胃鏡在高齡胃癌術后患者隨訪中的價值研究

汪貫龍，李瑞，丁丁，何磊，沈陽，宣然

(安徽醫科大學第三附屬醫院，安徽 合肥 230000)

0 引言

胃癌作為我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，其全球發病率在惡性腫瘤中居第4位，病死率居第2位。每年全球范圍新發胃癌近百萬例，其中接近50%發生在中國。我國胃癌患者的普遍特征包括以進展期為多數、高齡患者占很大比例等特征。以手術為主的綜合治療手段對胃癌的治療效果顯著，但進展期胃癌的術后復發率仍然較高（40-70%）[1]。因此，對于胃癌術后患者的隨訪至關重要，胃鏡檢查不僅對于早期診斷胃癌有重大幫助，在胃癌術后患者的隨訪中，對于早期發現局部復發、診斷術后并發癥、評估腫瘤預后情況等有著重要意義[2]。統計中發現部分患者在術后有納差、惡心、嘔吐、大便隱血陽性的不同癥狀，定期行胃鏡檢查有助于早期發現問題，并及時解決，改善患者生存期及生存質量。

1 臨床資料

研究對象為2012年1月至2015年10月于我院行根治性手術治療的、年齡均大于70歲的105例高齡胃癌患者。患者年齡范圍為70-82歲，平均73.5歲，男性60例，女性45例，行根治性全胃切除46例，遠端胃大部切除59例。隨訪方式通過門診或住院檢查評估患者預后情況，追蹤研究術后四周至五年內隨訪情況，所有患者完成胃鏡檢查約2-5次。

2 結果

統計105例患者術后五年內胃鏡隨訪結果，發現吻合口炎12例，吻合口狹窄7例，殘胃炎15例，殘胃潴留5例，吻合口復發4例，殘胃癌3例，反流性食管炎18例，殘胃息肉16例，輸入袢梗阻1例，胃排空障礙1例，未見異常情況者23例。

3 討論

雖然現在胃癌發病率趨于年輕化，但隨著我國人口老年化問題的加重，高齡患者仍然占據的很大比例，高齡患者相比較年輕患者有著其自身特殊性，例如圍手術期及術后并發癥風險高、心腦血管疾病風險大、營養不良問題嚴重、心理因素等，加之各地區人口教育水平及文化的差異性，高齡胃癌患者的預后情況不容樂觀，如何做好高齡患者的治療及隨訪是目前學者普遍關注的重要問題[3]。按照美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建議，所有接收根治性切除的胃癌病人均應接受系統性的術后隨訪。隨訪內容包括全面的病史詢問和體格檢查，以及必要的輔助檢查，包括影像學、腫瘤指標、內鏡檢查等。術后第1～2年內每3～6個月隨訪1次，之后第3～5年內每6個月隨訪1次，以后每年1次。胃鏡作為重要的隨訪內容，對于高齡患者，除非存在特殊原因導致患者無法耐受，推薦每年行胃鏡檢查1次。

統計分析105例高齡胃癌術后患者的胃鏡隨訪結果發現，術后出現以殘胃炎、吻合口炎、反流性食管炎等表現的病例占多數（殘胃炎15例，吻合口炎12例，反流性食管炎18例），多數患者發現后經對癥治療，癥狀可得到很大程度的緩解，飲食及生活質量得到提高。術后的殘胃炎、吻合口炎屬于常見的術后并發癥，與手術方式及患者的飲食習慣密切相關，畢I式與畢II式手術后吻合口炎及殘胃炎的發生率相對較高，隨著手術方式的改進，此類并發癥逐漸減少，但在高齡胃癌患者中，吻合口炎及殘胃炎仍不在少數，分析原因考慮與患者術后的飲食習慣未能及時改變有關。胃鏡檢查能早期發現此類疾病，通過合理的飲食調整及藥物治療，患者的癥狀能夠得到緩解，從而改善患者的生存質量。術后出現反流性食管炎有18例，均系行全胃切除患者，研究對象中所有賁門癌患者均行全胃切除+食道空腸Roux-en-Y吻合術，近端胃切除術的手術方式因嚴重的反流并發癥，對患者術后生活質量影響巨大而逐漸摒棄。盡管如此，因全胃切除后原有的賁門結構不在，容易出現膽汁反流，患者術后多有燒心感，胃鏡檢查亦可以發現膽汁反流，一旦確診后可考慮通過改變飲食習慣及生活習慣配合藥物治療而得到緩解。

