基層醫(yī)院婦科的規(guī)范化診療管理在應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情的關(guān)鍵作用

朱雙蓮 李輝 陳文標(biāo)

【摘要】新冠肺炎給我國衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)帶來了巨大的挑戰(zhàn)。雖然此強(qiáng)烈的傳染疾病已經(jīng)在我國境內(nèi)基本阻斷。但是給我們醫(yī)療系統(tǒng)帶來了諸多的反思。本綜述就本基層醫(yī)院婦科診療系統(tǒng)在本次抗擊新冠肺炎疫情的經(jīng)過，進(jìn)行總結(jié)與反思，期望為基層醫(yī)院的婦科診療系統(tǒng)在應(yīng)對(duì)突發(fā)傳染病、應(yīng)急流程管理與規(guī)范化防控策略提供見解與參考。

【關(guān)鍵詞】新冠肺炎;婦科;規(guī)范化診療;基層醫(yī)院

[中圖分類號(hào)]R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）01-0163-03

始于2019年12月的新冠肺炎在全國肆虐，不僅給我國衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)帶來了嚴(yán)峻的考驗(yàn)，也給人民的生命健康帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。面對(duì)兇猛的疫情，從中央政府的緊急動(dòng)員到普通民眾的齊心協(xié)力，眾志成城，共同對(duì)抗疫情[2]。尤其是醫(yī)療系統(tǒng)的統(tǒng)籌兼顧、科學(xué)布局、規(guī)范防控，醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)請(qǐng)纓、無私奉獻(xiàn)為這次疫情的階段性勝利提供強(qiáng)有力的報(bào)賬[3]。基層衛(wèi)生服務(wù)是實(shí)現(xiàn)人人健康目標(biāo)的基礎(chǔ)，是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的最直接的部門。所以基層醫(yī)院是我國衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的重要的結(jié)構(gòu)組成[4]。雖然本次抗擊疫情基層醫(yī)療系統(tǒng)不是定點(diǎn)收治新冠肺炎的診療單位，但是基層醫(yī)院在這次抗疫發(fā)揮著不可替代的作用地位[5]。基層醫(yī)院在在排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、隔離、報(bào)告、轉(zhuǎn)診病人或者疑似患者，分流定點(diǎn)收治醫(yī)院的負(fù)擔(dān)壓力，協(xié)助定點(diǎn)收治醫(yī)院防控工作起著重要的作用。

婦科診療部門是基層衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的重要組成部分，長(zhǎng)期從事社區(qū)婦女健康醫(yī)療保健的咨詢、診療、宣傳、預(yù)防的工作。是承擔(dān)婦科常見病、多發(fā)病的診療最主要、最直接的部門。但是，婦科疾病有自身的特有的病理生理特點(diǎn)，其發(fā)病的診療有特有的規(guī)范制度。基層醫(yī)療系統(tǒng)的婦科門診可以勝任一般婦科疾病的診療，像婦科炎癥、性病、內(nèi)分泌不調(diào)和婦科腫瘤初篩等[6]。在新冠肺炎疫情下，婦女由于自身的生理特點(diǎn)，是非常容易受到感染的群體，同時(shí)也是無癥狀感染者的重要組成人群。同時(shí)，一些婦科普通疾病、炎癥、內(nèi)分泌失調(diào)是必須進(jìn)行現(xiàn)實(shí)診療的。一些婦科急診、卵巢扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、異位妊娠等是必須急診手術(shù)處理的。所以新冠肺炎疫情對(duì)于基層醫(yī)院的婦科系統(tǒng)是巨大的考驗(yàn)。如何在有效防控重大傳染病的前提、保證有質(zhì)量的婦科診療，是急需要解決的問題。

基于國家發(fā)布新冠肺炎診療方案指南[7]，結(jié)合本醫(yī)院婦科在新冠肺炎疫情下的有效防控，同時(shí)保證有質(zhì)量的婦科診療，本綜述就基層醫(yī)院婦科的規(guī)范化診療管理在應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情的關(guān)鍵作用做論述，冀為臨床實(shí)踐提供借鑒。

