醫(yī)學本科教學中患者安全教育的現(xiàn)狀與思考

周麗，冉希

（1.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院醫(yī)務科，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院護理部，重慶 402160）

0 引言

患者安全的理念是指在醫(yī)療診療和衛(wèi)生保健工作中，將對患者的不必要傷害降到可接受的最低程度的風險防控過程。其本質(zhì)主要指醫(yī)務人員在醫(yī)療服務過程中采取相應的措施，來避免和減少患者因醫(yī)療服務而遭受到的不必要傷害和風險[1]。2003年Singer首次提出了患者安全文化的定義，是醫(yī)療機構(gòu)為實現(xiàn)患者安全而形成的員工共同的態(tài)度、信念、價值觀及行為方式。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)患者安全文化水平與預防醫(yī)療糾紛的發(fā)生、降低差錯事故的發(fā)生率、提升醫(yī)療服務質(zhì)量及保障醫(yī)患雙方權(quán)益密切相關(guān)[2]。患者安全文化的主導者是醫(yī)務人員，在校醫(yī)學生是臨床醫(yī)療隊伍的后備軍，加強在校醫(yī)學生的患者安全教育應是醫(yī)學教育的重要內(nèi)容。近年來國內(nèi)外醫(yī)學院校日益重視在校醫(yī)學生的患者安全教育，陸續(xù)開設了患者安全教育課程。

1 醫(yī)學本科教學中患者安全教育的現(xiàn)狀

1.1 國外醫(yī)學本科教學中患者安全教育的起源和現(xiàn)狀

隨著20世紀末“患者安全（patient safty）”詞匯的提出，各個國家開始重視患者安全問題與改進，逐漸認識到患者安全教育和培訓的重要性。世界衛(wèi)生組織（WHO）于2004年10月成立了“國際患者安全聯(lián)盟”，發(fā)起了“全球患者安全倡議活動”。2007年，歐洲醫(yī)學教育協(xié)會提出從現(xiàn)有的本科教學中的患者安全教育開始整合對衛(wèi)生保健行業(yè)人員的患者安全教育。2008年WHO啟動了患者安全醫(yī)學本科教育項目，2009年發(fā)布了《醫(yī)學本科生患者安全教育指南》，主要由澳大利亞和英國的衛(wèi)生保健核心團隊開發(fā)和完成的，共包含11項安全能力，即患者安全的基本概念，人體工程學因素及與患者安全的關(guān)系，醫(yī)療系統(tǒng)的復雜性對患者的影響，怎樣成為團隊中協(xié)作中的有效成員，怎樣從差錯中吸取教訓，怎樣做好風險管理，質(zhì)量改進方法介紹，患者參與患者安全活動，加強感染控制、降低院內(nèi)感染，介入性診療與患者安全，提高藥品安全。適用于全球各個國家的醫(yī)學院校開展患者安全教育，主要針對醫(yī)學院校的師生群體，為各國開設患者安全教育課程提供參考，目的是將患者安全納入醫(yī)學教育課程中。

2010年該指南在全球部分高等醫(yī)學院校試行，美國、英國、澳大利亞、加拿大等發(fā)達國家率先將患者安全教育納入在校醫(yī)學生醫(yī)學教育課程中。美國在大學二到四年級的各個年級的醫(yī)學本科教學中及注冊前的醫(yī)學生甚至研究生均開設了患者安全課程。課程內(nèi)容主要包括患者安全的概念及概述、人的因素相關(guān)理論、風險評估、人體工程學因素、核心勝任力、不良事件的上報和分析及處理、倫理、團隊監(jiān)督和患者安全評價、其他行業(yè)安全改善措施等。英國主要在大學本科四年級及研究生課程中開設患者安全，內(nèi)容主要有安全勝任力、實踐與環(huán)境的安全因素、系統(tǒng)角色與有效溝通、危險情境意識與風險管理、差錯及不良事件的分析和處理、從他人經(jīng)驗中學習等。加拿大患者安全協(xié)會2005年建立了以能力為基礎的患者安全勝任力框架(the SafetyCompetencies Framework），涉及6方面的核心勝任力：創(chuàng)建患者安全文化的能力、跨專業(yè)的團隊協(xié)作能力、有效溝通的能力、預測識別管理患者的安全風險能力、優(yōu)化人員和環(huán)境因素的能力、識別反應上報不良事件的能力，提倡各大醫(yī)學院校以此框架作為設置患者安全課程的依據(jù)。澳大利亞2008年發(fā)表國家患者安全教育框架（Australian Patient Safety Education Framework,APSEF），指出臨床醫(yī)生的7項核心能力：有效溝通能力，給藥安全及安全工作能力，不良事件和未遂事件的鑒別、阻止及管理能力，信息和證據(jù)使用的能力，預防院內(nèi)感染的能力，繼續(xù)教育學習的能力。次年悉尼大學率先將患者安全納入醫(yī)學本科教學課程中。

