系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并甲狀腺功能異常研究進展

張凱

（甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730030）

0 引言

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種會造成多器官、多系統(tǒng)損害的自身免疫性疾病，以產生自身抗體和免疫復合物沉積為主要特征[1]。其臨床表現(xiàn)多種多樣，需引起重視，例如患者常會出現(xiàn)以面部蝶形紅斑為代表的皮膚紅斑、光過敏，以及引起漿膜炎、滑膜炎使患者出現(xiàn)心包炎、關節(jié)炎等癥，甚至會傷及心臟、腎臟等重要器官，使預后不良。免疫功能異常、產生多種自身抗體是SLE的顯著特征，SLE 在世界范圍內的發(fā)病率為 3 /10 萬 ～ 200 /10 萬，但SLE 的發(fā)病機制目前還不完全清楚，但研究顯示，SLE的發(fā)病與環(huán)境因素、基因、激素等因素具有相關性[2]。隨著醫(yī)學研究的進步和臨床經驗的大量積累，現(xiàn)在對SLE的診斷水平和治療手段都已有所提高，SLE患者的生存期也明顯延長[3],故慢性的重要器官損害以及各種晚期并發(fā)癥成為影響SLE患者發(fā)病率和死亡率的關鍵因素。自身免疫疾病根據其臨床特征可以分為兩種，器官特異性自身免疫疾病和器官非特異性自身免疫疾病。器官特異性自身免疫疾病以免疫相關性的甲狀腺疾病為代表，器官非特異性自身免疫疾病以SLE最為常見[4]。SLE與甲狀腺功能的聯(lián)系，引起了一些學者重視，在研究中，對它們之間的聯(lián)系也已經逐步有了一些認識。已有國內外學者通過臨床研究表明，SLE患者的甲狀腺疾病患病率高于普通人群[5]。本文對可并發(fā)于SLE患者的幾種常見類型的甲狀腺疾病臨床發(fā)病率、臨床特點及治療進行綜述。

1 SLE合并自身免疫性甲狀腺疾病

自身免疫性甲狀腺疾病（Autoimmune thyroid disease AITD）指的是存在針對甲狀腺抗原的抗體，其特征是細胞免疫應答的存在和（或）體液免疫應答的存在，從而導致患者出現(xiàn)免疫耐受喪失、自身活性T淋巴細胞和B淋巴細胞的浸潤、針對來自腺體抗原的自身抗體的產生，以及病情隨后甚至會以不同的臨床表現(xiàn)繼續(xù)進展。有相關文獻報道，SLE合并AITD在世界范圍內的流行率,AITD常合并SLE、干燥綜合癥等疾病，SLE患者的AITD 的發(fā)病率約為12%，巴西為1%，韓國為3.62%，印度為60%[6]。由此數據可知，SLE合并AITD需引起重視。

一項來自Shanshan Wei MD的回顧性研究[7]，篩選一個月內初次診斷，且沒有經過任何治療的合并有甲狀腺疾病史或甲狀腺疾病臨床表現(xiàn)的SLE患者，這些患者同時伴有異常甲狀腺功能測試和陽性甲狀腺自身抗體（如TPOAb、TRAb和TGAb），并且沒有亞臨床甲狀腺疾病。

這項研究一共收集了38名患有AITD的SLE患者，其中9例SLE-AITD患者出現(xiàn)甲狀腺功能亢進，另29例出現(xiàn)甲狀腺功能減退。抗甲狀腺抗體在所有的SLE-AITD患者中存在。對這項研究進行單變量分析后顯示，SLE-AITD組和SLE組臨床表現(xiàn)中的皮膚紅斑、口腔潰瘍、漿膜炎，及實驗室檢查中的抗dsDNA（+）、SSA（+）、低C3和低C4分別存在差異,差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.2）。對這項研究進行多變量分析后，漿膜炎、抗dsDNA（+）和低C3與SLE-AITD相關。其中漿膜炎是AITD的危險因素，其研究發(fā)現(xiàn)高抗dsDNA滴度/低C3水平與AITD呈負相關。下面，就SLE合并不同的甲狀腺功能疾病的研究作一敘述。

