辨證論治圍絕經期綜合征驗案舉隅

徐凡，張恒

（山西省中醫藥研究院，山西 太原 030000）

0 引言

圍絕經期指女性從卵巢功能開始衰退直至絕經后1年內的時期[1]。圍絕經期綜合征是圍絕經期前后婦女因卵巢功能衰退致植物神經功能紊亂而出現的一系列生理和心理反應癥候群，其主要臨床表現為潮熱、汗出、失眠、煩躁、焦慮、抑郁、月經不調等[2-3]。中醫藥辨證論治在防治圍絕經期綜合征方面有其特色和優勢，現通過列舉筆者在臨床跟師中遇到的圍絕經期綜合征三例驗案，分別詳細分析用藥特點以期闡明治療觀點。

1 案例一疏肝瀉火

李某，女，50歲，2019年9月10日初診。

主訴：急躁易怒半年，加重2周。患者訴經斷半年余，經斷后出現急躁易怒，常無故向家人發脾氣，時感委屈，欲哭，情緒焦慮，五心煩熱，失眠多夢，潮熱汗出，胸脅煩滿，咽干口燥，食欲不振，大便正常，小便黃。近2周來上述諸癥加重，情緒急躁難以自控，患者舌質暗紅，苔薄微黃，脈沉弦稍數。西醫診斷：圍絕經期綜合征。中醫診斷：經斷前后諸證。辨證為肝郁血虛，郁而化火。治以疏肝養血，解郁瀉火為主，兼以滋補肝腎。方選丹梔逍遙散加味。處方：當歸15g，柴胡15g，茯苓10g，炒白術10g，白芍15g，牡丹皮10g，梔子10g，枳殼10g，香附10g，丹參15g，女貞子15g，旱蓮草15g，薄荷6g（后下），生姜3片，炙甘草6g。7劑，1劑/d，水煎400mL，早晚分服。就診期間開導患者思想。

9月17日二診：患者訴服上方第5劑時諸癥均改善。患者服藥并進行自我心理調節后，情緒失控次數減少，心態較前有所平和，仍感心煩，舌質紅，苔薄微黃，脈沉弦，宗前方加蓮子心6g清心安神，合歡皮15g疏肝解郁安神，7劑，煎服法同前。囑患者保持心情愉悅，適量進行戶外運動，鼓勵患者培養自己的興……趣愛好，家人多給予患者關愛，避免患者受到情緒刺激。

9月24日三診：患者諸證繼續好轉，均已不甚，情緒可控。仍感咽干口燥，偶睡眠淺，舌質紅，苔薄白，脈沉弦，宗前方加麥冬10g滋陰生津，夜交藤20g疏肝解郁、養血寧心安神，7劑，煎服法同前。隨后服用加味逍遙丸1個月以維持。1個月后電話隨訪諸證未復發。

按：圍絕經期婦女來自家庭、事業的壓力較大，多內傷七情，情志不舒。肝主疏泄，調暢精神情志。張景岳于《類經》曰：“情志之傷……則無不從心而發。”徐用誠所說：“肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也。”肝之疏泄功能失常，致肝氣郁結，郁久化火，故急躁易怒，胸脅煩滿；氣郁化火，上擾心神，故五心煩熱，失眠多夢；火熱日久傷陰，故咽干口燥。患者年逾七七，腎陰漸衰，陰血不足。陰虛不能制陽，故見虛熱癥狀，潮熱汗出。舌質暗紅，苔薄微黃，脈沉弦稍數，均為肝郁化火腎虛之證。治以疏肝養血，解郁瀉火為主，兼顧滋陰安神。選用丹梔逍遙散。方中柴胡疏肝解郁，引藥入肝；當歸甘辛苦溫，養血和血；白芍酸苦微寒，養血斂陰，柔肝緩急，歸、芍與柴胡同用，補肝體、助肝用，血和則肝和，血充則肝柔。木郁則土衰，肝病易傳脾，白術、茯苓、甘草健脾益氣，實土以御木乘，使營血生化有源；薄荷透達肝經郁熱；生姜降逆和中；甘草調和諸藥；丹皮清血中伏火；炒山梔瀉火除煩，導熱下行，《傷寒來蘇集》曰：“梔子苦能泄熱，寒能勝熱，其形象心又赤色通心，故除心煩憒憒，懊結痛等癥”。合以二至丸(女貞子、墨旱蓮)滋補肝腎之陰；加香附增強疏肝解郁之功；枳殼理氣寬中；丹參清心涼血、除煩安神。全方得《素問·臟氣法時論》“肝苦急，急食甘以緩之……脾欲緩，急食甘以緩之……肝欲散，急食辛以散之”之旨，可使肝郁得疏，血虛得養，脾弱得復，郁火得降。