國外院校的患者安全教育形式和方法多樣化[3]，主要以課堂教學與臨床教學相結(jié)合的形式，提供豐富的網(wǎng)絡資源學習，教學方法包含講座、案例分析、情景模擬、以問題為基礎（PBL）教學、研討會、角色扮演、視頻教學等。

1.2 國內(nèi)醫(yī)學本科教學中患者安全教育的現(xiàn)狀

1.2.1 國內(nèi)患者安全教育起步較晚，發(fā)展較慢

相比國外，國內(nèi)的患者安全教育起步較晚，發(fā)展相對緩慢。2006年我國與WHO聯(lián)合舉辦的“加強患者安全管理和教育項目”為我國推廣患者安全教育奠定了基礎。2007年，衛(wèi)生部啟動了“全球患者安全倡議活動”。同年，醫(yī)院協(xié)會頒布了《中國患者安全十大目標》，明確了我國的患者安全目標，指明了患者安全管理與實踐的重點，將患者安全教育加入到重點培訓項目中，至今已經(jīng)更新到了2019版[4]。2008年，四川大學華西醫(yī)學院循證醫(yī)學中心率先將患者安全寫入了《臨床醫(yī)學導論》，首次將患者安全教育整合到在校醫(yī)學生和臨床醫(yī)生及繼續(xù)醫(yī)學教育課程中。2009年正式將患者安全寫入了《循證醫(yī)學》的本科教材中，為我國患者安全教育的推進起到了積極作用。

2010年在廣州舉行了首屆患者安全國家級繼續(xù)教育培訓項目。2012年我國衛(wèi)生部參照國外患者安全指南編譯了中文版的《患者安全課程指南》，并在全國高校進行了廣泛的培訓和推廣。2015年我國首個醫(yī)療安全專業(yè)協(xié)會在廣東省成立。同年12月，國家衛(wèi)生計生委員會醫(yī)管中心聯(lián)合醫(yī)院協(xié)會組織的“2015 年中國患者安全大會” 在北京召開，會議主題是倡議成立“中國患者安全聯(lián)盟”，此后“患者安全聯(lián)盟周”活動每年組織一次，表示患者安全教育逐漸受到廣泛的重視。

1.2.2 在校醫(yī)學生對患者安全教育的認知度不足

在國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)表達醫(yī)患關(guān)系時慣用的是“醫(yī)療安全”一詞的概念，主要指醫(yī)療事故及糾紛的防范和管理。隨著“生理-心理-社會”的現(xiàn)代醫(yī)學模式的提出，“以患者為中心”的意識在醫(yī)學領(lǐng)域逐漸被增強，“患者安全”的理念越來越受到醫(yī)療行業(yè)協(xié)會和衛(wèi)生主管部門的重視。然而，在我國隨著各大醫(yī)學院校的擴招，就業(yè)壓力日益增大，學校對醫(yī)學生的教育重點放在了專業(yè)知識、臨床技能等方面，而忽略了對醫(yī)學生職業(yè)情感、職業(yè)價值觀和醫(yī)患關(guān)系態(tài)度及安全防范能力的培養(yǎng)，導致在校醫(yī)學生安全意識薄弱[5]。

1.2.3 醫(yī)學院校患者安全課程體系不完善

1.2.3.1 課程設置的系統(tǒng)性和規(guī)范性不強

國內(nèi)的醫(yī)學院校尚未正式將患者安全納入本科醫(yī)學教育，教育體系缺乏系統(tǒng)的患者安全課程[6]。部分高校設置了患者安全選修課，教學內(nèi)容采用的自編的教學大綱。患者安全教育主要針對臨床醫(yī)務人員，對在校醫(yī)學生的患者安全教育較少，只在一些高等醫(yī)學院校和教學附屬醫(yī)院有對醫(yī)學實習生開展患者安全培訓[7]。教育形式多為對在職醫(yī)務人員的繼續(xù)教育和對實習生的風險教育培訓，在校醫(yī)學生的培訓教育體系中尚未設置系統(tǒng)化、規(guī)范化的患者安全課程。

