老年患者服用聚乙二醇電解質散行結腸鏡檢查的研究進展

李麗蓉，李濱

（桂林醫學院附屬醫院消化內科，廣西 桂林 541000）

0 引言

結直腸癌的發病率隨著年齡的增長而增加，是常見的消化道惡性腫瘤[1]。結腸鏡檢查是篩查結直腸癌的“黃金手段”。充分的腸道清潔是結腸鏡結查時腸腔黏膜清晰可見的關鍵因素，可以提高息肉檢出率，減少穿孔等不良事件的發生。相反，結腸鏡檢查前腸道質量準備欠佳會導致病變漏診、手術取消、延長手術時間以及增加并發癥的風險等。Davis等人發明的等滲平衡電解質液聚乙二醇(PEG)電解質散是結腸鏡檢查時首選的腸道清潔劑，是一種高效、安全、耐受良好的口服等滲溶液，它不會導致患者體重、生命體征、血清電解質、血滲透壓和血細胞計數等指標的顯著生理變化，不改變腸道黏膜的組織學形態，不影響結腸鏡檢查或活檢分析的診斷能力，是結腸鏡檢查的“黃金伴侶”。老年患者比年輕患者更容易在結腸鏡檢查中發現異常,但是目前沒有足夠的證據推薦一種專門針對老年人結腸鏡檢查清腸劑的產品，Davis等人帶來的復方聚乙二醇電解質散理論上是最安全的，是這些特殊些患者的首選。

1 老年患者腸道準備的特殊性和復雜性

老年群體是結腸鏡檢查時腸道質量準備不佳的主要危險因素之一。老年患者依從性差、高血壓、糖尿病、便秘、中風、腎功能衰竭等合并癥發生率增加是導致腸道清潔不良的主要原因[2]。且老年人全身機能減退，腸道蠕動慢，常合并多種基礎疾病等原因，服用清腸劑后腸內容物不能及時排出[3,4]，因此在服用相同的清腸劑時腸道準備質量較普通人差。隨著人口老齡化的當今社會，老年人更是結腸鏡檢查的主要目標人群。

2 老年患者常用的清腸劑

結直腸癌的發病率與年齡成正相關，老年患者比年輕患者更容易在結腸鏡檢查中發現異常[5]。腸道準備欠佳的影響因素包括:結腸鏡檢查開始時間、住院狀態、是否便秘、使用三環抗抑郁藥、男性、老年人、高血壓、肝硬化、腎衰竭、中風或癡呆史等[2,6]。目前還沒有統一的指南規定老年人應該使用某種特定的清腸劑，常用的腸道清潔措施有：聚乙二醇電解質散、硫酸鎂、磷酸鈉、復方匹可硫酸鈉、甘露醇、中草藥制劑(番瀉葉、蓖麻油等）、抗壞血酸、檸檬酸鹽、乳果糖、傳統灌腸等，抗壞血酸主要在其他國家用的多[6-8]。聚乙二醇電解質散是國內外研究結腸鏡檢查使用最廣泛的一類腸道清潔制劑，是老年患者的首選[9-18]。聚乙二醇4000與某些特定電解質混合后形成的復方聚乙二醇電解質散按比例加入一定量的水后即可配成PEG的等滲液體。溶解后的聚乙二醇4000和水分子間緊密結合形成的穩固氫鍵通過吸收腸腔內水分、增加腸內容物的體積、阻止腸壁過度吸收水分清潔腸道，不影響機體水和電解質的動態平衡，是理想的清潔腸道的最優選擇。目前常用的制劑種類有恒康正清（復方聚乙二醇電解質散 I）、何爽（復方聚乙二醇電解質散 II）、福靜清（復方聚乙二醇電解質散 III）、舒泰清（復方聚乙二醇電解質散 IV）等。

3 老年患者服用聚乙二醇的方法

3.1 給藥方案

歐美等國家常推薦 4LPEG方案可以獲得良好的腸道清潔效果[19]，然而中國等亞洲國家因體型、飲食等方面的差異，推薦3L PEG方案[8]。但老年患者常規服用聚乙二醇電解質散引起腹脹的不良反應較為明顯[20]，且老年人短時間攝入大量液體時容易引起心血管并發癥[20-22]。因此王菊英等人[4,23-26]研究指出聚乙二醇分次口服可提高老年患者腸道準備效果，且能在明顯減少不良反應的同時，患者的依從性和耐受性也顯著提高，是結腸鏡檢查時腸道準備比較理想的方法，值得在老年人群中推廣。