1.1 SLE合并甲狀腺功能減退

甲狀腺功能減退癥是一種器官特異性自身免疫性疾病，是由多種原因引起的以甲狀腺激素合成減少和分泌減少以及生物效應降低為主要特征的代謝功能減低性綜合征[8]。

阿迪娜[9]的一項關于SLE合并甲狀腺功能減退的臨床研究，選取SLE合并甲狀腺功能減退癥的50例，以單純患有SLE的50例為對照。并且將觀察組的50例患者，一半給予SLE合并甲狀腺功能減退的聯(lián)合治療，另一半患者僅給予甲狀腺功能減退的單獨治療。

結果顯示，SLE合并甲狀腺功能減退的觀察組患者，在其臨床表現(xiàn)中，關節(jié)病變和雷諾現(xiàn)象的發(fā)病率明顯高于單純SLE的對照組患者，上述兩種癥狀發(fā)病率的提升主要可能與患者甲狀腺功能的異常有關，患者甲狀腺功能減退會導致患者代謝率下降，出現(xiàn)畏寒以及關節(jié)腫痛、肌肉僵直等臨床癥狀。接受聯(lián)合治療的患者甲狀腺功能恢復更好，說明積極治療SLE有助于患者甲狀腺功能恢復。

1.2 SLE與低T3綜合征

低T3綜合征(ESS)是指：由非甲狀腺疾病的原因所引起的，伴有三碘甲腺原氨酸(T3)降低的一種綜合征。低T3綜合征的主要表現(xiàn)為總三碘甲腺原氨酸(TT3)、血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)的水平減低 ，而血清逆T3(rT3)的水平增高，且血清甲狀腺素(T4)和促甲狀腺激素(TSH)的水平正常[10]。已有文獻報道，低T3綜合征是可以由自身免疫性疾病引起的，如SLE、干燥綜合征以及類風濕性關節(jié)炎等自身免疫性疾病，其中以SLE最為多見[11]。

米克拉依·曼蘇爾[12]通過一項臨床研究，觀察和探討了低T3綜合征的出現(xiàn)與SLE的疾病活動是否具有相關性。

這項研究共回顧性調查了124例SLE患者(均符合美國風濕病協(xié)會修訂的SLE診斷標準)，這124名患者全部通過甲狀腺功能測定來排除甲狀腺功能減退或者甲狀腺功能亢進。且對所有患者的臨床資料進行分析并進行SLEDAI評分。根據SLEDAI評分得出其中病情無活動患者：10例，病情輕度活動患者:31例，病情中度活動患者：50例，病情重度活動患者：33例。

試驗結果顯示，10例病情無活動的患者中，只有l(wèi)例患者合并低T3綜合征，約10%；31例病情輕度活動的患者中，有5例患者合并了低T3綜合征，約占16.1%；5O例病情中度活動的患者中，有19例患者合并有低 T3綜合征，約占38%，33例而病情重度活動的患者中，合并低T3綜合征的患者數高達21例，占比達63.6%，其中合并中量以上心包積液或胸腔積液的24個患者中合并低T3綜合征者 l8例，占比高達75%。

通過這項臨床研究，研究者得出了低T3綜合征在SLE中的發(fā)病率高于普通人群，但可靠數據并未得以查證，且該實驗得出了隨著患者疾病活動性增高或重要臟器受累的嚴重程度增加，SLE患者發(fā)生低T3綜合征的幾率會隨之增高。

1.3 SLE合并亞臨床甲減

2004年的臨床共識提出，亞臨床甲狀腺功能減退（sub clinical hypothyroidism SCH）是指血清促甲狀腺激素（TSH）的濃度高于參考范圍的上限，而血清游離甲狀腺素在參考范圍內的一種疾病[13]。

