消渴病腎病的中醫藥治療進展

劉雅真，南一,2*，黨毓起,3

（1.寧夏醫科大學中醫學院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫科大學回醫藥現代化教育部重點實驗室，寧夏 銀川750004；3.寧夏醫科大學附屬銀川市中醫醫院，寧夏 銀川 750004）

0 引言

糖尿病(DM)是由于胰島素絕對或相對分泌不足而引起的以長期高血糖狀態為特征的內分泌代謝性疾病，受遺傳因素及環境多重因素影響。作為一種慢性疾病，隨著病程進展對心臟、腦、腎、眼、神經多系統產生難以逆轉的功能損傷，是導致糖尿病患者生活質量下降，治療費用增加的主要原因。糖尿病腎病(DN)，是DM導致的腎小球硬化，出現腎功能損害，最終進展為慢性腎衰竭，是糖尿病最主要的并發癥之一。2007 年美國(KDOQI) 提出將高血糖引起的腎臟病稱為DKD。近年來患病率不斷增加，造成終末期腎衰竭致死率極高,已經成為慢性腎臟病最主要的致死原因之一。研究顯示約有20%-40%的10年DM病程患者進展為DKD[1]，由于該病早期癥狀不明顯，確切診斷困難，病情進展至終末期患者的5年生存率小于20%。現代醫學尚缺乏特效防治手段。古代中醫學對本病并無確切記載，根據癥狀——疾病過程中見尿中濁沫、水腫、至后期出現大小便不通，腰痛，全身水腫等情況。與記載中“水腫”、“腎消”、“癃閉”、“膏淋”類似，故結合古今，現以“消渴病腎病”命名之，被認為是由消渴病日久而發，故其病機也可被認為是本虛標實—由于氣血、津液、臟腑陰陽之“本虛”，繼而產生痰濁、瘀血等“標實”之實邪繼續損傷機體，最終陰損及陽，陰陽俱虛，涉及臟器主要有脾肝腎，尤以脾腎兩臟虧虛為根本。現梳理出部分醫家、流派對本病治療經驗的總結分類，以及中醫藥治療防治糖尿病腎病的發展情況,為廣大學者認識和治療消渴病腎病擴展思路提供依據。

1 醫家專方經驗舉隅

馮珍鳳，胡春平等以健脾益腎法擬定健脾益腎清化湯用以治療早中期糖尿病腎病。認為早期到中期是脾腎兩臟虛損動態變化的過程，早期脾氣虧虛為主兼有腎虛，注重健脾益氣法為主，兼顧補腎。中期腎虛漸重，脾腎虛損同步，治療上同時重視補脾與益腎，健脾益氣，益腎固精。佐以山芋肉補腎固精。重用山藥、黃芪入脾腎兩經，升舉脾臟陽其，補腎固精；白術、茯苓以燥濕健脾滲濕；隨著毒邪積聚，加入清熱化濕、活血化瘀之白花蛇草、半枝蓮、當歸、丹參、鬼箭羽[2]。

胡筱娟主任醫師認為腎氣虧虛是發病的主要原因，瘀血證貫穿疾病全程。所以治療上最重要的是把握“腎絡瘀阻”為核心的病機。由此創立腎活血湯、尿毒寶膠囊。以補腎益氣、活血通絡為治則，實際治療中結合氣血陰陽不同側重，及水濕、濕熱、毒濁不同的兼夾證。總結出以丹參、水蛭、莪術活血通絡隨證加減，達到活血而不耗血，治療消渴病腎病及其他消渴辨證中的瘀血證。胡筱娟認為消渴腎病常兼多種腎氣虧虛腎絡受損疾病，丹參可養血活絡，水蛭通絡逐瘀血透積，莪術破血散結，可消膠結陳瘀。佐以補益肝腎之品，引藥力直入腎，從而使癜結消、腎絡通、氣血和[3]。