1 診療前的準(zhǔn)備工作

1.1 醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備 基層醫(yī)院婦科診療系統(tǒng)的醫(yī)護(hù)人員不具備治療新冠肺炎的條件與能力。但是應(yīng)該充分了解新冠病毒的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)等，了解新型冠狀病毒防治工作的重要性，并從中獲得相應(yīng)的指導(dǎo)。要認(rèn)真學(xué)習(xí)國家發(fā)布新冠肺炎診療方案指南，并且要不斷更新知識(shí)。這樣在疫情爆發(fā)時(shí)扮演好分級(jí)診療系統(tǒng)重要的角色，同時(shí)有助于自身健康安全的保護(hù)。在學(xué)習(xí)過程也是自身醫(yī)療水平的提高，只有自身的水平的提高，才能更好服務(wù)人民。

1.2 醫(yī)療系統(tǒng)準(zhǔn)備 醫(yī)療系統(tǒng)作為單位機(jī)構(gòu)，有責(zé)任強(qiáng)化疫情防控和醫(yī)療救治教育職責(zé)。首先，要充分準(zhǔn)備好抗疫的物質(zhì)準(zhǔn)備，科學(xué)調(diào)配防疫物質(zhì)，讓醫(yī)護(hù)人員的生命健康得到充分保護(hù)的前提，才是更好抗擊疫情的基礎(chǔ)。其次，強(qiáng)化自我防護(hù)、教育健康。不定時(shí)開展新冠肺炎學(xué)習(xí)教育，不僅僅是與新冠肺炎相關(guān)的感染科，呼吸科的醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)教育，也是多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的需要。再次，維護(hù)好診療環(huán)境，并針對(duì)發(fā)熱門診、普通病房、呼吸及感染等高危病房的防控做了科學(xué)的部署。定期對(duì)診療環(huán)境消毒殺菌，設(shè)立感染病區(qū)調(diào)配患者分區(qū)就診，創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)診療平臺(tái)等。總的目標(biāo)的減少交叉感染，保證診療質(zhì)量。最后，合理調(diào)配醫(yī)療資源，調(diào)配更多的資源支援感染科、呼吸科等高危病房。同時(shí)根據(jù)社區(qū)的需要，結(jié)合社區(qū)的醫(yī)療資源情況，科學(xué)調(diào)整醫(yī)療科室布局。