1.2.3.2 課程內(nèi)容的針對性和銜接性不強

目前，世界各國的患者安全教育課程大多是根據(jù)各國患者安全教育指南、患者安全培訓指南和各國制定的患者安全勝任力框架內(nèi)容來設置的。然而在我國，在校醫(yī)學生的患者安全教育課程并沒有形成統(tǒng)一的內(nèi)容體系和培訓標準，衛(wèi)生部參照國外患者安全指南于2012年7月編譯并發(fā)布了中文版的《患者安全課程指南》，在各個高等醫(yī)學院校推廣。各所高等院校借鑒國外的研究成果結(jié)合我國實際情況自編的課程指南和教學大綱，也只在本科教材的部分章節(jié)介紹，相對較缺乏系統(tǒng)性和針對性。

醫(yī)學院校對在校醫(yī)學生的患者安全教學內(nèi)容主要包括患者安全的概念、影響因素、不良事件的評估、防范及申報管理等方面，而教學醫(yī)院對臨床醫(yī)務人員的患者安全培訓內(nèi)容側(cè)重于患者安全文化建設、團隊協(xié)作的有效溝通、醫(yī)療風險的評估和防范及不良事件的上報和處理等。在校醫(yī)學生的患者安全教育內(nèi)容主要依據(jù)課程指南，較少結(jié)合臨床實際案例，缺乏對臨床案例的分析和總結(jié)，院校教學內(nèi)容與醫(yī)院的教學內(nèi)容銜接性不強。

1.2.3.3 教學形式的多樣性不強

在校醫(yī)學生患者安全教育的教學方法主要以傳統(tǒng)的教師課堂講授為主，輔助有小組討論、研討會等形式，大多以選修課的形式開展。在職臨床醫(yī)務人員的患者安全教育方法通常以實習過程中參與的講座、入職前的崗前培訓及畢業(yè)后的繼續(xù)教育等形式進行。在校醫(yī)學生接受患者安全教育的形式單一，缺乏對實踐安全事故的模擬演練、模擬法庭、角色扮演，教學形式缺乏多樣性。

1.2.3.4 師資隊伍的專業(yè)性不強

由于患者安全教育在我國為一門新興的課程，課程體系尚不完善，專業(yè)的師資隊伍還沒有完全建立，專業(yè)研究患者安全方向的專職教師較少，多數(shù)為其它專業(yè)的兼職教師。又由于還沒有形成統(tǒng)一的患者安全教學大綱，許多教育者不了解國內(nèi)外患者安全課程發(fā)展進程，不熟悉《患者安全教程指南》的相關(guān)內(nèi)容，無法將相關(guān)內(nèi)容完全融入到患者安全教學工作中。

2 加強我國醫(yī)學本科教學中患者安全教育的對策

2.1 建立系統(tǒng)規(guī)范的患者安全教育課程體系

我國在校醫(yī)學生的患者安全教育課程體系亟待提高，完善課程體系的建立是實現(xiàn)有效教育的基礎、提高教育成效的基本保證，需要從課程設置、教學內(nèi)容、教學方法、授課教師、學時安排及課程評價等多個方面進行綜合考慮，首先要完善課程設置，以分年級多層次教育模式來建立系統(tǒng)性、規(guī)范性的患者安全教育課程。

基于在校醫(yī)學生理論知識較為薄弱、臨床實踐經(jīng)歷缺乏，建立從低年級到高年級多層次的患者安全課程體系，以公共選修課或輔修課的形式開設。本科一、二年級還未形成正確辨別專業(yè)相關(guān)的患者安全問題的意識，患者安全教學課程以引導式為主，以講授患者安全的基本知識和應對技巧，可以將臨床病例融入到患者安全教育課程中，從一開始就認識患者安全的重要性。在三、四年級的患者安全課程中可以采用小講課、角色扮演、情境模擬結(jié)合臨床見習等形式深入患者安全的理論知識學習。五年級的醫(yī)學生處于實習期，相對在臨床環(huán)境中對自身醫(yī)療服務角色的真實的全方位認識，可以實際分析醫(yī)療差錯的原因，更全面認識患者安全相關(guān)知識。