李培旭教授提出“補益氣陰為基礎、健脾益腎做支撐、升清降濁貫始終、活血通絡是關鍵、燥濕化痰常配伍、溫補脾腎收后功”六法治療。在辨證與辨病結合的基礎上，認為早期以氣陰兩虛、脾腎虧虛為主要病機，選用黃芪桂枝五物湯加減益氣養陰，藥用生黃芪、天花粉、桂枝、天冬、白芍、麥冬、生地、太子參、石斛等。健脾益腎以維持機體正氣選用白術、茯苓、山藥、山茱萸、熟地黃等。五苓散法通陽利水、使腑氣通，濁毒降泄。活血化瘀法疾病各個階段均可采用、如當歸補血湯、桃紅四物湯等，瘀血重著使用蟲類走竄的藥物如水蛭、地龍、鱉甲、全蝎。肥胖型患者，輔以燥濕化痰法。疾病后期，脾氣陽微，腎陽耗竭，用金匱腎氣丸加減溫補脾腎可以延緩腎臟衰竭[4]。

張炳厚教授認為腎臟病均存在腎之陰或陽虛，腎精易耗，腎陰常虛。資助腎陰尤為重要。創地龜湯類方，該方以熟地為君，取熟地滋陰填髓補生腎血，龜版為臣，補腎真陰，斂腎陰虛火。另以黃芪、當歸補血活血中升陽行氣以實表，配合澤瀉利水育陰。方中以熟地為君藥補腎陰，生腎血；龜版為臣藥，補腎陰。提出陰虛與瘀血是消渴腎病過程中兩個動態變化消長的因素，總體瘀血愈重，擬定針對后期的擬定通絡地龜湯，重用水蛭、酒大黃、劉寄奴逐瘀破血的同時，龜板、石斛滋養腎陰[5]。

2 中西醫結合分期辨治

現代醫家對消渴病病腎病的辨證分期尚無統一觀點，基于對疾病病因病機的不同理解，及臨床實踐中積累的經驗和領悟，提出多種辨證角度。隨著認識的不斷發展，越來越多的研究顯示在臨床實驗室指標為參考下，再進行中醫辨證論治，以這種基于氣血陰陽津液的宏觀辨證，和以現代臨床指標相結合的辨證方法，不僅具有較強的可操作性，也有利于評價治療效果。

呂仁和教授提出“微型癥瘕”，認為瘕聚漸成癥積，有形之邪遇阻腎絡日久疾病進入晚期。參照腎功能相關實驗室指標將消渴病腎病分為三期論治，早期（腎功能正常期與不全代償期）可分為三主證：肝腎氣陰虛證補肝腎氣陰，活血清熱。陰陽氣虛證調理陰陽，活血化瘀。脾腎氣陽虛證益氣健脾，助陽補腎，活血通絡。中期（失代償期與衰竭期）以濁毒內停為特征的三主證：氣血陰虛、證治以補益氣陰，解毒降濁。氣血陽虛證治以：溫陽益氣，助陽降濁。氣血陰陽俱虛證治以調補氣血陰陽，降濁利水。晚期（尿毒癥期）痰濁瘀血內停，五臟俱虛治療注意固本培元，適度排除濁毒，綜合調治延長生命。

劉寶厚在參考Mogensen分期的基礎上，認為I、II期以肝腎陰虛為主可兼見燥熱，采用滋養肝腎、清熱生津的治法。微量蛋白尿時期，進展至III期即氣陰兩虛證可兼見熱盛，治以益氣養陰。當出現浮腫、蛋白尿時于IV期此時多見有腎功能減退，見脾腎陽虛，需注意固攝，活血化瘀。嚴重者進展至陰陽兩虛，須溫陽利水，陰陽雙補[6]。

孫偉教授據腎功能情況，分別論治，認為腎功能穩定患者治療以脾腎、瘀血為辨治要點，建議健脾益腎，補氣活血。用平補配合活血，使氣機流暢，腎氣漸生。認為腎功能不穩定者多責之濕熱，須在補益的基礎上配以清熱利濕，使濕熱從小便解。同時適當輔以通絡解毒。基本方中以生黃芪、炒白術、淮山藥、澤蘭、太子參、澤瀉等益氣健脾，加土茯苓、石韋、廣郁金、玉米須、鬼箭羽、絲瓜絡清熱利濕，川芎、當歸活血、厚杜仲、懷牛膝補益肝腎。適當使用莪術、三七、紅景天等活血。此外配合使用僵蠶全蝎在降低蛋白方面也取得了不錯的療效[7]。