SCH在普通人群中的患病率為4%到10%，在老年人中為7%到26%[14]。惠克姆前瞻性調查顯示，女性SCH的患病率為7.5%，則男性為2.8%；并且年齡大于60歲的中老年女性為11.6%[15]。

有文獻指出，SLE患者中SCH的患病率約為11.5%～16.9%[16]，明顯高于普通人群。

鮑曉[17]通過一項臨床試驗，對SLE對SCH發(fā)病的影響因素做了研究。該試驗選取SLE合并SCH的140例患者作為觀察組，又選取同期入院的140例單純SLE而不合并甲狀腺疾病的患者作為對照組。統(tǒng)計患者的臨床資料，所有患者均進行各項常規(guī)檢查。

研究結果顯示，從臨床癥狀作比較，觀察組患者關節(jié)病變和有雷諾現(xiàn)象的比例顯著高于對照組(P＜0.01)，其余的指標在兩組間的差異不明顯。實驗室結果，進行單因素分析，提示總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、血肌酐（SCr）、24h尿蛋白定量和血清白蛋白水平是SLE患者SCH發(fā)病的獨立危險因素。

1.4 SLE合并甲狀腺功能亢進

其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所導致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進癥(hyPerthyroidsm，簡稱甲亢)[18]。

國內外文獻對SLE合并甲狀腺功能亢進的報道較少。

張銀[19]回顧分析了SLE與甲亢出現(xiàn)的先后關系。該研究選擇42例SLE合并甲亢的患者（均符合美國風濕病協(xié)會1982年修訂的SLE分類診斷標準），其中男性患者7例，女性患者35例，平均病程為6年。

研究結果顯示42例患者中，7例患者在SLE診斷1個月后診斷甲亢(16.7%)，7例患者的甲亢與SLE同時發(fā)病(l6.7%)，6例患者在甲亢診斷后1個月后診斷SLE(14.3% )，7例患者在甲亢診斷3年后診斷SLE(占16.7%)，5例患者在甲亢診斷12年后診斷SLE(11.9%)，10例患者在甲亢診斷13年后診斷為SLE(23.8%)，而且有20例甲亢患者于SLE診斷時發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)甲減 (占47.6%)。

2 展望

隨著治療水平的逐漸提高，SLE患者的生存率在逐年提高，(5年生存率從1955年的＜50%到目前的＞90% )[20]。相關文獻報道，AITD可能會導致腎臟損害，引起腎臟疾病，其中以膜性腎病最為常見[21]。SLE同樣會累及腎臟，研究顯示，有80%的SLE患者會出現(xiàn)腎臟受累[22]，若進行病理活檢，則會發(fā)現(xiàn)，100%的SLE患者都會出現(xiàn)腎臟病理損害，且會有10%-20%的狼瘡性腎炎，會在10年內進展為腎衰竭。

由此可以看出，甲狀腺功能紊亂等其他并發(fā)癥成為了降低SLE患者生存質量下降的重要因素，因此加強對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者與甲狀腺功能紊亂等疾病的發(fā)生與發(fā)展關系進行準確診斷和治療變得尤為重要。

我們可以假設，存在某些SLE和甲狀腺疾病的共同易感基因(co-susceptibilitygene)，它們之間的共同作用或者說交互作用最終導致了SLE患者發(fā)生甲狀腺功能紊亂，但不同類型的甲狀腺疾病，受何種因素影響，甚至癥狀出現(xiàn)的先后順序目前并無明確方向。

對SLE與甲狀腺功能紊亂發(fā)生發(fā)展關系，以及它們之間的共同易感基因的鑒定和功能研究，將有助于對SLE瘡患者中易患甲狀腺功能紊亂的個體進行早期預防、早期篩查和早期治療，提高患者健康水平與生活質量。