胃鏡檢查中發現少數患者存在殘胃潴留（5例），分析原因考慮與患者飲食習慣、殘胃蠕動功能不全等因素有關，仔細詢問病史發現，患者多有進食后腹脹、惡心、嘔吐等不適主訴。胃作為主要的消化器官，胃內有壁細胞分泌鹽酸及抗 Vi tB12貧血因子、有主細胞分泌胃蛋白酶原及凝乳酶原、G 細胞分泌胃泌素、粘液細胞分泌堿性粘液及功能不明的嗜銀細胞，通過這些分泌細胞分泌的物質及神經體液調節機制，胃本身既有消化吸收功能又能調節膽汁胰液及腸液的分泌的作用。而胃癌患者需要手術切除至少2/3胃導致患者的消化功能明顯下降，若患者不能改變飲食習慣，進食難以消化的食物就會導致上述癥狀。總而言之，科學的術后飲食指導對預防術后并發癥有重要的意義。胃鏡檢查中發現1例輸入袢梗阻，該患者因胃竇癌行根治性遠端胃大部切除+殘胃空腸畢II式吻合，術后兩周左右正常進食后，出現腹脹不適，于術后四周左右行上消化道造影及胃鏡檢查發現輸入袢梗阻，予以內鏡下置管減壓，經對癥治療后癥狀緩解，考慮與吻合口水腫有關。胃鏡檢查發現胃排空障礙1例，經消化道造影發現胃蠕動不良，經內鏡下置入空腸營養管加強營養治療，改善患者營養狀況，術后2月左右胃排空功能正常，進食正常后痊愈出院。有關研究亦證實內鏡下置入空腸營養管行全腸內營養治療對患者預后效果顯著[4]。

研究中發現吻合口狹窄7例，且所有吻合口狹窄均系全胃切除患者，患者多有進食梗咽感。胃鏡檢查可以明確原因，更重要的是可鑒別良性狹窄還是腫瘤復發導致的惡性狹窄。對于良性狹窄，分析原因考慮與術中縫合加固過密、吻合口處金屬釘脫出引起炎性增生、患者飲食不當等因素有關?？紤]可內鏡下治療后癥狀可緩解，狹窄得到解除，例如內鏡下擴張吻合口、鉗除金屬釘或增生息肉、剪斷縫合不良的縫線等。而對于惡性狹窄即腫瘤復發導致的吻合口狹窄，需充分評估有無遠處轉移，可考慮手術治療、放射治療、球囊擴張、支架擴張等手段，從而延長患者生存期。胃鏡發現殘胃息肉16例，此類患者無明顯癥狀，術后隨訪中發現的息肉以炎性息肉、增生性息肉為主，其中增生性息肉可能與術中操作及縫合不當有關，研究報道部分可發展為腺瘤性息肉后癌變[5]。一旦發現息肉，均在內鏡下予以鉗除，為防止進一步發展為殘胃癌有積極作用。

胃癌術后復發根據部位主要分為手術區域局部復發（局域淋巴結、殘胃、吻合口復發）、腹膜轉移、血性轉移3種類型[6]。統計中發現3例殘胃癌，1例因黏膜內病變，行內鏡下治療，1例行手術切除，1例因無法手術，行姑息性化療。對于發現的4例吻合口復發患者進行術前評估后，考慮可手術切除的行手術治療，無法手術切除的患者建議行姑息性化療或放療。對于局部復發患者，尤其是無癥狀的患者，胃鏡檢查能早期發現吻合口復發、殘胃癌，更加直觀發現病灶，少數患者可選擇進一步手術切除病灶或者內鏡行黏膜切除術（EMR）或內鏡黏膜剝除術（ESD），從而延長生存期。但目前有關ESD或EMR治療殘胃癌復發相關報道較少，ESD或EMR治療對于早期胃上皮內瘤變治療效果顯著，目前已得到國內外學者認可。但大多數胃癌術后患者經胃鏡檢查明確殘胃癌后，多已侵出漿膜，需要考慮手術治療，若同時存在遠處轉移，則需要考慮綜合治療，幫助延長生存期，但對于高齡患者，一旦發現殘胃癌，術后的生存期普遍較短，治療效果有限。

綜上所述，合理有序的術后隨訪，對于延長高齡胃癌患者的生存期有很大幫助，胃鏡作為重要的隨訪檢查項目，在早期發現問題、改善患者生活質量有著重要作用。除此之外，胃鏡更能早期發現局部復發，為更多的患者爭取到更好的治療手段如ESD、EMR等。因此，我們推薦高齡胃癌術后患者若非存在胃鏡檢查禁忌，需要定期完善胃鏡檢查。