淺探王斌教授治療高尿酸血癥經驗

郭志丹，王斌

（天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300192）

0 引言

隨著人們飲食及生活方式的改變，高尿酸血癥發病率逐年升高，我國高尿酸血癥總患病率為13.3%[1]。高尿酸血癥是人體嘌呤代謝異常，尿酸生成、排泄障礙，導致血尿酸升高的疾病。持續的高尿酸狀態，致使血中尿酸過飽和，尿酸鹽結晶析出，沉積在關節、腎臟等處，繼發痛風、痛風性腎病等，且高尿酸已被證實是心血管疾病的危險因素之一，因此對高尿酸血癥的防治十分重要。

中醫中并無關于“高尿酸血癥”表述，根據其癥狀表現，歷代大多醫家將其歸屬為“痛風”、“痹癥”、“歷節”，隨著對該疾病的進一步探知，不同醫家對該疾病提出了不同見解。朱良春教授提出“濁瘀痹”的概念[2]，仝小林教授將其定義為“膏濁病”[3]。王斌教授為天津中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科副主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師，現任世界中醫藥聯合會內分泌專業委員會委員，從醫十余載，立足臨床，總結高尿酸血癥臨床經驗，認為高尿酸血癥為本虛標實之疾。“本虛”即肝腎虧虛、脾胃虛弱，“標實”即濕濁、痰瘀，治療應以益腎健脾化濕為宗，輔以桂枝祛濕除痹。

1 高尿酸血癥的病因病機

朱丹溪在《格致余論·痛風》中提出“痛風”一詞，丹溪認為“痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外傳……夜則痛甚，行于陰也”。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，和而為痹”，且《難經》云：“久坐濕地，強力入水則傷腎”，可見高尿酸血癥是患者本體素虛，機體津液代謝紊亂，水液運化失常，濕成則進一步影響脾腎功能，先天之本及后本之本皆損，惡性循環，濕郁而化熱，此時患者受風寒之邪，內熱外寒，寒氣凝滯，濕熱之邪無所宣泄，故出現關節的紅腫熱痛以發散內熱，誘發急性痛風性關節炎的發生。尿酸主要在肝臟生成，依賴于相關肝酶的調節，其排泄途徑則為腎臟和小腸，腎為主要場所。因此高尿酸血癥的根基在于肝腎虧損。《萬病回春》有云“膏梁之人，多食煎炒炙、酒肉熱物蒸臟腑，所以患痛風、惡毒、癰疽者最多。肥人多是痰濕、瘦人多是痰火。”美國國家衛生和營養檢查調查（NHANES）III的橫斷面分析估計，高尿酸血癥人群的BMI＞25kg/m2的人群歸因風險為40%[4]。在縱向研究中，較高的BMI是高尿酸血癥的危險因素。肥人多痰濕，且多氣虛，水谷精微運化失常，濕濁內生，阻滯經絡，痹癥從生，責之于脾胃功能虛損。故高尿酸血癥主要病因病機為肝腎虧虛、脾胃虛弱，濕濁內蘊。

2 治療以益腎健脾化濁為宗

高尿酸患者脾腎俱損，體內水液代謝失常，水谷入胃，脾氣虛弱，升清降濁失司，糟粕未排、精微未留，且腎元不足，無法蒸騰津液，四肢筋脈失于濡養，虛火從生，乘經絡達四肢末端，外感寒邪，誘發關節紅腫熱痛。王斌教授認為治療高尿酸血癥時，應標本同治，益腎健脾以固先后天之本，利濕化濁以除標實之痛，故自擬“益腎健脾化濁方”，并根據患者情況隨證化裁。該方為制首烏9g、女貞子15g、懷牛膝15g、桑寄生15g、炒白術15g、蒼術30g、土茯苓30g、生薏苡仁30g、黃柏10g、蠶砂30g、桂枝10g。其中土茯苓、生薏苡仁、蠶砂、黃柏祛風除濕化濁，兼能除痹，為君藥，制首烏補肝腎、益精血、強筋骨，女貞子改善肝腎血虛，懷牛膝、桑寄生滋補肝腎、強筋骨的基礎上，還能祛風燥濕，炒白術與蒼術配伍，燥濕健脾祛風濕，加用桂枝溫經通脈，全方共行益腎健脾化濁之效。

