淺談分臟腑辨治久瀉的思路

孫旭輝

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610000）

0 引言

泄瀉是以排便次數增多、糞便稀溏，甚至瀉出如水樣為主要臨床表現的病證。古代將大便溏薄而勢緩者稱為泄，大便清稀如水而勢急者稱為瀉，現統稱為泄瀉[1]。故泄瀉有暴瀉和久瀉之分。久瀉即指反復發作、遷延不愈的泄瀉，可由情志失調、稟賦不足、勞倦內傷、病后體虛、年老體弱，而脾虛濕盛，腸腑清濁不分，混雜而下所致。久瀉雖屬脾胃系病證，但除脾以外，其與肝、腎、肺、心、腸、膀胱、三焦等密切相關，因此在臨床上除了明確病因，辨證論治，還要結合相關的臟腑進行辨治。

1 從脾辨治

脾主運化，運化水谷及水濕。脾氣健運，則水濕得化，清濁升降有常，精華得以上承，糟粕得以下泄。若脾氣虧虛，水濕不化，清濁不分，混雜而下，則作泄瀉。正如《景岳全書》云：“泄瀉之本，無不由脾胃……若飲食失節，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降，而泄痢作矣[2]。”脾虛是諸多證型的久瀉中最為多見的病機，或水濕不運、或清陽不升、或中焦虛寒。李中梓有云：“土德無慚，水邪不濫，故瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛，倉廩得職，水谷善分，虛而不培，濕淫轉甚。經云：虛者補之是也。”故在治療上強調補脾化濕。（1）補脾化濕：適用于脾氣虧虛，濕濁不化者。脾氣虧虛，運化無權，濕濁不化，故少進油膩食物則大便溏稀；脾氣虛弱，化源不足，氣血津液虧虛，故兼見面色萎黃，倦怠乏力。治療多用參苓白術散、香砂六君子丸。（2）益氣升陽：適用于脾虛氣陷者。脾氣宜升，與胃氣升降相因。若脾氣大虛，清陽不升，中氣下陷，則泄注不止，常兼有腹部墜脹，脫肛。治療多用升陽益胃湯、補中益氣湯、升陷湯。（3）溫中健脾：適用于中焦虛寒者。脾虛日久不愈，損及脾陽，虛寒內生，則腹部冷痛，四肢不溫；寒凝中焦，水谷不得溫化，故常兼完谷不化。治療常用理中丸。

2 從肝辨治

肝性升發，氣機的條暢有賴于肝；肝主疏泄，助脾氣健運。若肝膽疏泄不及，順乘脾土為木郁土虛，而生久瀉。即脾胃素虛為肝木所乘，則可出現《明醫雜著》所述的表現“若脅脹少食，善怒，瀉青，此脾虛肝所乘也[3]。”《素問·陰陽應象大論》言：“春傷于風，夏生飧瀉”，《小品方》曰：“春甲乙木，東方清風，傷之者為肝風……為病多汗……顏色蒼，泄[4]。”皆從邪風立論。久瀉的產生和肝關系密切，或肝氣乘脾、或外受邪風。明代吳崑《醫方考·泄瀉門》曰：“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉[5]。”故治宜疏肝健脾，正如李中梓《醫宗必讀》有云：“補脾土而瀉肝木，柔肝木以緩痛瀉[6]。”針對外受邪風者，當祛風止瀉。（1）疏肝健脾：適用于肝氣乘脾者。脾氣素虛，肝氣不舒，肝郁乘脾，每因惱怒或情緒緊張而發泄瀉；肝經經氣不利，故常兼有脅肋脹痛，腹痛攻竄，腸鳴矢氣。治療多用痛瀉藥方、逍遙散。（2）祛風止瀉：適用于外受邪風者。邪風擾動，肝風內生，風盛則動，泄瀉乃作，常因外受風邪而作泄。在治療時可酌加祛風藥，如參苓白術散加羌活、防風[7]。