2 婦科診療的科學(xué)流程

2.1 分流診療 新冠肺炎的最好的治療方法就是早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。同時(shí)最好的防控辦法就是自我隔離、避免交叉感染。婦科疾病就診患者大部分是常見病、多發(fā)病。建議設(shè)立網(wǎng)上醫(yī)療咨詢、診療平臺(tái)。引導(dǎo)首診患者、或者慢性病患者通過網(wǎng)上平臺(tái)就行診療。慢性病患者可以通過網(wǎng)上平臺(tái)開藥、質(zhì)詢治療效果、調(diào)整治療方案等。而首診患者通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，首先排除婦科急診，推遲非急需院內(nèi)就診患者就診的需要。同時(shí)把網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)可以完成的診療與必須院內(nèi)就診解決的診療分類，最大限度的減少院內(nèi)患者集聚，避免交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 減少院內(nèi)就診 通過以上網(wǎng)絡(luò)診療平臺(tái)的分流，把必須院內(nèi)就診的患者分流出來。這部分患者在來醫(yī)院診療的過程必須完善本院的科學(xué)管理，同時(shí)按照我國傳染病診療的制度制定嚴(yán)格的診療流程，約束來院就診的患者。婦科急診，如異位妊娠、黃體破裂、卵巢扭轉(zhuǎn)等，必須通過生化檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查才能確診的婦科疾病，如子宮附件腫瘤、化膿性盆腔炎、妊娠合并甲狀腺危象。這些疾病是必須院內(nèi)就診的，婦科醫(yī)護(hù)人員首先要在這些患者就診前，通過網(wǎng)上平臺(tái)告訴患者來院前的防控工作，詢問有無疫區(qū)接觸史，有無與疑似感染的家庭成員居住，來院前的體溫情況、來院前需要佩戴口罩。通過簡(jiǎn)單的質(zhì)詢，可以有效的初步篩查疑似病患，這些疑似病患不適合再到基層醫(yī)院婦科系統(tǒng)就診，建立到定點(diǎn)醫(yī)院診療。排除疑似病患，告知患者在固定的時(shí)間點(diǎn)到醫(yī)院就診。對(duì)于網(wǎng)上平臺(tái)問診疑似婦科急診的病患，告知患者迅速到上級(jí)醫(yī)院就診或者撥打110救護(hù)車協(xié)助。通過以上方式、把婦科急診患者、疑似感染新冠肺炎患者、普通病患者區(qū)分，同時(shí)分流就診。可以有效的減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 院內(nèi)婦科就診的管理 對(duì)于初步篩查的普通婦科疾病的病患者，必須院內(nèi)就診才能明確診療的。第一步，測(cè)量體溫，全程佩戴口罩。體溫超過37.5℃的患者需要轉(zhuǎn)到感染科門診明確病因，低于37.5℃的患者可以到相應(yīng)預(yù)約醫(yī)生處就診。醫(yī)院做好就診標(biāo)識(shí)，引導(dǎo)患者最短時(shí)間與最短距離到達(dá)就診科室，同時(shí)避免患者集聚。等候就診的患者要叫號(hào)制度，避免患者扎堆在同一個(gè)就診科室。設(shè)立等候就診的引導(dǎo)工作人員，督促患者保持一定距離等候就診。醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格按照國家感染疾病的診療規(guī)范制度實(shí)施診療。由于婦科的各種查體、檢查操作更加容易讓患者暴露身體部位，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且醫(yī)護(hù)人員與患者的接觸機(jī)會(huì)更大。只有嚴(yán)格的遵循診療規(guī)范，才能保護(hù)患者，避免院內(nèi)感染。

3 確診患者的流程管理

3.1 發(fā)現(xiàn)疑似或者確診新型肺炎患者 雖然經(jīng)過前面所述的初步篩查，基本可以保證非疑似感染婦科疾病的患者到院內(nèi)就診，但是不排除有其他原因。如：無癥狀的感染者，感染潛伏期。還有一部分未能發(fā)現(xiàn)的患者是由于婦科疾病的特殊性決定的，例如婦科炎癥與新冠肺炎同時(shí)具有發(fā)熱體征，這樣就無可避免存在初篩不完全覆蓋的可能。來基層醫(yī)院就診的婦科疾病患者存在疑似感染或者確診感染的患者。這就需要我們對(duì)來院患者的進(jìn)一步規(guī)范化管理。發(fā)熱仍然是新冠肺炎最主要的臨床初期表現(xiàn)，在無發(fā)熱患者分流就診后，對(duì)于發(fā)熱患者，婦科疾病發(fā)熱或者是新冠肺炎的發(fā)熱都需要轉(zhuǎn)診到感染科進(jìn)一步明確病因。

