肝移植術后感染多重耐藥肺炎克雷伯氏菌的護理體會

朱曉筱

（樹蘭（杭州）醫院，浙江 杭州 310000）

0 引言

目前肝移植術是治療各種終末期肝病的有效外科手術方式。肝移植受者由于受到術前原發疾病的影響，大多數肝移植受者術前存在不同程度的肝功能低下，機體功能受損等問題。肝移植術后感染尤其是肺部感染嚴重影響術后恢復和存活時間[1]。同時手術創傷較大、手術后免疫抑制劑的長期應用以及長期使用廣譜抗生素等使肝移植受者在術后極其容易感染多重耐藥菌。近年來隨著β-內酰胺類抗生素在臨床廣泛應用，產 ESBLs的肺炎克雷伯菌菌株日益增多，肝移受者在術后血液感染多重耐藥肺炎克雷伯氏菌也呈上升趨勢。感染該菌種后容易累及其他多個系統，其中以呼吸系統最為常見；術后肝移植受者在接受免疫抑制基礎之上，感染加重又使其免疫力降低，不僅延長了病人的住院時間且對患者的康復及預后產生不良影響；故實施科學的護理措施對肝移植術后的康復及預后密切相關。我院2018年1月至2019年02月5例肝移植術后發生多重耐藥肺炎克雷伯氏菌血行感染的患者在給予專科精心護理、嚴密觀察后臨床效果較好，現將護理措施總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年05月我科終末期肝病患者行同種異體肝移植術，術后血行感染肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種的患者5名，其中男性3名，女性2名，年齡38-58歲，平均年齡47歲；1例原發疾病為肝惡性腫瘤；1例為慢性加急性肝衰竭；2例為急性肝衰竭；1例為自身免疫性肝硬化；其中三名患者在肝移植術前均有行人工肝治療的經歷，增加了術前潛在感染多重耐藥菌的風險。5名患者在肝移植術后出現不痛程度的發熱，且在抗生素升級使用前全部予采集血培養，結果提示5名患者存在兩個系統感染肺炎克雷伯氏菌（3例為肺部合并腹腔感染，2例為膽道合并血液感染），且藥敏試驗提示為多重耐藥；均對替加環素敏感。

1.2 治療方式

治療經過本組受體均常規給予抗真菌、抗病毒、護肝解毒補液；預防肺部感染，加強營養，使用酪酸梭菌活菌片等改善腸道微生態的綜合治療。由于肝移植受者處于免疫抑制狀態，多采用多藥聯合治療方案[2]。本組病例均使用美羅培南聯合替加環素靜脈治療7-14天，同時根據患者血培養結果、體溫變化、血常規、CRP及PCT等檢驗結果，遵醫囑予抗生素降階梯治療，一般改為β-內酰胺類抗生素治療7-10天左右，同時密切觀察患者體溫變化，根據實際情況改為口服治療，且予以出院帶3-5天藥物劑量，注意口服抗生素與調節微生態制劑服用時間間隔兩小時。

1.3 結果

根據血培養結果及臨床表現，本組患者使用美羅培南聯合替加環素治療，在治療期間5名患者均有不同程度的發生食欲減退、惡心嘔吐或腹瀉，使用藥物對癥治療后，患者癥狀均得以好轉，緩慢耐受，經治療5例患者康復出院，術后1年隨訪生存良好。

2 方法

2.1 一般護理

本科室對肝移植受者在術后采用集束化護理策略[3]，嚴密監測生命體征、準確記錄出入量、密切監測各項指標，嚴格落實手衛生；在飲食方面：給予專科飲食指導，尤其應禁忌食用西柚等含柑橘素的食物及增強免疫力的滋補品；給予低脂高蛋白、高維生素的食物；在預防感染方面：指導受者及家屬常規預防感染的注意事項，術后常規佩戴醫用護理口罩，限制及相對固定陪護人員，減少或避免探視；在探視上：完成術后常規宣教及家屬探視注意事項的宣教，經仔細耐心宣教預防感染的重要性，具體表現為照護受者前后用流動肥皂水洗手；謝絕上呼吸道感染者、學齡前兒童的探視。

2.2 導管護理

著重每日評估是否需要留置導尿管及頸內靜脈置管，觀察是否有導管感染的可能。使用5%聚維酮碘每日2次實施會陰護理，觀察尿道口是否有紅腫、分泌物，維持導尿管的密閉性，使用抗返流引流袋。該組患者留置導尿管的平均時間為9.6天；每班檢查中心靜脈導管置管敷料，如有卷邊、穿刺點有滲液立即更換，一般每周更換敷料及密閉式輸液接頭，該組患者中心靜脈留置導管平均時間為13天,在患者病情及治療允許的情況下盡早拔除導管。腹腔導管保持固定妥當，密切觀察引流液的顏色、性狀、量，術后當天常規送腹水常規、一般細菌培養及鑒定，結果陽性則每周送檢2次；結果為陰性則繼續觀察；如果發現引流液渾濁則立即送檢腹水常規、一般細菌培養及鑒定、腹水乳糜定性，之后每周送檢2-3次。同時，經行腹部超聲及影像學檢查，確定是否有腹腔積液、胸腔積液。如果有則遵醫囑在超聲引導下行腹腔積液穿刺引流。

