失眠從脾胃論治的研究進展

林星陽，黃木圣，高松林，范春嬌，張曉梅，黃貴華

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院脾胃科，廣西 南寧 530023）

0 引言

失眠在中醫中可為一種癥狀，亦可為一種疾病，常被稱做“不寐”或者“夜不寐”。現代醫學指出失眠一般是持續并反復出現睡眠困難或者入睡困難為主要特征表現的臨床癥狀，進而引起患者對睡眠滿意度減低的睡眠障礙，稱之為失眠。通常這些睡眠問題會導致日間學習、工作、生活等相關損害[1]。而長期的失眠障礙可能會導致心血管疾病及精神疾病的發生[2]。失眠的主要癥狀可表現為入睡困難、睡后而易醒、半夜醒后不能再睡、時睡時醒或徹夜不得眠五種[3]。伴隨著社會的進步與現代生活方式多樣性的改變，失眠往往表現為一個癥狀出現并伴隨在其他疾病中，而在患有脾胃系統疾病中的病人，可發現大量伴隨有失眠癥狀的患者[4]。西醫治療失眠，由于苯二氮卓類藥物、抗組胺藥物和抗精神病藥物因其效果不佳或伴有危險因素，使醫生及患者在選擇時較為困難[5]。近年來，中醫藥在治療失眠取得了一定的進展，尤其在失眠伴脾胃功能失調的病人，從脾胃論治效果亦多收效[6]。現將失眠從脾胃論治的理論、病機、治療三個方面進展綜述如下。

1 中醫脾胃學說對失眠的認識

《靈樞》中載：“衛氣不得入于陰，常留于陽……故目不瞑矣[7]。”指出了失眠癥最基本的病機是因為衛陽不能正常入于營陰，陽不能入會于陰，陽自浮而陰自藏，陰陽失調，則不得寐。而營衛之氣皆出于中焦，營衛的正常運轉，皆依賴于中焦脾胃之氣的調和，正如《靈樞》中曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺……五十而復大會，陰陽相貫，如環無端。”同時《素問·逆調論》中則說：“胃不和則臥不安[7]。”則更加直接說明了失眠與脾胃之間的關系。可見在最早的中醫理論體系中，就已經認識到了失眠與脾胃系統之間的聯系。

張仲景《傷寒論》中也有頗多條文論述了失眠與脾胃之間的關系。如158條中“干嘔，心煩不得安……但以胃中虛，客氣上逆[8]。”認為脾胃升降功能失衡，中焦樞紐阻滯不運，陰陽交通不利，出現心煩不得安，甚至不得寐[9]。再比如71條中“胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”[8]說明了由于胃內津液耗傷，內生虛火，上擾心神，出現虛煩不得眠的表現，治當以調和脾胃滋陰生津[9]。

金元時期，張從正在《儒門事親》中說：“思氣所至，為不眠。”指出了失眠由于思慮過度，損傷脾氣，氣血失和，陽不交陰，導致不寐[10]。而補土派創始人李東垣，推崇脾胃為人后天之本，且為化生水谷之源泉，主張“內傷脾胃，百病由生”之思想,故對于失眠的論治，多從脾胃入手,以達健運脾胃安神之效，如《蘭室秘藏》中載，“調中益氣湯治，損傷脾胃，元氣不足……不得安臥，不思飲食，并皆治之[10]。”指出因各種原因出現損傷脾胃之氣，而致中焦脾胃虛弱，中氣不和之癥，可予調中益氣湯補虛和中，亦而助臥。

明清時期，張介賓在《景岳全書》中提出：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐。”同時在《類證治裁》中也提出：“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐。”皆明確指出了原于脾胃受損，氣血化生乏源，氣血虧虛，木火失于濡養，而致神魂外浮，不能收斂于內，從而出現不寐[11]。

近代受西方醫學思想的影響，中西醫學術的交融，出現了一些新的認識。如李紹旦[12]等認為不寐的主宰位于“腦”、基礎根于“胃”，提出建立不寐的中醫“腦”“胃”體系,治以“和胃”以求“胃和”，胃氣充足，升降有序，則“臥安”而“夜寐”。西醫研究也表明了腸道菌群可以影響中樞神經系統，并提出了“菌-腸-腦”的溝通機制[13]。

2 脾胃系統導致失眠的病機

2.1 氣血生化之源

《內經》中云：“胃者，五臟之本”，“六腑者，胃為之海”；“飲入于胃，游溢精氣……水精四布，五經并行”。[7][14]中焦之土為化生氣血之母，胃能漚腐水谷，脾能將精微物質轉運到五臟六腑，營養周身，若因勞累、思慮過度、飲食因素等因素，導致脾胃之氣受損，胃失腐熟之功，脾無轉輸之效，氣血生化乏源，則新血難生，致心血虧虛，血不養心，心神不得內藏，發為不寐。

