哈氏止崩四法的臨證經驗舉隅

刁昱力，閆穎

（天津中醫藥大學第一附屬醫院、國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193）

0 引言

哈氏婦科是全國中醫婦科十大流派之一,傳承已百年，哈氏婦科在學術上秉承醫經，臨床主張辨病與辨證相結合，堅守中醫之理，汲取西醫之長。治療上講求圓機活法，師古不泥；遣藥處方，和緩平調。哈氏治療崩漏清、補、溫、瀉之法治之，權衡常變，辨證施治。筆者參其精髓，略有所悟，分析歸納如下。

1 崩漏病名源流

崩漏是月經的周期、經期、經量發生嚴重失常的病證，是指經血非時暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下[1]。崩證最早見于《黃帝內經》，《素問·陰陽別論》云: “陰虛陽搏謂之崩”，漏下之名最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》，曰: “婦人有漏下者，有半產后因續下血都不絕者，有妊娠下血者”[1]。崩與漏出血情況雖不同，然兩者常互相轉化，交替出現，如久崩不止，氣血耗竭，可變為漏；久漏不止，病勢日進，亦能成崩。且其病因病機基本相同，故概稱崩漏。

2 崩漏病因病機

崩漏為病，本質為虛，《素問·陰陽別論》云：“陰虛陽搏謂之崩”,乃泛指陰虛陽搏下血之婦科血崩之證。《傅青主女科·血崩》中亦有言：“人莫不謂火盛動血也，然此火非實火，乃虛火耳。”成無己在《傷寒明理論》中說道：“沖之得熱，血必妄行”指出崩漏發生與血熱有關。在因熱致崩方面，哈氏與古代醫家觀點一致，認為或素體陽盛血熱，或陰虛內熱；或情志失常，肝郁化熱；或內蘊濕熱，損傷沖任，熱迫血行，皆可致崩。此外，血熱擾動沖任，迫血妄行、波及血海，血不歸經致崩。在因寒致崩方面，哈氏認為脾腎虛寒，脾虛不能統攝，腎虛開合失司亦可致崩。在因虛致崩方面，哈氏認為病機關鍵在于肝腎脾胃不足，沖任無以充養，固攝氣血無力。腎為氣血化生之根本，脾為氣血化生之源，肝為調節血流之動力，肝血的化生有賴于腎中精氣的氣化，腎精的充盛也有賴于肝中血液的滋養，正所謂“精血同源”[1]。在因實致崩方面，哈氏認為瘀血內阻，新血不能歸經是血瘀崩漏的病機關鍵[2]，正如《諸病源候論·婦人雜病諸候·崩中漏下五色候》所載：“而有瘀血在內，遂淋瀝不斷，謂之漏下。”形成血瘀的原因較多，或氣虛運行無力，血脈澀滯；或寒性收斂，氣血縮而不行；或熱灼血液成塊；或因氣郁血滯；或因離經之血阻于胞脈等。哈氏認為致崩總因在于沖任損傷，不能制約經血，而沖任二脈需賴臟腑氣血滋養[3]，正如葉天士說：“夫奇經，肝腎主司為多，而沖任隸屬于陽明，陽明久虛，脈不固攝，有開無闔矣。”因此，崩漏發生主要機制無外乎肝腎脾胃功能失調所致沖任失約，從而經血失固[4]。

3 崩漏證治立法

關于崩漏的治則治法，古時醫家多以“急則治其標”為要，直至明代，《丹溪心法附余》中提出治崩三法為“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以還其舊”[2]。自此為后世醫家所遵循之準則。哈氏認為，治療崩漏臨床上應遵循整體觀念和辨證施治的原則，根據病證的寒熱虛實，權衡常變，提出了治崩四法：清、溫、補、瀉。

3.1 清而止之

哈氏認為此法適用于崩漏的血熱證。熱可分為虛熱與實熱，但兩者均為陽邪，故哈氏針對此類多采用清而止之法。然崩漏本質為虛，故哈氏認為崩漏之火多屬虛火或因實致虛，因此選方用藥應慎用黃連、黃柏、梔子等苦寒傷陰藥味，而宜用清熱滋陰之品如牡丹皮、生地黃、白薇、地榆、炒黃芩和白茅根等，以防更傷陰血[5]。而崩漏之虛熱往往由肝腎陰虛、相火妄動所致[4]，故哈氏認為在清滋之法的基礎上，還需滋水涵木，從而使肝得養以藏血。臨床亦有因肝郁化火，疏泄太過而致崩漏者，宜用清肝柔潤之品如青蒿、地骨皮、地榆等，以緩肝急，使之調達舒暢[2]。

《哈荔田醫案醫話選》載一醫案：患者經期延長一年余，末次月經行經40天方止，就診正值經期。第二天量多如涌，色紅有塊，少腹痛，腰背酸楚，倦軟乏力，頭目眩暈，入暮煩熱，口感少飲，納差便干，脈細數，苔薄黃。哈氏辨證為肝腎陰虛兼夾瘀血，治以養陰清熱、涼血化瘀，方用二至丸合當歸、續斷、桑寄生等滋補肝腎之品；白薇、黃芩、茜草、地榆等清熱涼血止血，潛其虛陽；再以劉寄奴、赤芍活血化瘀以求去瘀生新；最后再添一味生香附以疏肝理氣[2]，一則肝得養以藏血，氣血得而后生化之源充盈；二則氣得疏以行瘀，氣疏瘀化后新血得生；三則氣調而后血不妄行，可謂一舉三得。

