保留自主呼吸胸腔鏡臨床應用現狀與發展

王高俊，葉帆，周云

（昆明醫科大學第二附屬醫院胸外科，云南 昆明 650101）

1 NI-VATS生理學基礎

手術切口繼發的醫源性氣胸之后，由于胸膜腔中的負壓消失而使肺塌陷，從而提供良好的手術視野和操作空間，這與全身麻醉下的氣管插管無明顯區別[7]。同時自發呼吸下的單肺通氣還能在手術中保持更好的灌注/通氣匹配；由于避免了肌松劑和機械通氣的使用，減少了術后并發癥，術后恢復更快，更加契合快速康復外科理念。初步研究的數據還表明，與在全身麻醉和肺機械通氣的情況下進行的等效手術相比，清醒VATS 后的應激反應減弱[8-10]。

2 NI-VATS麻醉方式的選擇

非插管式VATS要求在自發呼吸患者中采用區域麻醉技術進行有或沒有意識鎮靜的胸腔鏡手術。胸膜硬膜外麻醉（TEA），肋間神經阻滯和椎旁阻滯是非插管麻醉最常用的技術[11]。①胸椎旁神經阻滯(paravertebral blockade,PVB)是將局麻藥物注入到椎旁間隙,阻滯神經根,從而使所支配區域的疼痛感消失或減輕。有研究顯示, 胸部手術后PVB鎮痛效果與硬膜外麻醉 (thoracic epidural analgesia, TEA) 相當, 且不良反應更少[12]。②局部麻醉+肋間神經阻滯（Thoracoscopic intercostal nerve block），ICNB是以利多卡因聯合羅哌卡因進行切口局部麻醉，進入胸腔后行利多卡因噴灑肺臟表面，在胸腔鏡下行胸段迷走神經干阻滯，及第3-7肋間神經阻滯。許多研究表明，INB具有與硬膜外鎮痛相似的鎮痛效果，并且并發癥更少，術后康復更好[13]。與此同時，它們可以提供令人滿意外科麻醉的深度，而不引起血液動力學的顯著波動[14]。③胸椎硬膜外麻醉( Thoracic epi-dural anesthesia，TEA)將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經根，暫時使其支配區域產生麻痹，是目前NI-VATS最常用的麻醉方法[15]。相關研究表明，該麻醉能有效的減少術中出現的刺激性嗆咳，同時減輕術后疼痛、縮短住院時間、有利于快速康復[16]。然而TEA 的潛在并發癥如術中低血壓、心動過緩可能降低該技術的接受度[17]。一項前瞻性多中心隨機試驗發現，硬膜外麻醉后低血壓的發生率（被定義為比基準血壓降低 30%以上）為 41%，而單純全身麻醉后低血壓的發生率為 23%[18]。

3 NI-VATS適應癥及禁忌癥

雖然NI-VATS的安全性與可行性已經在各大機構的研究中得到了肯定，但是為了最大限度的保證手術的安全性，嚴格把控手術的相關適應癥和禁忌癥顯得尤為重要[6,19,20]。禁忌癥：經驗豐富的 NI-VATS中心的專家建議將排除標準分類為患者，麻醉師和外科醫生相關因素。①與患者相關的因素：局部麻醉過敏; 凝血功能障礙（國際標準化比率＞1.5 或目前的抗血小板治療）; 血流動力學不穩定; 反流風險增加（禁食＜6 小時）; 術前低氧血癥（PaO2＜60 mmHg）或高碳酸血癥（PaCO2＞50 mmHg ）; 廣泛的胸膜粘連；神經系統疾病; 肥胖（體重指數＞30 kg/m2）; 持續性咳嗽或高氣道分泌物; 脊柱畸形或腦水腫（如果要使用胸段硬膜外麻醉）②麻醉師相關因素：使用區域麻醉技術的任何禁忌癥; 困難的氣道管理。③外科醫生相關因素：缺乏經驗和合作不良的外科團隊。適應癥：(1) 手術步驟簡單、時間短；(2) 氣道分泌少；(3) 無廣泛粘連；(4)心肺功能較好；(5)無其它硬膜外麻醉相關禁忌證[21]。