2.2 開展學校與醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)的多元化教學模式

隨著人才培養(yǎng)的改革及醫(yī)學教育事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院已經(jīng)成為醫(yī)學院校的有機組成部分，被賦予教育教學職能。在校醫(yī)學生臨床實踐經(jīng)驗不足，通過院校合作，結(jié)合臨床實際的患者安全常見問題，依據(jù)自編的《醫(yī)學院校學生患者安全課程指南》和臨床《患者安全十大目標》來編排教學內(nèi)容：患者安全及患者安全文化、醫(yī)療質(zhì)量管理與患者安全、有效溝通與團隊協(xié)作、鼓勵患者參與患者安全、鼓勵上報不良事件、人體工程學因素與患者安全、醫(yī)院感染的防控、提高藥品安全、患者安全與侵入性操作等。劉華平[8]等對患者安全教育培訓需求調(diào)查結(jié)果，建議增加醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療差錯、系統(tǒng)安全、質(zhì)量改進、信息及團隊合作等方面的內(nèi)容。將患者安全教育貫徹于醫(yī)學教育的始終，選擇合適的有針對性的患者安全教學內(nèi)容，能完善在校醫(yī)學生患者安全教育課程的建設，能從根本上滿足在校醫(yī)學生對患者安全教育的需求[9]，能全面提升在校醫(yī)學生的患者安全意識。

同時，采用多元化的教學手段將患者安全課程深入到在校醫(yī)學生的教育體系中，包括傳統(tǒng)的課堂講授、視頻教學、分組討論、研討會、情境模擬、角色扮演、模擬法庭和案例分析等多元化的教學形式，還可以鼓勵學生參加醫(yī)院的小講座、專題報道、學術(shù)會議等多種方法，激發(fā)學生主動參與的興趣，全面提高在校醫(yī)學生的患者安全知識水平。

2.3 培養(yǎng)專業(yè)性強、素質(zhì)高的師資隊伍

在當前的教學過程中，教師仍然占有主導地位，影響著學生的意識行為方式。意識態(tài)度決定行為，只有教師的患者安全意識提高了，潛移默化于教學中，才能提高學生學習患者安全相關(guān)知識的主動性，從根本上保障患者安全教育有效開展。抓好師資隊伍的建設和培養(yǎng)，除了要求承擔患者安全教育的師資必須具備良好的教學技能和患者安全的理論知識外，還應具備患者安全管理的實踐經(jīng)驗。還要有目的的定期組織教師加強患者安全相關(guān)知識的學習和能力的提升，可以將患者安全納入教師的在職培訓與考核中，從而滿足當下患者安全教育的需要。

醫(yī)學院校應建立雙導師制，在學校和醫(yī)院都安排主要負責患者安全教學的教師，患者安全課程應由研究患者安全方向的專職教師及帶教經(jīng)驗豐富的臨床教師共同完成授課。在實施教學之前需要對教師進行嚴格選拔，并進行專門的有針對性的培訓，提高其能勝任患者安全教育教學工作的能力。

3 在醫(yī)學本科教學中開設患者安全課程的意義

3.1 是提高在校醫(yī)學生對患者安全認知度的必要性

在校醫(yī)學生是臨床醫(yī)療隊伍的未來主力軍，其患者安全意識的建立和醫(yī)療風險防控能力及職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)對醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建具有決定性的意義，也是將來實現(xiàn)醫(yī)療安全的基礎[10]。隨著醫(yī)療環(huán)境的日漸復雜化，導致醫(yī)療差錯、不良事件、未遂事件及安全隱患等患者安全事件的發(fā)生呈指數(shù)級在增長[11]，醫(yī)務人員的患者安全教育急需提高。在校醫(yī)學生在內(nèi)的醫(yī)務人員的患者安全教育是改善醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵步驟，在校醫(yī)學生患者安全知識較薄弱，將患者安全教育納入本科教學尤為必要，也是培養(yǎng)現(xiàn)代高質(zhì)量醫(yī)學人才的重要組成部分。