3 單味中藥治療

蟲類藥以古代取類比象思維，認為蟲類藥物善于鉆行，穿透，符合消渴病腎病治療搜剔通絡的需要。吳鞠通有云：“以食血之蟲，飛者走絡中氣血，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破。”血肉有情之品，可以深入經絡血分，通達腎絡。常用的藥物有蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、地龍、僵蠶、蟬蛻等都善于解毒通絡。冬蟲夏草因其奇特的生物特性，中醫認為具有保肺益腎、補虛填精的作用，自古就是珍貴的補益脾腎虧虛的良藥。也被現代研究證實具有免疫調節、抗纖維化、改善尿蛋白，保護腎功能，降血糖血脂等廣泛的藥理作用[8]。李林青通過研究證實相較于對照組，經過蟲草菌粉治療的患者血糖、尿蛋白的控制效果更好，具有明顯促進腎功能恢復，防止腎臟損傷的功效[9]。

大黃單藥具有通腑瀉濁，泄熱逐瘀的功效，可通泄瘀滯邪毒調整機體氣機通暢。現代研究顯示大黃可以改善質代謝異常，抑制細胞內糖代謝紊亂，還可以通過降低血小板聚集效率，改善微循環、抗凝、抗炎、改善胰島素抵抗達到調節腎組織血流動力學，達到保護腎功能的作用。劉其剛以大黃為君，自擬益腎活血方：方中制大黃、川芎、女貞子、生黃芪、益母草、丹參以活血化瘀解毒。結果提示經過治療患者的臨床癥狀、尿蛋白量、腎功能脂質代謝等方面均有顯著的改善[10]。王慧芳等觀察發現大黃治療后，尿微量白蛋白排泄率、24小時尿蛋白、血肌酐方面均相較于對照組有明顯降低[11]。

黃芪具有益氣健脾，升陽固表，利尿消腫功效。中醫認為黃芪補益脾腎，近年來研究取得了很大進展，臨床使用黃芪提取物延緩腎臟損傷進展取得了不錯的療效，臨床顯示可消除早期蛋白尿、改善胰島功能、幫助控制血糖血脂達標、改善腎血管微循環、抗炎以保護腎功能。此外可提高機體免疫力可看作是扶益正氣增加抵御外邪能力[12]。葉濤的研究顯示，黃芪益腎顆粒臨可以明顯改善患者的尿微量蛋白及血糖顯著改善[13]。山藥味甘、健脾益氣，補腎養陰，現代研究顯示可促進體液免疫，具有抗氧化、降血糖的。多合并黃芪同用以增強療效。有研究通過觀察黃芪和山藥配伍微粉對DN大鼠模型腎功能的保護作用，以及作用機制的研究，得出結論黃芪山藥微粉可提高抗氧化能力，降低大鼠尿蛋白排泄率、降低血液中血肌酐和尿素氮的水平，起到保護腎臟，延緩腎臟病變進程的[14]。

桃仁紅花常作為藥對使用，是重要的活血化瘀藥物。桃仁屬于種仁類藥物，破瘀通絡、疏通血脈。紅花善于活血祛瘀，為行血調血之要藥。藥理作用方面研究顯示，二者能夠擴張血管，改善血液微循環，紅花黃色素有一定抗炎、改善胰島素抵抗、減少尿蛋白排泄的作用。李金鳳用血府逐瘀湯治療并觀察3月后，患者尿蛋白及24小尿蛋白水平均見顯著降低[15]。

4 討論

消渴病腎病是繼發于消渴日久，主要以脾腎氣血陰陽虧虛，氣機不利，痰濁、濕熱、瘀血、毒邪內生阻滯脈絡氣機，機體氣血精液輸布失常，彌漫三焦，最終常轉歸于陰陽絕離，臟腑衰敗。各醫家以不同角度對本病的病因病機、辨證治療提出來諸多可供參考的治療思路。但由于對于消渴病腎病，尚缺乏統一的辨證標準，西醫分期與辨證相結合的可行性，已被諸多研究所證實。能夠在一定程度幫助解釋中醫證型的生理病理基礎，為辨證客觀化提供依據，也有助于對中醫辨證的理解和接受。無論是各醫家基于中醫理論辨證論治下遣方用藥，或是依據藥物藥理、臨床試驗研究臨床治療中使用單味藥，都取得了較滿意的療效。辨證組方針對性的量體施治，靈活效佳，但需定期隨診。單味藥物治療藥理明確，使用簡便，隨著提取工藝的發展應用前景將會更廣。現代藥理學研究也為拓展中醫藥治療糖尿病腎病的應用前景提供了保障。