2.2 上下氣機升降之樞紐

人和一切事物的生長發育皆需氣機升降功能的正常，正是如《素問·六微旨大論》中說道: “是以升降出入，無器不有。”[15]同時《素問·金匱真言論》中曰：“中央黃色，入通于脾，開竅于口，藏精于脾……其數五”，脾胃之土居于中焦之位，心肺之火金居于上焦之位，肝腎之木水居于下焦之位，故中焦脾胃為上下氣機交通之樞，同時己土脾為陰，而戊土胃為陽，己土主以升清，而己土主以降濁，一陰一陽，升降有序。[14][15]正如《脾胃論》中所載: “飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也; 升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也。”[15][16]若脾胃升降功能失常，胃土之氣當降不降，而反逆其道上沖，擾亂心神，則發為不得臥；再者因脾胃全身氣機升降樞紐失運，癸水不升，丁火不降，虛火內升，神明被擾，出現不寐的癥狀。這正如黃元御所說之“升水木而降火金，其權在土，土氣不運，則四維莫轉。”[17]。

2.3 痰飲水濕食積等病理產物

《溫病條辨·中焦篇》曰：“不寐，中焦濕聚，阻遏陽氣不得下交于陰也。”[18]脾胃運化水谷，將精濁互分，精升濁降，而不致精濁不分，生為痰水濕。若平素食肥甘厚味，或飲食不節等原因，導致脾胃功能減弱，運化水液能力降低，水液停而不化，相聚成痰、成飲、成濕，則產生相應的痰飲、水濕等病理產物，瘀滯中焦，胃氣沖逆，發為不寐，或痰濕之邪郁久化熱，濕熱相互搏結，致濕熱之邪內亂心神，則發為不寐。[19]同時程鐘齡在《醫學心悟》中曾提出：“有胃不和則臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也。”[8]提出了當脾胃虛弱，不能運化飲食物，導致食積內停，中焦之氣清濁不分，影響了氣機升降的正常運行，從而影響心神內藏，出現臥不安。

綜上訴，雖不寐之病機較多，然脾胃為人之根本，失眠的形成產生多于脾胃功能的正常運轉有密不可分的相關，倘若人體脾胃功能健運，則氣血精微生化有根，精血充沛，神魂得養；若脾胃功能健運，則人體上下氣機通暢，上下相交，水火互泰；若脾胃功能健運，則水谷運化，痰濕不生，氣機不阻。

3 中醫脾胃學說在治療失眠中的應用

3.1 內治

劉華一[20]等認為失眠可分為食阻胃脘證，胃氣降路被阻，逆犯心神，治以消食通滯，和胃降逆，方擬保和丸合枳術丸加減；痰熱中阻證，痰熱內亂心神，治以清熱祛痰，和中安神為法，方擬黃連溫膽湯加減；肝胃不和證，土敗木郁，生內熱而犯心神，當以疏肝和胃，理氣安神為法，方可選柴胡疏肝散合左金丸加減；心脾兩虛證，脾不化清，難充心血，當運脾養心，益氣安神為法，方擬歸脾湯加減。

路志正[21]等認為失眠可分為心脾兩虛證，脾胃虛弱，不能生化血液，而致血不養心，此應當健運脾胃，養血安神，方可以歸脾湯加減；痰濕中阻證，脾虛不健，痰濕難化，停阻中焦，治法以健脾護心，化濕安神為法，方可以六君子湯加減；而痰熱內擾證，多因脾虛生痰濕，痰濕相阻，郁久化熱，痰熱相蘊，侵犯心神，法當清化痰熱，安心寧神為法，方可選蒿芩清膽湯加減；食停中焦證，胃腑不和，胃氣上逆，而至心神不寧，治法宜消導食滯，降逆和中，方可選保和丸等加減。

劉清泉[22]等從調和肝脾出發用于臨床上治療失眠，其認為對于肝熱脾寒證常用柴胡桂枝干姜湯，以清厥陰肝經之熱，而溫太陰脾經之寒；肝郁脾虛證常用丹梔逍遙散，以疏肝健脾養心、益氣養血安神；對于肝脾升降失司所致的氣血運行障礙，常用血府逐瘀湯，以調肝理脾，行氣活血；中氣不足，清陽不升證常用益氣聰明湯，以補脾胃調肝堅腎。