對于無癥狀高尿酸血癥期及緩解期，王斌教授認為患者當以脾腎虧虛為主，濕濁雖成，但非首要要素，故臨床上對這兩期患者的治療，王教授會適當減少蠶砂用量，并加入黃芪、干姜等藥物健脾護胃。對于急性痛風性關節炎發作期患者，王教授認為此時期濕濁內盛，首要任務應解決濕濁問題，故在該方基礎上增加山慈菇、虎杖、車前子等藥物，以助利濕化濁之功。

3 巧輔桂枝以祛濕除痹，兼護心臟

《金匱要略·中鋒歷節病脈證并治第五》提到：“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如托，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”急性痛風性關節炎發作的患者，臨床常表現為“紅腫熱痛”的一派熱象，但仲景并沒有大量使用清熱利濕除痹藥物，而是取桂枝溫通和營之性，溫通營衛之氣，津液得布，癥狀自然消除。急性期，血尿酸過飽和而析出尿酸鹽結晶形成“濕濁”，王斌教授認為此“濕濁”表熱屬寒，取桂枝溫化之性，少量微微蒸騰血液，在清熱利濕的同時文火加速該“濕濁”的溶解，清熱和溫化共同協作，以達降尿酸之效。《本草匯言》云：“桂枝，散風寒，逐表邪，發邪汗，治咳嗽，去肢節風痛之藥也，氣味雖不離乎辛熱，但體屬枝條，僅可發散皮毛肌腠，游行臂膝肢節之處”，桂枝善行臂膝肢節，還可治療痛風之痹。且現代藥理研究發現[5-8]，桂枝具有解熱鎮痛、抗炎作用，可減輕急性期患者癥狀。葉玉珍[9]也通過使用桂皮醛與虎杖苷溫清配伍干預高尿酸血癥小鼠，發現小鼠血清中纈氨酸水平和尿液中異亮氨酸水平顯著回調，表明桂枝可調節高尿酸血癥小鼠機體氨基酸代謝紊亂。

此外，近年來關于高尿酸血癥對心血管及腎臟危害性的研究愈發增多，伊朗一項10年隊列研究[10]表明：高尿酸血癥是高血壓發生的一個獨立的其他危險因素。通過對降尿酸藥物別嘌醇及非布司他的研究，發現他們對心血管疾病的改善效應尚不確定，甚至兩國[11-12]曾報道稱非布司他可增加心血管疾病非全因死亡率，因此現代醫學對于高尿酸血癥的治療提出更高要求。要求藥物不僅單純降低血尿酸指標，更要對心腎功能進行保護。而桂枝，可入心經，具溫通心陽之效，相關研究[13]也表明其具有擴血管、抗氧化、降血脂等方面的藥理活性，可對心血管系統進行保護，故王斌教授在治療高尿酸血癥時常輔以桂枝10g-15g，以助祛濕除痹，保護心臟。

4 尿酸回彈上升，健脾化濁為主

王斌教授在臨床診療過程中發現，許多患者在治療后期會出現血尿酸反彈情況。治療初期療效顯著，患者服中藥4周后血尿酸的明顯下降，幅度可達200μmol/L，癥狀改善明顯。隨證加減基礎上，患者至第6、8周會出現血尿酸的回升，幅度約100μmol/L。王斌教授認為，血尿酸回彈上升可責之于兩點，第一點是患者飲食不節、起居不慎，第二點則是高尿酸血癥自身疾病特點。長期高尿酸狀態，致使患者血液中尿酸過飽和，尿酸鹽晶體析出，初期治療后血尿酸濃度迅速下降，血中尿酸呈不飽和狀態，則先前析出得尿酸鹽結晶溶解入血，造成血尿酸回彈上升，因此初始血尿酸水平越高，此回彈現象愈加明顯。