2 案例二滋陰固表

韓某，女，51歲，2019年11月1日初診。

主訴：陣發性烘熱汗出5月，加重1月。末次月經：2019年6月1日。患者訴5月前絕經后開始出現陣發性烘熱汗出，反反復復，不定時發作。伴有大汗淋漓，汗后畏冷或心煩，情緒波動時烘熱汗出尤甚。近1月患者自覺熱從胸向頸及面部涌，繼而面部潮紅烘熱，每次發作持續約10分鐘，每天發作數十次。心慌，夜寐差，夜間出汗，每晚睡眠時間3～4h，手足心熱，平素性情急躁，易疲勞，氣短，納食可，大便干，1～2日一行，小便黃。舌質紅，苔黃，脈細數。西醫診斷：圍絕經期綜合征。中醫診斷：經斷前后諸證。辨證為陰虛火旺。治以滋陰瀉火，固表止汗。方選當歸六黃湯加減。處方：生地黃10g，熟地黃10g，當歸10g，黃連10g，黃芩10g，黃柏10g，黃芪20g，桑葉10g，五味子10g，甘草6g。7劑，1劑/d，水煎400mL，早晚分服。囑病人勿勞累，調控情緒。

11月8日二診：患者服用前藥后，諸證減輕，尤以面部烘熱汗出改善為甚，仍有失眠，舌質紅，苔薄略黃，脈細，故上方加柏子仁10g以養心安神、補陰止汗，7劑，煎服法同前。

11月15日三診：患者服用前藥后，諸證基本消失，夜寐可，舌質紅，苔薄白，脈細。故上方加雞內金10g健脾強胃，以防滋膩太過阻礙脾胃運化之功。再予7劑，煎服法同前。后電話隨訪3個月病情未反復。

按：烘熱汗出是圍絕經期綜合征中臨床最多見且辨識率最高的癥狀。《素問·陰陽應象大論》云：“年四十而陰氣自半也。”婦女絕經前后，天癸將竭，陰精不足，陰虛則火旺，火旺則陰液不守，蒸越外出，故見潮熱汗出；虛火上炎，故見面赤心煩；虛火內擾，逼津外泄，傷津耗氣，則見倦怠、氣短；火耗陰津，故大便干，小便黃；舌紅，苔黃，脈細數，皆陰虛內熱之象。治宜滋陰瀉火，固表止汗。《景岳全書》曰：“察其脈證有火，或夜熱煩渴，或便熱喜冷之類，皆陽盛陰虛也，宜當歸六黃湯為第一。”當歸六黃湯出自金元四大家之一李東垣的《蘭室秘藏·自汗門》，由當歸三錢、生地黃五錢、熟地黃五錢、黃連二錢、黃柏三錢、黃芩三錢、黃芪一兩組成。方用黃芩、黃連、黃柏瀉上、中、下三焦之火；吳謙《醫宗金鑒·刪補名醫曰方論》曰：“諸寒藥中加黃芪，陽爭于陰，汗出營虛，衛亦隨之而虛。倍加黃芪，完已虛之表，固未定之陰。”《靈樞·營衛生會》云：“奪血者無汗，奪汗者無血”，汗出過多必耗傷營血，用當歸養血，二地滋陰，令陰液得養。加桑葉《神農本草經》謂其“除寒熱，出汗”；五味子收斂固澀，益氣生津而止汗，補益心腎，寧心安神。諸藥配伍，共奏滋陰瀉火、固表止汗之功。