3 從腎辨治

泄瀉不僅與肝脾密切相關，且久可遷延至腎。脾為后天之本，腎為先天之本。脾的運化依靠腎陽的溫煦。且腎司二便，若命門火衰，不能溫運脾土，可致久瀉。五更泄瀉是腎陽虛衰致久瀉的突出特點，正如《景岳全書》曰：“蓋腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當陽氣未復，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也。”[2]腎氣虧虛，失于固攝，不得封藏，也可致久瀉。《醫宗必讀》云：“溏泄，久而不愈，是腎虛失閉藏之職也。”另外，腎陰為一身陰氣之源，“五臟之陰氣，非此不能滋”，腎陰虧虛，不能滋養脾胃，則脾失運化，清濁不分，致大便泄瀉，即如《雜病廣要》曰：“真陰虛則水邪勝，水氣內溢，必漬脾而為泄瀉[8]。”明·周之干《慎齋遺書》也記載：“一婦泄瀉，兩尺無神，此腎燥不合也。”[9]久瀉常累及于腎，或腎陽虛衰、或腎失固攝、或腎燥不合。而在治療上多采用溫腎健脾、固攝止瀉、滋腎潤燥等治法。（1）溫腎健脾：適用于腎陽虛衰者。黎明前腹部作痛，腸鳴即瀉，瀉后痛減；腎陽衰憊，脾失溫運，故常完谷不化，兼畏寒肢冷，腰膝酸軟，腹部喜暖喜按。方選附子理中丸。（2）固攝止瀉：適用于腎失固攝者。年老體弱，腎氣虧虛，關門不固，泄注不止。治療可用四神丸。（3）滋腎潤燥：適用于腎燥不合者。真陰虧虛，腎燥不合，封藏失職，腎中精微隨大便而下則泄。方選封髓丹“降心火，益腎水”，用肉蓯蓉為君潤腎燥而愈[9]。

4 從心辨治

心主血，脾統血，心神有賴于血的充養；脾主升清，助心化赤而為血，脾氣健旺，氣血充足則脈道充盛。心為君主之官，《素問·靈蘭秘典論》言：“主明則下安，主不明則十二官危”，久瀉亦可由血液化源不足，心神失養導致，如《諸病源候論》所述之“心勞”：“心勞者，忽忽喜忘，大便苦難，或時鴨溏[10]。”臨床常見的證型為心脾兩虛。益氣養血，健脾養心：適用于心脾兩虛而作泄瀉者。心脾兩虛，心火不暖脾土，而泄瀉作矣；心血虧虛，心神失養，故兼見失眠健忘，心悸怔忡；脾氣虧虛，兼見面色萎黃，體倦食少。常用方為歸脾湯加減[11]。

5 從腸論治

久瀉的發生與小腸、大腸也有密切關系。《類經·臟象類》：言“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此滲于前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉[12]。”小腸受盛化物，分清別濁，若小腸功能失司可導致泄瀉的發生。《素問·靈蘭秘典論》言：大腸者，傳導之官，化物出焉。大腸傳導失常可致泄瀉，如《難經正義》所言：“大腸泄者，腸虛氣不能攝……即迫注于下，窘迫不及少待也[13]。”《諸病源候論》曰：“夫大腸虛則泄利”[10]。故而小腸不能泌別清濁，大腸氣虛不能固攝皆可導致久瀉。可用胃苓湯祛濕和胃，分利止瀉[14]；或用真人養臟湯澀腸止瀉。

6 從膀胱辨治

膀胱為“津液之腑”，膀胱與久瀉的關系也不容忽視。若膀胱失司，津液不藏，反下注于腸腑則成泄瀉。即《筆花醫鏡》所言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。然腎氣足則化，腎氣不足則不化。氣不化，則水歸大腸而為泄瀉。”[15]故久瀉亦可責之于膀胱氣化不利，津液不藏。“利小便實大便”：適用于膀胱氣化不利而作泄瀉者。因津液走腸腑而不走膀胱，其常表現為瀉出如稀水樣便而小便赤澀短少。在治療上可參照《明醫雜著》，以白術、茯苓、白芍、陳皮、甘草為主方，加豬苓、澤瀉（夏月再加茵陳、山梔）分利小便，利小便實大便[3]。

7 從三焦論治

《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”三焦是諸氣和津液運行的通道，若邪郁三焦，水道不通，三焦氣化失司，水液輸布不利，則水滲于腸，而成久瀉。《太平圣惠方》重視從“三焦”辨證：“治上焦虛寒，精神不守，泄下便利，語聲不出，白茯苓散方”、夫中焦者……主化水谷之味……虛則生寒，洞泄便利霍亂”、“夫下焦者……主分別清濁……若虛則大小便不止[16]。”曹吉勛教授從上焦肺氣虛證、痰濁阻肺證，中焦脾胃虛弱證、肝郁脾虛證、脾虛濕熱證，下焦脾腎兩虛證進行辨治，在治療上根據不同證型分別采用上焦斂肺止瀉法酌加五味子、宣肺祛痰法酌加桔梗和萊菔子，中焦健脾除濕法二術合用、抑木扶土法酌加延胡索、清熱利濕厚腸止利法合葛根芩連湯或芍藥湯，下焦溫腎助陽法酌加干姜、附子[17]。

8 結語

總之，雖云“泄瀉之本，無不由于脾胃”，但久瀉與肝、腎、心、腸、膀胱、三焦皆相關，可以說五臟六腑皆令人瀉，非獨脾胃也。[8]臨證時應辨清相關的臟腑進行論治，則有所裨益。