2.3 肺部護理

本組病例中3例患者存在肺部感染多重耐藥肺炎克雷伯氏菌，肝移植受者由于肝臟解剖生理特點，存在肺不張、胸腔積液。根據相關研究和臨床共識[4-6]早期拔除氣管插管及早下床活動。呼吸治療師針對肝移植受者術后恢復情況，盡早給予呼吸訓練以促進肺部功能恢復。指導肝移植受者使用單球呼吸訓練器，鍛煉方法為深呼氣以后，口唇對準出氣口，使管內的圓球達到最小刻度線。最開始以病人最大耐受為宜，逐漸增加鍛煉次數。以每天3次，每組10-15次為宜。另外，遵醫囑每天2次給予吸入用布地奈德混懸液、吸入用異丙托溴銨溶液霧化吸入，霧化吸入時抬高床頭至少45°。指導患者使用正確的霧化吸入方法，口腔深吸氣，使用鼻腔深呼氣，減少藥物在鼻腔生理解剖位置的殘留。霧化結束后指導患者清潔面部、有效漱口，降低口腔潰瘍的發生；另外結合患者凝血功能情況遵醫囑給予扣背促進痰液排出，咳痰時指導患者使用腹帶及雙手保護切口，避免增加腹內壓。及時觀察并記錄患者痰液顏色、量、形狀，并遵醫囑及時送檢痰液一般細菌培養及鑒定。

3 用藥護理

3.1 專科用藥

肝移植術后應及時告知患者及家屬服用免疫抑制劑注意事項，免疫抑制劑需定時在餐前1小時或餐后2小時服用，間隔時間須固定在12小時。護士在給藥時與常規藥物分開配發，指導患者及家屬設置服藥鬧鈴，床邊設置提醒卡，以避免患者漏服藥物。在他克莫司血藥濃度平穩后，常規每周3次監測他克莫司藥物濃度谷值，采血時間與上一次服藥時間間隔至少10小時，且在服用第二次他克莫司之前采取血標本。檢驗結果通過電子護理系統即可查看患者藥物濃度的折線變化，及時匯報醫生。根據醫囑調節他克莫司的劑量，給藥時給予仔細說明，避免患者錯服或漏服。

3.2 抗生素規范給藥

美羅培南為白色粉劑，每瓶劑量為0.5g，美羅培南在靜脈推注的時間應大于 5 分鐘，靜脈滴注時間大于 15～30 分鐘。美羅培南推注時，使用0.9%氯化鈉50mL配置；靜脈滴注時應選擇100mL的溶劑。藥品配置后應立即使用，在15-30分鐘內完成給藥。替加環素為橙色凍干粉，每玻璃瓶裝為50mg，用0.9%氯化鈉5mL加入瓶內，輕輕搖晃至完全溶解并充分抽吸后加入0.9%氯化鈉100mL中，每12小時給藥一次，每次給藥時間為30-60分鐘。給藥前應檢查是否有肉眼可見的不溶性微粒和變色，如藥液顏色及性狀改變則放棄使用該藥品。

3.3 藥物配伍

對已知β-內酰胺類抗生素存在過敏反應或皮試陽性者，用藥前應給予美羅培南藥物過敏試驗；對已知四環素過敏患者慎用。美羅培南及替加環素兩者不存在配伍禁忌，可以經共用輸液管路使用。替加環素與醋酸米卡分凈存在配伍禁忌，肝移植受體如進行抗真菌治療時，應更換輸液器或者予以0.9%氯化鈉沖洗輸液管路，避免兩者接觸產生藥物不良反應。

3.4 藥物作用及不良反應的護理

在臨床應用替加環素最常見的不良反應為胃腸道癥狀，本組患者均有發生不同程度的惡心、嘔吐；本組受體1例每天惡心嘔吐2-3次，嘔吐物為黃綠色液體50-100mL，給予托烷司瓊5mg每天2次在使用替加環素前給藥，經治療后消化道癥狀得以減輕。胃腸道反應明顯者，在用藥間歇期給予瑞素每天2-3次口服。由于肝移植受體在接受他克莫司免疫抑制治療，需要在每天早7點服藥后1小時及每天17點前、20點后給予營養補充治療。