3.2 溫而止之

此法用于虛寒之崩漏。針對此類患者，哈氏認為“溫陽不宜桂、附，養血不賴歸、芎”，即用藥宜溫補脾腎陽氣之品如巴戟天、鹿角膠、狗脊、菟絲子及參、芪等，而非肉桂、附子等辛熱之品，以防辛竄走血，其中鹿角膠可滋養陰氣[6]，溫補肝腎，益精養血[7],亦可微升督脈，固益元陽[8]，正如《景岳全書》所言：“善補陽者，于陰中求陽”。以此，陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭[9]。

3.3 補而止之

哈氏認為此法適用于證屬肝腎陰虛和脾腎兩虛之崩漏[2]。針對肝腎陰虛者，以二至丸及川斷、桑寄生、杜仲 、山萸肉等滋補肝腎藥味，亦可酌情加上煅龍骨、煅牡蠣等潛納固澀之品，可潛納腎氣并止血。對于脾腎兩虛證，哈氏認為應根據病損主要臟器不同分證施治：若以心脾虛為主，則予歸脾湯加川斷、桑寄生、菟絲子等滋補肝腎者以益氣攝血、養血安神，如《哈荔田醫案醫話選·崩漏六例》例三一診，患者證屬心脾兩虛，哈氏治以兩補心脾、益氣攝血，方用歸脾湯怡養心脾，益氣補血；川續斷、狗脊、寄生、菟絲子、女貞等固腎藏精同時固攝沖任；祁艾炭、棕櫚炭等止血，再添一味黑香附。此處黑香附即香附炭，因該患者重在脾腎兩虛而非肝郁氣滯，故用香附炭重在止血兼以行氣和血。全方旨在健脾固腎、養心止血，先后二天得養則氣血得生，根株得固，從而血止。若以腎虛為主，則治以溫陽益氣、養血固精。且脾腎兩虛者，為避免升陽太過致浮陽外越而血不欲止，一般用升麻、柴胡升其陽氣[2]。

3.4 瀉而止之

此法適用于血瘀型崩漏。哈老認為理應處予活血化瘀法[2]。常用藥如劉寄奴、赤芍、茜草、澤蘭、三棱、沒藥、延胡索、凌霄花等。此法不僅用于血瘀型崩漏，在其他證型的崩漏中也可適當加入活血化瘀藥，可祛瘀生新，使補而不滯，清而不凝，澀不留瘀，直至血止不再予。

4 驗案舉隅

哈孝廉教授系全國十大婦科流派之一哈氏婦科流派第四代傳人，幼承家學，參古酌今，博采眾長。其認為調治月經，實乃辨治氣血。活用“調經養血莫如調氣”“調經肝為先，疏肝經自調”“調經養血必先扶脾保胃”的學術理論[10]。

哈孝廉教授曾治一患者，患者就診時陰道已20日未止，經行初期1周點滴出血，持續5天后量減少至今。近半年來，過事操勞，月經每月一至，每次16日方盡，量或多或少。期間于天津市某三甲醫院診治，查性六項及婦科彩超未見明顯異常，具體治療不詳，平素月經14～18天/30～32天，量中，色深紅，無腹痛。刻診：患者面色蒼白，陰道出血量為月經量1/3，色深褐，無血塊，無腰酸，無腹痛，神疲乏力，寐淺易醒，小便可，大便暢。舌紅苔白，脈沉細。西醫診斷：異常子宮出血；中醫診斷：崩漏；辨證：心脾氣虛，沖任不固；治法：健脾益氣，調經養血。處方：黃芪30g，當歸12g，祁艾炭10g，地榆炭10g，雪苓20g，杭白芍20g，阿膠珠20g，五味子10g，白術15g，熟地黃20g，女貞子10g，菖蒲12g，香附12g，益母草20g，旱蓮草20g，甘草10g，升麻6g。

按：本例患者為勞傷心脾，氣血兩虧，統攝失職，化源匱乏。正如《黃帝內經》所言：“勞者氣耗”。癥見月經量多、色深紅、淋漓不盡，乃心脾主統失職；血不養心，神失所養，故寐淺易醒；血失過多，氣隨血脫，故面色蒼白、神疲乏力。此時急當止血，后以調養澄源復舊。且患者瘀熱互結，不可一味止血、補益脾腎，否則有關門留寇之弊，長此以往，可致血崩。

哈教授首用歸脾湯益氣攝血，健脾養心，同時益母草活血止血，通因通用；后以香附入氣分，理氣活血，正應哈氏“調經養血莫先于調氣”的觀點；又以醒脾悅胃之菖蒲入藥，充盈生化之源，與香附共奏行氣活血之效；以女貞子、旱蓮草、熟地黃以固腎藏精，以攝沖任；白芍、五味子酸斂收澀，酸苦泄熱；祁艾炭、地榆炭收斂止血；然因其出血日久，氣隨血脫，陽隨陰耗，又以升麻輕升陽氣，暖宮止血，阿膠珠又行補血養陰之力。全方健脾養心，固腎止血，使脾氣得生，心血得生，則血可止。故患者服藥后陰道出血稍多2日即減，余癥均緩，未成血崩之勢。后期注重補氣養血止血、滋益肝腎脾胃以澄源復舊，患者月經方調。

5 小結

塞流、澄源、復舊是治崩三法，哈氏不拘泥于此，而是靈活地運用，或塞流與澄源同用，或澄源與復舊并舉，后繼予澄源、復舊。且止血并非一味的固澀，哈氏根據病因臨證各異，臨證或溫而止之，或清而止之，或補而止之，或瀉而止之。哈氏止崩四法為臨床提供了寶貴的理論經驗，值得我等后輩勤學以自勉。