3.2 聯合用藥

（1）硫酸鎂作為容積性瀉劑，早在20世紀90年代初就用于腸道的清潔，是經典的腸道準備清潔劑。作為傳統瀉劑，硫酸鎂遇水解離出的鎂離子和硫酸根離子均難以被腸壁吸收，因此增加腸道內滲透壓，吸收水分，刺激了擴張腸壁上的傳入神經末梢，促使小腸釋放膽囊收縮素增加，促進結腸運動加速排空腸內容物[27]。但硫酸鎂口味欠佳，大劑量單獨使用時容易導致腹痛、腹脹、嘔吐等嚴重不良反應[28,29]，因此有研究分析指出老年患者結腸鏡檢查時使用低劑量復方聚乙二醇電解質散聯合硫酸鎂，不但有利于提高腸道準備質量，縮短結腸鏡檢查時間，而且藥物耐受性更好[30]。

（2）乳果糖是常見的治療功能性便秘的人工合成的滲透性不吸收性雙糖。它在服用后通過提高腸道內高滲環境保留腸道水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動，并以乳酸和醋酸鹽的形式到達結腸，通暢腸道，緩解便秘癥狀；且酸化的腸道環境可使腸道內的氨和其他毒物排出體外，降低惡心、嘔吐和其他不適反應以及腸胃刺激性，減輕患者對結腸鏡檢查時腸道準備的痛苦和不適感，有較高的有效性和安全性，并且口感良好，老年患者更容易接受[31]。因此有相關研究文獻[32]指出復方聚乙二醇電解質散聯合乳果糖可有效提高老年患者的腸道清潔度，是老年患者腸道準備的可行方案。

（3）莫沙必利是臨床上常見的消化道促胃腸動力藥，其具選擇性的、高親和力的特點與5-羥色胺受體特異性結合后激活腸道膽堿能中間神經元，通過興奮腸道肌間神經節，促進腸道膽堿能神經元釋放乙酰膽堿，促進平滑肌收縮，增加胃腸道運動，從而加速胃腸道內容物排空，促進排便，而且該藥不會阻斷鉀離子通道及多巴胺D2受體，對機體不會造成太大的心臟反應，因此適用于老年人[33,34]。倪德龍等人[26,35]指出復方聚乙二醇電解質散與莫沙必利同時服用，能夠保證藥效在老年患者的耐受范圍內，同時提升整體的清潔效果及安全性，對于腸道檢查的結果有輔助作用，有利于結腸早期腫瘤的篩查率的提升。

3.3 特殊老年患者的聚乙二醇聯合方案

便秘嚴重危及我們的身心健康，是一個不容忽視的問題。老年患者因機體功能退化、活動不足、飲食結構變化等原因，功能性便秘發生率高，導致許多老年患者進行結腸鏡檢查時腸道清潔度差[37]。據相關資料[38]統計顯示70歲以上的老年人群中慢性便秘的發病率高達23%。便秘人群的腸道準備不良發生率比非便秘人群高2-3倍，而高質量的腸道準備清潔度可提高結腸鏡檢查成功率和診治率[39]。因此，選擇一種安全、方便、高效的腸道清潔劑，是老年便秘患者行結腸鏡檢查的關鍵之處。江小麗等人[37,40-43]指出對老年便秘患者采用聚乙二醇電解質散聯合乳果糖、或雙歧桿菌、或肥皂水灌腸、或小麥纖維素顆粒、或促胃腸動力藥比單獨使用聚乙二醇電解質散時患者的依從性高、腸道準備質量好、不良反應少。

4 小結

聚乙二醇電解質散是目前國內外指南都強烈推薦，應用最廣泛的一類腸道清潔產品[8,44]。但老年人因年齡、機體狀態等不良因素導致結腸鏡檢查時腸道準備質量較非老年人差，這是一個不容忽視的現實問題。老年人作為特殊群體，目前尚無指南指導老年患者應如何規范使用復方聚乙二醇電解質散，包括使用劑量、使用時間、使用之前的飲食配合、聯合的藥物等等，這些在今后的研究中需要我們進一步探討。