4 NI-VATS相對優勢

自視頻輔助胸腔鏡手術（VATS）出現以來，傳統氣管插管單肺通氣的全身麻醉是VATS得以開展的關鍵，能為手術提供安全和最佳的操作條件[22]。但同時也會伴隨很多問題，如單肺通氣引起支氣管的斷裂。盡管其估計的發生率很低（1/20.000），但氣管支氣管破裂的死亡率可能高達 22%。這一問題在女性中的風險更高，這可能是由于其氣道口徑較小所致，而惡化的臨床條件和放療又增加了這一意外的風險[23]。術中肌松劑的使用，而肌肉松弛劑的殘留作用被認為是影響患者術后恢復并引起呼吸肌無力，低氧血癥和高碳酸血癥的最主要問題之一,喉部肌肉無力可能隨后觸發上呼吸道阻塞并增加反流和誤吸的風險[3,24,25]，但NI-VATS常采用硬膜外麻醉、椎旁神經阻滯或局部浸潤麻醉，從而可減輕或避免上述風險。NI-VATS手術后，患者可以早日下床活動并劇烈咳嗽，這有助于痰液排出，肺葉擴張，更好的呼吸和快速恢復。機械通氣不僅僅引起因通氣壓力過高和潮氣量過大引起的機械性損傷，而且同時引發多種炎癥細胞、細胞因子和炎性介質參與的生物性損傷[26]。機械通氣所引起的相關并發癥發生率在胸外科手術中僅為4%左右，但死亡率卻高達25%。而NI-VATS無需行機械通氣，全程自主呼吸，因此避免了上述的并發癥[27]。相當多的研究已經證明了保留自主呼吸胸腔鏡手術的可行性和安全性，然而，大多數臨床研究病例數較小或者是非隨機性的臨床回歸性研究，并且大多數在單中心完成。同時，各個中心的入組標準、患病人群、麻醉和手術水平以及后續的治療策略、觀察指標存在差異。目前，數個較大樣本量的隨機對照臨床試驗對比了氣管插管VATS和自主呼吸VATS。研究表明保留自主呼吸VATS可以加速術后康復、縮短住院時間，減少住院費用、減少手術時間、麻醉時間[7,28]。Deng[29]等通過mate分析證實上述優勢。Liu[11]報道了比較NIVATS 和 GAVATS 的最大的隨機對照試驗（RCT），該研究共招募了 354 名患有多種胸腔疾病的患者。對結果進行了整體分析，并在不同的治療亞組中進行了分析，包括肺減容術、肺段切除術、肺楔形切除術和肺葉切除術。與雙腔管全麻下VATS相比，非氣管插管麻醉下的VATS安全，可行，總體術后并發癥顯著降低（6.7%vs.16.7%，P=0.004）并且具有術后空腹時間短，抗生素使用時間短，住院時間短等優點。

5 NI-VATS危機發現和處理

對各類術中可能出現的風險有應急預案和處理能力，是NI-VATS能順利開展并廣泛應用于臨床的前提。為了解決我們在手術中可能遇到的問題，首先需要認識和了解NIVATS醫源性氣胸形成的生理基礎。操作側肺通過開放的胸壁與外界的大氣壓接觸，使得密閉環境條件下的負壓消失，操作肺萎陷。由于兩側胸腔中的壓力不同，會形成縱膈的擺動，吸氣時，患肺內低氧氣體進入健側，呼氣時，部分氣體進入患肺，沒有進行氣體交換。這些變化都會降低健側肺的通氣效力，加重呼吸風險。在長時間的NI-VATS手術中，高碳酸血癥PHC 是一種常見現象。高碳酸血癥的病理生理可能與通氣不足有關，這是由于非依賴性肺部分塌陷和肺間擺動引起的呼吸作用所致。在GUO[20]等人回顧性分析研究中發現非插管組中，EtCO2 峰值水平明顯高于插管組，這與先前的報道一致。Dong Q[14]報道說，手術后 EtCO2 將迅速下降至正常值。通常，在此過程中發生的高碳酸血癥具有良好的耐受性，并且很少對血液動力學產生不利影響[30]。正如一些專家所報道的那樣，在 pH≥7.15 和 PaCO2＜80 mmHg 的情況下，高碳酸血癥的不良生理作用是可逆的，并且通常是輕度的，PHC 耐受性相對可接受。在某些患者中，當PaCO2 高于150 mmHg甚至200 mmHg 時，他們仍然可以耐受良好[31]。NI-VATS的患者如果出現嚴重的呼吸抑制，可以使用手動控制或同步間歇性強制通氣（SIMV）來輔助通氣。NI-VATS過程中，肺實質過度拉伸或肺門支氣管結構的肺門操縱可觸發咳嗽，期間意外咳嗽非插管式胸腔手術會阻礙外科手術暴露，妨礙肝門血管的解剖和淋巴結清掃術，從而更容易導致危險的并發癥發生[32]。因此，建議在手術過程中輕柔地操作肺實質和肺門結構，以避免在非插管麻醉過程中出現咳嗽反射，特別是在諸如肺葉切除術或肺段切除術等大型和漫長的手術過程中。而一些機構使用肺表面噴灑了約6mL的2%利多卡因，并進行了簡單的胸腔迷走神經阻滯，在不影響血液動力學狀態的情況下，實施起來既簡單又有效[19]。單側肺通氣和鎮靜鎮痛藥物應用，是導致術中低氧血癥的最主要因素。術中若出現嚴重的低氧血癥，給予高流量氧通氣，若仍無改善時及時中轉插管。術中出血是外科醫生無法避免 的挑戰，出血會嚴重影響手術視野，打亂組織層次，妨礙技術操作。而一旦出現術中大出血，嚴重時可危及患者生命，此時應立即壓迫止血，中轉麻醉，側臥位插管，中轉開胸止血。所以對上述可能出現的風險，手術團隊術前應該有充分和深刻的認識，術前做好應急方案。

6 結論

在微創胸腔鏡時代，通過一系列的研究可以發現，氣管插管全身麻醉不在是單肺通氣實現肺隔離的唯一選項。而且也證實了NI-VATS在胸外科手術的安全性與可行性，并且具備花費低、快速康復的特點，可能是胸腔鏡手術的新趨勢。但是保留自主呼吸在臨床應用中對術者及麻醉的高要求和缺少適應癥及術中危及狀況的處置的量化標準，導致保留自主呼吸的應用范圍具有一定的局限性。我們相信隨著NI-VATS技術的越加成熟和多中心隨機對照試驗論證， NI-VATS可以在今后的臨床實踐應用中為更多的患者造福。