數與Potvin-Hill公式(P= 0.028)和Barrett True K No History公式(P= 0.022)所提供的計算結果相比，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后 ＞ 0.50 D的患者植入的IOL度數與其計算值之間的差異有統計學意義。表明評估的大光學區IOL可以為既往LASIK術后的患者提供可預測的屈光矯正。Potvin-Hill和Barrett True K No History是在這些情況下進行IOL度數計算的最合適的公式。Hamill, E.B等人[20]評價了遠視性LASIK或PRK后7種IOL計算公式（調整后的Atlas 0-3、MASKET、改 良MASKET、HAIGIS-L、SHAMMAS-PL、Barrett True-K和Barrett True-K No-History）的準確性。發現IOL計算公式的絕對屈光度預測誤差的中位數或預測屈光度在±0.50D和±1.00D以內的眼數百分比各公式之間均無顯著性差異。可見在遠視眼LASIK和PRK中，7種IOL計算公式的準確性無顯著性差異。Vrijman, V等人[21]為比較了角膜近視屈光術后IOL計算公式預測多焦點IOL屈光度的準確性。對使用既往資料的3種方法(MASKET、改良MASKET和Barrett True-K公式)和不使用既往資料的3種方法(Shamms、Haigis-L和Barrett True-K No History公式)的準確性進行分析和比較。結果顯示除MASKET公式、改良MASKET公式和BarrettTrue-K公式外，其他公式的近視平均數值誤差均不為零(P=0.01)。除Haigis-L公式(P=0.09)外，Shamms公式的中位絕對誤差比其他所有公式明顯(P=0.05)。與不使用既往資料的公式相比，Barrett True-K No History公式的絕對誤差中位數最低(0.33D，P＜0.001)。可見在具有既往數據的眼睛中，除Shamma公式外，所有公式的表現都是一樣的，而在缺乏既往數據的眼睛中，Barrett True-K No History公式表現最好。

5 術中人工晶體計算

Modi, S.S等人[22]研究一只眼在無晶狀體眼時測量，另一只眼在無晶狀體眼和IOL眼時測量殘余散光、殘余散光小于或等于0.50D的眼的百分比、等值球鏡屈光度和IA測量時間。發現兩組平均殘余屈光散光差異無統計學意義(0.32D ± 0.46D IA_1 vs 0.23D ± 0.35D IA_2，P=0.25)，殘余屈光度≤0.50D者占94%(P=1.0)。測量IOL眼的平均時間為3分46秒。與術前計算相比，無晶狀體眼IA測量似乎產生了更好的球面等效屈光效果。Raufi, N等人[23]比較術中像差計(ORA)與Barrett Universal II和Hill-RBF公式的結果。屈光預測誤差由Barrett II公式、Hill-RBF公式和ORA術中像差計算，并按AL、IOL類型和屈光度在目標屈光度范圍內的眼的百分比進行分層。共納入949只眼。平均和中位絕對預測誤差分別為0.29 D和0.23 D(Barrett II)，0.31D和0.24 D(Hill-RBF)，0.31D和0.25D(ORA)(P＞0.05)。眼 軸長度分層不影響IOL測量方法的統計學差異。Barrett II的表現優于ORA散光多焦點(P=0.011)組。術后84%(Barrett II)、83%(Hill-RBF)和82%(OIA)的眼屈光度在0.50D以內(P＞0.05)。可見將ORA與Barrett II和Hill-RBF進行比較，散光多焦點組的臨床差異很小。對于術后預測的等效球鏡，對于沒有屈光手術史和潛在視力良好的患者，使用ORA不能改善屈光結果。Cionni, R.J等人[24]比較術中像差測量和常規術前計劃的結果。包括使用IA與術前計算的平均絕對預測誤差和中位數絕對預測誤差之間的差異，并比較預測誤差在0.5度數(D)或以下時的病例百分比。共分析32189只 眼。IA平均絕對預測誤差為0.30D±0.26(SD)，低于術前計算的0.36D±0.32D(P＜0.0001)。IA中位數絕對預測誤差為0.24D，低于術前計算的0.29D(P＜0.0001)。預測誤差在0.5D或以下的眼數為IA為26 357眼(81.9%)，術前計算為24 437眼(75.9%)，差異有統計學意義(P＜0.0001)。可見在一個超過3萬只 眼睛的數據庫中，包含IA的計算結果優于術前計算結果。在術前計劃的IOL度數與植入的IOL度數不同的情況下，這種差異更為明顯。

6 結論

近幾年來，白內障醫生在幫助白內障患者獲得更好的視覺效果方面取得了很大進步。隨著新的光學生物測量儀的出現、IOL計算公式的改進、散光矯正的精準化、屈光術后患者的IOL公式選擇的不斷改進以及術中IOL計算的使用，白內障醫生現在擁有更多的工具來幫助白內障患者獲得更好的術后屈光效果。因為白內障手術仍然是中國最常見的手術之一，所以繼續閱讀文獻以確保為每位患者選擇最準確的IOL是至關重要的。而對于未來全能計算公式的出現、定制型IOL的普及以及更加準確的角膜散光的測量與矯正，我們一直都在期待中。