3 案例三交通心腎

賈某，女，52歲，2019年5月22日初診。

主訴：反復失眠2年余，加重1個月。末次月經：2018年7月1日。患者訴2年前出現夜間心煩不寧，入睡困難，睡眠時間為每晚3～4h，易醒，醒后不容易入睡，多夢。近1個月失眠日漸加重，自述曾口服中草藥治療(具體不詳) ，服藥后睡眠未有明顯改善，遂前來就診。現癥見：入睡困難，甚至通宵難眠，輾轉反側，多夢，心煩易怒，潮熱汗出，口干咽干，腰酸膝軟，納可，二便調。舌質紅，苔少津，脈沉細稍數。西醫診斷：圍絕經期綜合征。中醫診斷：經斷前后諸證。辨證屬陰虛火旺，心腎不交。治以滋陰瀉火、交通心腎為主，兼以除煩安神。方選黃連阿膠湯加減。處方：黃連10g，黃芩10g，阿膠20g(烊化)，白芍10g，雞子黃2枚（攪沖），百合10g，生地黃20g，牛膝10g。囑患者將阿膠烊化于湯藥中或烊化另兌，雞子黃于藥湯煎好去渣晾溫后沖入，攪拌均勻服下。7劑，1劑/d，于晚飯后、睡前各服一次。囑患者放松心情、注意勞逸結合。

5月29日二診：患者訴入睡較前容易，入睡時間縮短，現睡眠時間為5～6h，心煩、汗出減輕，但仍感腰酸，偶有口干，宗前方加枸杞子10g補腎益精，玄參10g滋陰降火，7劑，煎服法同前。

6月6日三診：患者精神佳，諸證基本消失，偶有睡眠淺，加遠志10g安神益智，交通心腎，繼服7劑，煎服法同前。1個月后電話隨訪訴其可正常睡眠。

案：患者年逾七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，腎氣漸衰，陰精虧少。腎陰虧虛，故腰酸膝軟，腎水不能上濟于心，心火不能下交于腎，心腎不交，心火無水治而上亢，擾動心神，故心煩、寐差，《傷寒論詮釋》曰：“每晚當陽入于陰之時，則煩甚而不能臥寐，此為陰虛火旺、心腎不交最典型的證候[4]。”心腎兩臟均屬于少陰經。《醫學衷中參西錄》曰：“至腎素虛者，其真陰之氣不能上濟以鎮心，心火原有搖搖欲動之機，是以少陰之病初得，腎氣為伏氣所阻，欲上升以濟心尤難……而心中已不勝熱象之煩擾而不能安臥矣，是當治以黃連阿膠湯也[5]。”黃連阿膠湯首見于《傷寒論》第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”，由黃連四兩、黃芩一兩、芍藥二兩、雞子黃兩枚、阿膠三兩組成，是張仲景治療少陰病的經典方劑。方中黃連、黃芩味苦，瀉心火除煩；芍藥味兼苦酸，苦降酸收，收降浮越之陽，使之下歸其宅；阿膠滋陰補血，直入腎中以生腎水；雞子黃養心血以滋少陰之陰，含有副腎髓質之分泌素，能直入腎中以益腎水[5]，勝熱逐邪以上鎮心火。《本草綱目》中記載雞子黃“補陰血，解熱毒，治下痢”，《神農本草經》中謂：“雞子，主除熱，火瘡癇驚。”合以百合地黃湯(百合、生地黃)滋陰清熱，加入牛膝補益肝腎。全方滋陰瀉火、除煩安神，使心腎相交、水火既濟。

4 小結

《素問·上古天真論》云：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《黃帝內經素問注證發微》云：“天癸者，陰精也”。圍絕經期綜合征與“天癸”將竭、腎氣衰弱、精血不足、沖任虧虛、陰陽失調有關。腎為先天之本，又主藏精、主水，為五臟陰陽之本，又“五臟相移，窮必及腎”。圍絕經期婦女，腎精不足，致心與腎的陰陽水火升降互濟失常，心腎不交，則出現心煩、失眠等癥；生活壓力較大，易耗損心氣，則出現心悸等癥。女子以肝為先天，肝藏血，肝腎同源，腎為肝之母，腎氣衰弱，母病及子。圍絕經期婦女經歷“經、帶、胎、產”，氣血常受損，肝血亦虧虛，可影響肝之疏泄功能，疏泄失常，致肝氣郁結，久郁不通，郁而化火，則兩脅作痛，頭痛目眩。肝主疏泄，條暢氣機，協調脾胃升降，肝郁易乘脾，則神疲食少。圍絕經期婦女容易思慮過度，思傷脾，脾與腎先后天相互滋生。圍絕經期綜合征臨床上以本虛標實多見，之本在腎，常累及心、肝、脾等多臟、多經，證候復雜多變。治療婦女圍絕經期綜合征，補腎之法貫穿始終，心肝脾腎同治。《素問·上古天真論》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來?”囑患者保持心態平和，適當調節情志，對于病情的緩解有重要意義。臨證當辨證論治、審證求因、靈活思辨，以求達到最佳治療效果。