此階段患者濁實已去大半，“尿酸濁”則為陳舊腐穢，仲景曾言“以脾家實，腐穢當去故也”，故此階段應以健脾化濁為先，增運脾化濁之力，泌別清濁，脾運則濁化，治療可在“益腎健脾化濁方”基礎化裁，加入太子參、炙甘草，與原方中白術、茯苓合用，取四君子湯健脾益氣之意，加入佩蘭，芳香化濁又可解腐穢之毒。

5 病案解析

患者蘭某，男，39歲，2020年9月1日初診。主訴：發現血尿酸升高1年月余。患者2019年4月體檢時發現血尿酸580μmol/L，后患者未予重視，2020年4月份復測血尿酸520μmol/L，2020年8月28日患者無明顯誘因出現心慌、心悸，就診于天津醫科大學總醫院急診，查心肌酶無明顯異常，血尿酸627μmol/L，后就診于我院門診。患者偶有心慌及心中空虛感，無明顯口干渴，無關節疼痛不適感，面色暗，額面部散痤瘡，形體肥胖，納可，偶有食后腹脹，寐安，二便調，舌淡苔白，脈弦滑，患者高脂血癥病史，否認其他病史。中醫診斷：痹癥。證型：脾腎兩虛、濕濁阻滯。治法：益腎健脾，利濕化濁。處方：炒蒼術30g、炒白術15g、制何首烏9g、女貞子15g、土茯苓30g、澤瀉10g、蠶砂30g、桂枝10g、寄生15g、萆薢30g、山慈菇10g、薏苡仁30g、黃柏10g、車前子15g（包煎）、干姜6g、生地黃15g、大棗1枚，水煎服，每日一劑，早晚分服。囑患者控制飲食，調整生活方式，忌煙酒。

2020年9月8日二診，患者心慌不適癥狀減輕，無明顯關節不適，仍有食后腹脹，大便溏，1-2次/日，無明顯腹痛，原方基礎上加生黃芪10g、生牡蠣30g（先煎）。

2020年9月28日三診，患者腹脹未見明顯好轉，排氣增多，復查血尿酸613.30μmol/L。患者腹脹癥狀未見明顯好轉，且血尿酸下降不明顯，故調整用藥，增強健脾力量，原方去制何首烏、女貞子，蒼術減量至10g，炒白術15g增加至30g，生黃芪改為炙黃芪15g，加山萸肉15g、太子參15g、虎杖15g。

2020年10月12日四診，服藥后患者腹脹癥狀好轉，大便成形，但仍有晨起排氣較多現象，偶有心慌不適，將太子參換為黨參15g，加黃連5g，萊菔子15g。

2020年10月27日五診，患者諸癥好轉，復查血尿酸329.29μmol/L。尿酸明顯下降，已達標，故繼續原方鞏固療效。

按：患者中青年男性，形體偏胖，面部散在痤瘡，高脂血癥病史，平素便溏（每日1次）、食后腹脹，結合其舌脈，可判斷患者屬痰濕體質，脾腎虧虛，運化功能失常，濕濁內生，久淤化熱，且患者出現心臟不適，為水汽凌心之征，故王斌教授治以益腎健脾，利濕化濁，予“益腎健脾化濁方”，且在此基礎上加用山慈菇加大降尿酸力度。患者二、三診雖尿酸未見明顯下降，但心悸、便溏癥狀改善，可見水氣漸消，機體水液代謝能力漸復，四診在益氣健脾的基礎上，加用黃連、萊菔子以防諸藥過補，對癥改善患者脾胃不適癥狀，五診患者可見患者機體處于正勝邪負狀態，雖患者血尿酸已下降至正常水平，但仍要防止其復發，故應繼續現方鞏固療效。