本組受體接受美羅培南、替加環素聯合治療期間，由于兩者均有肝臟功能的損壞，同時老年患者應用美羅培南易出現因維生素 K1 缺乏發生的出血傾向，故給予每周2-3次監測肝腎功能、凝血功能，利用護理電子病歷系統折線圖密切觀察患者的谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、凝血酶原時間、肌酐、尿素的變化趨勢；同時應重點關注患者體溫變化，血常規中白細胞計數、淋巴細胞、粒細胞、超敏C反應蛋白、PCT的變化趨勢圖，檢驗結果有升高及時匯報主管醫生。每周2-3次給予維生素K1 10mg配置入0.9%氯化鈉靜脈滴入半小時以上，在使用時應注意發生過敏反應。同時應密切觀察患者是否發生皮膚黏膜出血性改變，告知受者自我監測的知識，加強醫患間的有效反饋。

4 多重耐藥菌感染的護理

4.1 院科兩級管理

我院檢驗科及院感科在患者血培養提示多重耐藥菌陽性時，均有短信通知給主管醫生、護士長，檢驗科以電話通知護士臺。醫生開出接觸隔離醫囑，患者電子床頭牌上顯示藍色實心圓點，責任護士根據醫囑做好標識，在患者腕帶上粘貼藍色實心圓點，病歷夾上粘貼長條帶有接觸隔離字樣標識；床邊設置黃色專用垃圾桶，與患者相關的生活及醫療垃圾均予雙層黃色垃圾袋密閉包扎、標識清楚加蓋運送；床尾懸掛手消凈，病房門把手上懸掛藍色接觸隔離牌。接觸隔離患者班班交接，全員知曉。科室護士長根據患者的病情及護理需求合理安排床位，首選單間隔離，同類多重耐藥菌感染患者同室隔離，兩床之間床間距在2米以上，減少患者之間的傳播。護士長及院感質控員對保潔工人進行含氯消毒液的配置培訓，對其日常工作進行監督、反饋。

4.2 接觸隔離

護士詳細指導患者及家屬需要進行手衛生的時機，一對一指導患者及家屬七步洗手的操作方法。給予1000mg/L含氯消毒液每天至少2次擦拭患者床檔、餐桌、床頭柜，作用時間大于30分鐘；使用季銨鹽類消毒濕巾擦拭患者高頻接觸的物體表面，作用時間15-30min[7]。患者產生的醫療垃圾、生活垃圾及床上用品均使用雙層黃色垃圾袋使用鵝頸法包扎，并貼好感染性廢物分標簽后運送處理。在送患者檢查時，常規通知檢查科室做好相關隔離措施，合理安排送檢順序，并對患者及家屬做好解釋工作取得配合。護士實行床邊交接班制度，接觸隔離患者每班交接，每月質控手衛生實施率，每月科室經行院感相關知識培訓，每月對病房進行空氣培養，對病房餐桌或床頭柜實施物表培養。對于公用醫療設施設備做到專用或者使用前后均用及季銨鹽類消毒濕巾消毒。患者臨床癥狀消失、血培養間隔24小時連續2次培養陰性方可根據醫囑解除隔離。積極鼓勵患者或患者家屬參加院感相關的患教會，提高患者及家屬對疾病的認知。

5 心理護理

肝移植術是一項創傷較大的手術，大多數肝移植受者由于受到原發疾病的影響在術前都存在不同程度的肝功能低下，機體功能受損等問題，可造成肝移植受者出現疲乏狀態，加之術后對病情的擔憂，部分肝移植受者術后會伴有抑郁和焦慮等心理問題[8]。因此醫護人員應仔細評估患者及家屬對醫學知識的認識程度、文化水平，根據患者的接受程度、認知水平提供相應的藥物知識；使用藥物期間密切觀察患者的主訴、不良反應，與醫生進行有效溝通，及時按醫囑給予對癥處理，減輕患者的恐懼。提供治療成功的案例，提供必要的社會支持，加強醫患、護患、醫護之間的緊密有效溝通；增加肝移植受體在移植后康復中的有效心理應答。護士踐行全人全程的護理理念，本組肝移植受者均在穩定配合的心理狀態下接受治療。

6 小結

肝移植受者因術前術后住院治療時間長、長期應用廣譜抗生素、低蛋白血癥、侵入性操作多、免疫抑制等因素，使肝移植受者術后多重耐藥肺炎克雷伯氏菌感率呈逐年上升趨勢，肝移植受者一旦感染，必定加重病情、延長住院時間、增加醫療費用。因此護理人員應全面學習多重耐藥菌及院感相關知識，正確實施給藥規范，密切觀察藥物作用與副作用，落實各項基礎護理及留置導管護理的措施、接觸隔離措施；嚴格實施手衛生措施，能有效促進肝移植術后多重耐藥菌肺炎克雷伯氏菌感染的康復。