左束支區域起搏進展

汪鑫，何泉

（重慶醫科大學附屬第一醫院心內科，重慶 400016)

1 傳統起搏器安放位置

人工心臟起搏技術是通過皮下安置或外部安置起搏器電池及電路，導線電極植入心腔內按設定程序規律發放人造的脈沖電流刺激心臟，從而引起心臟收縮的治療方法。

右心室心尖部起搏因其穩定性及可靠性作為臨床常見的起搏方式，但長期隨訪發現[1]存在三尖瓣穿孔、瓣葉粘連、反流[2,3],同時醫源性左束支傳導阻滯導致左室不同節段之間達峰時間離散度 ( Ts-SD)增大，機械收縮不同步性亦顯著增加[4]，從而使心力衰竭進一步加重。研究[5]表明，長期右室心尖部起搏使左心室收縮及舒張功能降低，增加了心衰發病率及病死率。右室間隔部起搏較右室心尖部起搏相比明顯增加心臟每搏輸出量[6]，分析其可能性為傳導方式更接近生理性起搏[7]。可見，越接近于生理起搏的起搏位置選擇更有益于心臟的功能保留和好的預后。

希氏束起搏作為直接在左束支傳導系統進行起搏的方式，在生理機制及臨床結局上較右心室間隔部起搏更有優勢。但同時希氏束起搏自身存在，起搏閾值高、手術難度高、耗時長問題，最重要的是難以治療位于希氏束下方的傳導阻滯[8]。

2 左束支區域起搏的定義

生理結構：左束支起源于房室結的希氏束，由房室結松散的肌纖維延續成規則平行的傳導纖維，穿過中心 纖維體后走行于其左下方，穿過室側膜部間隔的后下緣，在室間隔肌部頂端分支，沿左側隔面向前向下分支為左束支，另一支延續為右束支。左束支主干起始部最窄，向下前走行開兩束至左室前后兩組乳頭肌基底部和室間隔面，從而組成心內膜下傳導網絡。激動最早傳導的區域為: 前組乳頭肌區、后組乳頭肌區和左室間隔面中部。

定義：為在較低閾值下（0.5ms脈沖寬度下＜1.0V）下捕獲左束支及心肌。心室起搏導線放置在心室間隔中部深1-2cm的深處，并位于LB或其分支附近的遠端His束區域。而判斷其捕獲成功的標準在心電圖的表現是非典型的RBBB（稱為RBB傳導延遲），而不是完整的RBBB。RBBB的形態取決于LBBP電極的位置遠離或是靠近LBB（后束）、His遠端的病變情況、浦肯野纖維網的連接情況。有些研究發現分為選擇性左束支區域起搏( S-LBBaP) 和非選擇性左束支區域起搏(NS -LBBaP)[9]。而一般左束支奪獲體表心電圖及腔內心電圖特征：(1) 起搏時呈體表( V1 和 V4 ～ V6 ) 心電圖右束支形態;(2) 記錄到左束支電位; (3) 選擇性左束支奪獲 S-QRS 或 S-V波有等電位線而非選擇性奪獲時它們之間無等電位線，但都為最短的左室激動達峰時間; (4) 不同起搏輸出左室激動達峰時間( S-LVAT) 固定不變; (5) 多極導管記錄到逆傳的 His 電位或遠端左束支電位。

3 左束支區域起搏的優勢

黃偉劍教授在希氏束起搏的基礎上提出左束支區域起搏的概念，作為新出現的起搏位置選擇在起搏閾值上要低于希氏束起搏、手術難度要低于希氏束起搏。其優勢：（1）在希氏束以下左束支傳導阻滯的房室傳導阻滯患者中，由于跨越了阻滯部位，所以奪獲閾值低且穩定，避免了房側希氏束導線容易出現交叉感知。LBBaP 較 HBP 有更高的糾正完全性左 束支傳導阻滯的成功率，電極植入位置和固定相對容易，起搏閾值穩定，R波波幅大，LBBP可作為左心室功能不全、LBBB和復發性心力衰竭患者雙心室起搏或HBP的有效替代方案[10]。（2）理論上 LBBaP 能跨越大部分左束支傳導阻滯病變，較低輸出 就可糾正左束支傳導阻滯，同時還可以通過起搏器程 控調整 A-V 間期匹配與自身右束支傳導時間差，達到最佳同步化，能作為CRT良好替代。（3）左束支區域起搏為需房室結消融的患 者提供足夠的消融靶點空間，保證消融安全。（4）該部位與房室 交界區相比，更靠近室側間隔，局部心肌細胞較多，奪獲周邊心肌細胞可作為自身心室起搏備份，也更加安全[11]。

2017 年黃偉劍等報道了第 1 例的 LBBP[11]，董士銘 、任騁、陳 璐、曾春苗[13-16]等研究發現也都觀察到 LBBP 或LBBaP 組起搏 QRS波群時間較RVP組明顯短，戴辰程采用LBBAP方式行永久心臟起搏器植入術的6例患兒,術后接近生理性起搏,起搏參數穩定,可快速,有效地糾正長期心動過緩所致的左心擴大及長期右室心尖起搏所致的心功能低下及心臟擴大與右心室起搏相比左束支區域起搏擁有更好的去極化-復極性儲備[17]。一項關于BiV-CRT和LBBP-CRT的對比研究[17]發現，LBBP-CRT能顯著改善心力衰竭合并LBBB患者的電同步性。同時，與傳統的BiV-CRT相比，有明顯改善LVEF和提高NYHA心功能評分的趨勢。張俊蒙[19]的研究發現九分區法左束支區域起搏的簡便性、安全性和有效性。

4 左束支區域起搏缺點

左束支區域起搏為近些年來，新出現的一種起搏位點選擇位點，仍存在術中心臟穿孔、瓣膜損傷、心包積液、誘發室早室速、術后電極脫離、血栓形成及損耗等風險。并且左束支區域起搏相較于希氏束起搏室間隔的旋入程度更甚，心臟穿孔風險更大，運用于肥厚型心肌病及室間隔纖維化者時電極植入效果欠佳。另外左束支傳導系統的起搏由于放棄右束支下傳，也存在左右心室不同步的缺陷，不能完全達到或接近生理起搏，有時常需要同時置入右心室起搏作為后備。現階段對于左束支區域起搏長期隨訪時間不夠和缺少多中心對比隨機試驗，使得其對心臟長期影響及不良事件的幾率還不是很明確。

5 總結

傳統右室起搏方式或多或少的改變了激動的傳導順序，左束支起搏更加生理但存在高閾值、手術難度高、難以糾正遠端束支阻滯的局限性。左束支區域起搏擁有更低的閾值、更簡潔的手術方式，跨越阻滯部位，尤其是在 LBBB，His 以下阻滯的 AVB。作為新的起搏方式，在不少研究中我們可以看到左束支區域起搏是作為輔助后備起搏或是單行左束支區域起搏但同時予以右心室起搏作為后備。作為新出現的一種起搏位點，行手術治療的手術時間及X線暴露時間較右心室起搏要長，可能隨臨床的逐漸推廣時間可能縮短。左束支區域起搏長期隨訪時間不夠和缺少多中心對比隨機試驗，使得其對心臟長期影響及不良事件的幾率還不是很明確。現如今起搏器的要求已經不單單室簡單的維持心室率、和有效的心肌收縮泵血，更要求心臟起搏接近生理傳導激動，減少遠期不良預后風險的出現，左束支區域起搏的遠期安全性高低仍需要進一步多中心、隨機對比試驗研究來探究。