國內(nèi)的安全文件研究提示還有上升和改進的空間[12]，面對醫(yī)療服務日益復雜的形式，在校本科醫(yī)學生對容易導致醫(yī)療糾紛的相關(guān)知識需求越來越高。在校醫(yī)學生認為增加患者安全相關(guān)知識可以減輕其自身的恐懼感和不確定感，能幫助其建立職業(yè)認同感。在校醫(yī)學生作為未來醫(yī)療隊伍的后備軍，其在校教育時期是實習入職前的重要時期，是其職業(yè)素養(yǎng)和和職業(yè)技能培養(yǎng)的重要時期。胡宇翔[13]等調(diào)查表明，教學相關(guān)因素是影響實習護生患者安全態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)的主要因素。陳圓圓[14]等調(diào)查研究顯示，學校增加有關(guān)患者安全的技能教育及職業(yè)規(guī)劃教育對本科實習護生的職業(yè)認同感和不良事件防范能力有著重要的影響。吳小婷[15]等調(diào)查研究證實，本科護生的患者安全態(tài)度及行為直接影響患者的治療和康復，患者安全教育培訓是培養(yǎng)本科護生職業(yè)素養(yǎng)，實現(xiàn)安全護理的基本措施。諸多研究表明，對在校醫(yī)學生的患者安全教育可以有效提升本科醫(yī)學生的患者安全知識水平和認知度。

3.2 是提升醫(yī)療服務質(zhì)量的關(guān)鍵和根本保障

患者安全是現(xiàn)代醫(yī)療服務追求的目標，也是衡量醫(yī)療服務質(zhì)量的重要標準之一。患者安全與醫(yī)務人員、患者本人、疾病病情、環(huán)境設備等諸多因素有關(guān)，其中起主導性的、最為重要的因素為醫(yī)務人員。因此，加強醫(yī)務人員的患者安全教育是提升醫(yī)療服務質(zhì)量的關(guān)鍵和根本保障，在校醫(yī)學生的患者安全教育是培養(yǎng)醫(yī)務人員風險防范及應對能力的基本措施之一。

培養(yǎng)醫(yī)學生的患者安全文化是指培養(yǎng)有關(guān)患者安全的價值觀和信念。提升醫(yī)學生的患者安全文化水平能建立職業(yè)認同感和樹立崇高的追求目標，減少不良事件的發(fā)生，預防醫(yī)療差錯的可能性，改善患者結(jié)局，降低病死率。由于醫(yī)學生在臨床入職前缺乏社會閱歷和工作經(jīng)驗，比較容易發(fā)生醫(yī)療錯誤，因此，提高醫(yī)學生的患者安全教育對防范醫(yī)療錯誤和降低醫(yī)療風險有重要的現(xiàn)實意義[16]，是提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵和根本保障。

3.3 為臨床患者安全教育提供有效銜接

現(xiàn)代醫(yī)學教育模式提倡學校醫(yī)院連續(xù)性教育，過去我國患者安全教育主要為在職醫(yī)務人員的繼續(xù)教育模式，為了提高學校教育與臨床教育的有效銜接性，對在校醫(yī)學生開展患者安全教育，在課程體系設置中除了開展理論教學外，還與臨床實踐緊密聯(lián)系，建立了以臨床常見患者安全問題為基礎，用實踐引導理論，理論輔助實踐為核心內(nèi)容的教學原則，幫助學生建立起了系統(tǒng)的整體醫(yī)學觀[17]。不僅強化了在校醫(yī)學生患者安全的意識，還為臨床繼續(xù)教育提供有效的銜接和基礎。

未來醫(yī)學教育事業(yè)的重點研究方向是學校與教學醫(yī)院聯(lián)合的教育模式，對在校醫(yī)學生開設患者安全教育課程，能將患者安全教育貫穿于醫(yī)學教育的各個階段和醫(yī)療服務的各個環(huán)節(jié)，從課程一開始就在完成每一項理論學習之后隨即開展針對性的臨床見習，同時還鼓勵學生主動參與各種學術(shù)會議、專題講座和個案分析討論等各種活動，激發(fā)學生的積極性，有助于提升在校醫(yī)學生對患者安全常見問題的預防性認知，為臨床教學提供連續(xù)性。

4 小結(jié)

患者安全是醫(yī)療服務的永恒主題，加強對在校醫(yī)學生的患者安全教育是有效防止發(fā)生醫(yī)療差錯的第一步。國外很多國家非常重視患者安全教育，而國內(nèi)患者安全教育的內(nèi)容和形式還有待加強，尤其是對在校醫(yī)學本科的患者安全教育，教育課程體系有待完善，值得進步一研究。