王陵軍[23]等從“健脾”、“化痰”虛實兩個方面治療失眠，對于“脾胃虛弱，心神失養”所致虛證失眠，治以健脾寧心，益氣安神，可選四君子湯、參苓白術散、歸脾湯等加減治療；對于“痰濁中阻，心神受擾”所致實證失眠，治以祛痰化濁，和中安神，可選黃連溫膽湯、導痰湯、保和丸加減治療。

李艷[24]等認為脾胃氣虛證，可選補中益氣湯加減，治以健運脾胃、升陽益氣；對于脾虛肝郁證，可選加味逍遙散加減，治以疏肝健脾，調和營陰；對于脾虛痰濕證，可選用平胃散合用小定志丸加減，治以健脾化痰，安神定志；對于脾虛郁火之證，可選補脾胃瀉陰火升陽湯加減，治以補脾益氣、升發陽氣、清瀉陰火；對于脾虛腎虧證，可用交泰丸加減，治以健脾固腎，交通陰陽。

綜合觀之，失眠治療無外虛實兩類，虛者宜補之，實者宜瀉之。脾胃虛弱者，補益健運脾胃，脾胃之氣充足，清濁之氣可分，清升濁降，神養魂藏，可為寐也。實者，無論痰飲、水濕、濕熱之邪，均為標實之癥，根于中焦土敗，可先祛邪除標，后健中焦之氣，敵去內安，外無擾神之敵，內無衰敗之患，則可眠也。

3.2 外治

劉洋[25]等運用調理脾胃針刺法治療不寐取得較好的療效，調理脾胃針刺法是指在常規安神治療的基礎上輔以調理脾胃穴位，如天樞、足三里、上脘、中脘、下脘等脾胃相關穴位。其研究表明針對患有脾胃系統疾病伴失眠癥狀的患者，在治療上采用調理脾胃針刺法，多有較好的治療效果，同時對于頑固性失眠也有效。

楊朔[26]等運用治神調脾胃法針刺治療，治神調脾胃法主要是通過針刺百會、四神聰、神門、內關等相關調神定志等穴位，配合天樞、中脘、足三里、三陰交等健運脾胃之穴位，從而達到健運脾胃，安神定志之效。臨床治療上表明對失眠伴有脾胃癥狀的患者，在失眠癥狀的改善和脾胃癥狀的改善上均具有良好的效果。

王曉梅[27]等從脾胃功能方面入手探討針刺治療失眠，選用神門、四神聰、三陰交等具有寧心安神作用的穴位為基本穴位，配以相應健脾和胃的穴位，如足三里、天樞等穴位，用于治療脾虛型與非脾虛型失眠。在研究過程中，表明了運用養心安神穴位針刺的基礎上，再從脾胃理論出發論治失眠，是采用針灸治療失眠癥狀的重要途徑及方法之一，同時在非脾胃型失眠的治療中運用調理脾胃的方法，也可以達到較好的治療效果。

馮文濤[28]采用針灸加推拿的方法治療脾胃不和型失眠，針刺選穴為百會、四神聰、神庭、照海、安眠、申脈等相關安神穴位，運用相關推拿手法在頭、腹部施術，研究結果表明運用針灸加推拿的方法治療脾胃不和型失眠比單純針刺治療有較好的療效。

張吉妹[29]采用穴位貼敷的方法用來治療慢性胃炎伴失眠的患者，用附子、半夏、桂枝、細辛、白芥子、公丁香等中藥制成穴位貼，分別貼敷于患者脾俞、胃俞、中脘、足三里等脾胃相關穴位，研究提示這種方法在失眠質量的改善和護理治療上都有較好的療效。

觀外治之法，治療失眠應標本同治，治標以安神助眠之功，救本求健運中土之效。安神之穴解患者外顯之癥，健脾之穴之患者內藏之患，外解內安，則氣運通暢，神氣清爽，夜寐可安也。

4 小結

李東垣在《脾胃論》中提到：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”[30]提示我們后人當以脾胃為人體之根本，脾胃弱則百病生，所以在治療疾病的過程在應不忘健運脾胃之氣，固護人之正氣，則病可消也。近年來，失眠患者的人數不斷升高，在西醫只能對癥治療的情況下，中醫藥的治療在改善失眠癥狀上發揮了很大的作用。失眠從脾胃理論論治不僅具有中醫基礎理論的支撐，也不乏現代實驗研究的論證。將來我們更加應該堅持中醫藥與現代醫學相結合的道路，加快中醫藥在現代化、國際化的路程，堅持傳承，勇于創新，為患者帶來福音。