張曉云教授治療焦慮癥失眠經驗總結

陳旭東，張曉云

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075）

0 引言

隨著人們生活節奏的加快，疫情常態化帶來的生存壓力增大，越來越多的人開始出現焦慮的癥狀，進而失眠。失眠癥是臨床最為常見的睡眠障礙，成人中符合失眠癥診斷標準者高達10%～15%，且失眠癥往往呈慢性化病程，近半數嚴重失眠可持續10年以上[1]。失眠會嚴重影響患者的生活質量，尤其是缺乏睡眠狀態下工作，非常容易造成諸如交通事故等威脅公眾生命安全的事故發生。目前國內外對于焦慮癥失眠的治療，多以西醫治療為主，而對于中醫藥以及心理治療方面提及較少。張曉云教授扎根臨床，通過多年治療焦慮癥患者失眠的臨床經驗，發現了中西醫結合聯合心理干預的綜合治療方案，療效顯著。

1 失眠的西醫認識

失眠癥指以頻繁而持續的入睡困難和 /( 或 ) 睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[2]。根據睡眠障礙國際分類第三版 (ICSD-3)，失眠癥可分為慢性失眠癥、短期失眠癥及其他類型的失眠癥[2]。西醫對于失眠癥的發病機制，目前尚不清楚，迄今為止提到較多的失眠癥發生和持續的主要假說是過度覺醒假說和3P假說，[即Predisposing(易感因素)、Precipitating(促發因素)和Perpetuating(維持因素)][3]。

2 失眠的中醫認識

失眠，中醫學中稱為“不寐”、“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”。如《靈樞·口問》言：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！睆垥栽平淌谑熳x經典，從古書中尋求答案，經過多年的臨床實踐，張曉云教授認為失眠的中醫病機為“陽不入陰，陰陽失衡”，故而確立了治療失眠的根本大法：調整陰陽，使陽入于陰，故夜能寐。除此之外，張曉云教授經過多年的臨床經驗，認為失眠癥的發生主要與心、肝、脾、胃以及陰陽有關，對于焦慮癥失眠的患者，多與肝脾、陰陽密不可分。故而更加重視飲食與情志致病，而且二者往往相互影響，互為因果?！毒珔T要略》有言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，張教授認為：不僅僅肝病會傳脾，脾病易常常傳肝?！端貑枴つ嬲{論》中講到“胃不和則臥不安”，脾胃互為表里，從而驗證了失眠的治則可以肝脾為方向。故而，張教授創立出了調整陰陽為主要方向，調和肝脾為主要手段的治療法則，多有甚效。

3 焦慮癥失眠癥的治療

目前國內外對于焦慮癥失眠的治療，以西醫治療為主。主要指南推薦的用藥種類選擇的順序為，首選短、中效的苯二氮?受體激動劑 (BzRA) 或褪黑素受體激動劑 (如雷美替胺)[4]、具有鎮靜作用的抗抑郁藥物 (如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明和多塞平)，后者尤其適用于伴有抑郁和/(或) 焦慮癥的失眠癥患者[4]。然而由于此類藥物的不良反應，尤其是苯二氮卓類藥物的成癮性、依賴性、戒斷性反應、抑制呼吸等，嚴重影響患者的生活質量，尤其對于本身作為焦慮癥患者對于此類事件的敏感性，往往會使病情更加嚴重。更有甚者，會有自殺傾向甚至自殺行為。張曉云教授坐診，常懷大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦，故而專心致志，致力于焦慮癥失眠的研究。終于創立出了其治療焦慮癥失眠的治療方法：“調整陰陽為總則，調和肝脾為手段，心理干預為輔助”，具體如下。

3.1 調整陰陽

失眠雖與多個臟腑都有聯系，但其主要病機為陰陽失調，故而張曉云教授認為，“調整陰陽，調和營衛”應為其治療總則。通過多年的臨床經驗，張曉云教授發現以桂枝湯為基礎方來調整陰陽，調和營衛。方中桂枝溫陽化氣，合甘草辛甘化陽，芍藥柔肝斂陰，合甘草酸甘化陰，三藥相配，具有調和陰陽的功效。若有驚懼不安，汗出不止，大便稀溏者，可加龍骨、牡蠣，成桂枝龍骨牡蠣湯之意，以達到鎮靜安神，收斂止汗、止瀉之功效。因桂枝湯中桂枝性溫，部分病人服用過后，會產生熱象，此時可加少許黃連，成黃連桂枝湯之意，且黃連入心，兼有除煩之效，對于焦慮癥患者多有效用。若有項背僵硬不舒，口干者，可加葛根，成桂枝湯加葛根之意，可生津止渴，解項背僵痛。現代藥理學也證實，桂枝具有鎮靜、抗驚厥的作用。

3.2 調和肝脾

失眠與多個臟腑都有密切關系，其中與肝脾關系最為密切。肝藏血，主疏泄；脾為氣血生化之源，為后天之本；肝脾兩臟的功能正常與否直接決定了人體氣血能否正常化生及運行。張曉云教授在前人的基礎上，總結經驗，認為失眠多與肝脾失調有關。肝脾失調致使氣血失和，心神失養，而致失眠。故而調和肝脾為治療失眠的主要手段?！毒珔T要略》提到“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，張曉云教授在此基礎上發現肝脾相互影響，無論是肝郁導致脾虛，還是脾虛影響肝的疏泄致使肝郁，二者常相互致病，故而應當肝脾同治。張曉云教授常用逍遙散合參苓白術散加減來調和肝脾。若見大便秘結，汗出較多，可加浮小麥一味，則成甘麥大棗湯之意，以達調神安眠、潤腸通便之效。若見心煩懊惱者，則加丹皮、梔子，成丹梔逍遙散之意，或調整丹皮為淡豆豉，亦可解郁除煩，且成梔子豉湯之意。張曉云教授的方藥加減，不是單獨加藥或者減藥，而是加藥或者減藥之后，能有一個新的成方出現。古方歷經兩千多年而有確效，是兩千年來中國人民親身試驗出來的，故而加一個方能有更好的療效，而非加單位藥。研究亦發現，逍遙散可明顯改善肝郁證失眠患者的睡眠狀態，且效果優于艾司唑侖，而且其還具有抗抑郁、保護肝臟等功效[5-6]。

3.3 心理干預

對于保守失眠困擾的焦慮癥患者，張曉云教授都會認真聆聽患者患病的前因后果，并請其他人回避，讓患者有一個可以舒適的可以盡心傾訴的環境與對象。并且會告訴患者之前有許多類似的病例多數皆有好轉，以此來增強患者治愈疾病的信心。其次，囑咐患者平日里找一個傾訴的對象，可以是父母，親密的朋友，甚至是一棵花草樹木，或者自己把想說的寫下來，過幾天拿給自己看，這樣宣泄出來而非郁閉在心會使病情好轉更快。另外，建議患者逐漸開始參與人多的團體互動，通過與外人的溝通，來起到怡情易性的效果。研究發現，通過轉移患者的自身焦慮情緒的關注，重拾信心，尤其是書寫時，自身的焦慮情緒能夠得到有效的宣泄，達到身心放松的狀態[7]。

4 典型病例

初診：患者林某，女，三十歲，主訴：因“失眠5+年，加重1月”來診，癥見：入睡困難，眠淺易醒，平均每晚睡眠時間為1-2小時，心煩易怒，畏寒肢冷，納差，食后腹脹，偶有頭暈不適，口干，大便先干后稀，小便可。查見：舌紅，苔薄白微膩，脈弦滑。既往長期口服右佐匹克隆片、草酸艾司西酞普蘭片治療，效果欠佳。辨證為肝脾失和，營衛失調，治以調和肝脾、調和營衛。選方逍遙散合參苓白術散和桂枝湯加減：黨參30克、茯苓15克、炒白術20克、陳皮15克、蓮子15克、山藥20克、薏苡仁20克、桔梗15克、大棗10克、當歸10克、赤芍15克、柴胡15克、桂枝15克、浮小麥20克、梔子10克、淡豆豉15克、郁金15克、葛根20克。6劑，2日1劑，1劑煮取600mL，每日3次，飯后半小時溫服。西藥維持原劑量繼服，不適隨診。

兩周后二診，患者自訴睡眠較前已有改觀，現中西醫結合下，每晚睡眠約五個小時，情緒改善，余諸癥緩解。張曉云老師認為，效不更方，但長期服用中藥也會產生耐藥性，需要適當更改藥味，中藥復方改變一味藥，就是一個副方，遂在原方基礎上，去淡豆豉，加丹皮，成丹梔逍遙散之意。如是六劑，煎服法同前。

再兩周后三診，訴睡眠較前已大大改善，每晚睡眠時間可達六個小時，情緒較前開朗，能夠參加集體活動，諸癥緩解。張老師在其原方基礎上，去桔梗，加厚樸，成平胃散之意。如是九劑，煎服法同前。囑其西藥繼服，待睡眠完全改善之后兩個月，逐漸減藥。此后隨訪半年，患者口服西藥已開始逐步減量，1年后西藥全部停用而能安然入眠，一如常人。

5 按語

患者中青年女性，入睡困難，眠淺易醒，心煩易怒，食后腹脹，大便先干后稀，為一派肝脾失和之征象?；颊呔镁訚竦?，嗜食辛辣，濕邪困阻中焦脾胃，脾虛運化無權，清陽不升故見頭暈不適，濁陰不降，故而大便先干后稀。脾為后天之本，脾虛則后天氣血生化乏源，氣血不和，心失所養，故而焦躁不安，夜不能寐。心煩懊惱，肝氣郁結，氣機不暢，疏泄受阻，加重脾虛。故而肝脾同病。因此予以逍遙散調和肝脾、養血柔肝，參苓白術散健脾和胃，桂枝湯調和營衛，加浮小麥成甘麥大棗湯以養心安神，加梔子淡豆豉成梔子豉湯清熱除煩。經過多年的臨床經驗，張教授發現白扁豆利濕效用強，但同時又有滑腸通便之用，該例患者大便先干后稀，故去白扁豆以防止患者大便稀溏不成形。另外患者舌紅苔少，故去砂仁一味，避免濕邪化熱纏綿難愈。

6 總結

張曉云教授經過多年的臨床經驗，對于失眠癥有自己獨特的見解，認為失眠癥患者中醫病病機為陰陽失調，肝脾失和，當以調整陰陽為總則，調和肝脾為主要手段。結合西醫基礎治療，同時聯合心理干預，轉移患者焦慮情緒，建立患者信心，臨床上每用此法，多有效用。