3.2 疑似或者確診新型肺炎患者的進(jìn)一步處理 同時(shí)完善核酸檢查。核酸陰性的患者排除感染新冠肺炎的可能性可以繼續(xù)到婦科門診就診。發(fā)現(xiàn)陽性的患者要啟動(dòng)聯(lián)防監(jiān)控方案，及時(shí)隔離、報(bào)告、轉(zhuǎn)診。醫(yī)院應(yīng)該提前做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)準(zhǔn)備，對(duì)于婦科醫(yī)護(hù)人員在做好自身防護(hù)的前提下，協(xié)助感染科處理疑似或者確診患者的轉(zhuǎn)診需要。對(duì)于婦科急診患者，同時(shí)又是疑似或者確診患者，雖然基層醫(yī)療系統(tǒng)婦科不具備診療的能力。但是在感染科確診或者疑似患者，婦科醫(yī)護(hù)人員要在做好自身防護(hù)的前提，與其他學(xué)科多學(xué)科合作處理婦科急診力所能及的幫助，維持患者的生命特征。同時(shí)，聯(lián)絡(luò)定點(diǎn)收治的上級(jí)醫(yī)院，告知情況，為無縫銜接轉(zhuǎn)運(yùn)病人提供便利，為轉(zhuǎn)運(yùn)病患到上級(jí)醫(yī)院迅速進(jìn)行急診處理，例如手術(shù)、影像檢查等提供信息資料。

4 多學(xué)科合作，構(gòu)建與上級(jí)醫(yī)院的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制

4.1 多學(xué)科合作 在新冠肺炎的大流行下，基層醫(yī)院發(fā)揮著大后方的作用，全力參與做好城鄉(xiāng)社區(qū)綜合防控工作，及時(shí)協(xié)助落實(shí)社區(qū)管控和限制人員聚集等措施。要合理調(diào)配人力，重點(diǎn)關(guān)注轄區(qū)老年人、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等人群基本衛(wèi)生健康和用藥需求。所以醫(yī)護(hù)人員緊張，尤其是婦科這樣的門診量大的科室，但是感染科與呼吸科是首當(dāng)其沖的科室。如何合理調(diào)配人力資源，是疫情防控的關(guān)鍵。建議多學(xué)科合作，婦科醫(yī)護(hù)人員可以不定期幫助感染科、呼吸科，婦科的患者需要感染科協(xié)助確診，婦科急診的病患需要重癥醫(yī)學(xué)協(xié)助處理。只有多學(xué)科合作，合理分配醫(yī)護(hù)人員的力量，才能更好的做好防控任務(wù)。

4.2 構(gòu)建與上級(jí)醫(yī)院的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制 上級(jí)大醫(yī)院是整個(gè)地區(qū)的收治各種病患的中心，但是在新冠肺炎下，很多大型醫(yī)院被確定為定點(diǎn)收治醫(yī)院。有的大醫(yī)院甚至改造科室，將非必須科室暫時(shí)關(guān)閉，或者改造成感染科、重癥醫(yī)學(xué)與呼吸科，集中力量質(zhì)量確診病患者，或者進(jìn)行疑似患者的隔離工作。婦科是大醫(yī)院的重要組成部分之一，在各大醫(yī)院無論是就診的患者，還是手術(shù)患者的數(shù)量都居首位。在新冠肺炎的疫情下，很多大型醫(yī)院限制非必須患者的婦科門診、住院需求。通過各種引導(dǎo)機(jī)制將婦科病患者引導(dǎo)到其他非定點(diǎn)醫(yī)院或者基層醫(yī)院。基層醫(yī)院婦科系統(tǒng)就承擔(dān)著更加艱巨的任務(wù)。首先，各地要加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒、防護(hù)物資調(diào)配力度，保障參與疫情防控基層醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品。加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心支持，保證合理作息時(shí)間，主動(dòng)了解并協(xié)調(diào)解決他們的實(shí)際困難。婦科系統(tǒng)要積極承擔(dān)這一部分診療任務(wù)，為減輕大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，集中力量救治確診患者貢獻(xiàn)力量。同時(shí)，大型醫(yī)院的婦科醫(yī)護(hù)人員也要積極下沉到基層醫(yī)院，協(xié)助基層醫(yī)院的婦科醫(yī)護(hù)人員完成診療。一方面減少了到大型醫(yī)院就診交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有利于在基層醫(yī)院開展婦科急診的救治。例如：在基層醫(yī)院確診急需手術(shù)處理的婦科急診，基層醫(yī)院不具備救治條件，上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員可以下沉到基層醫(yī)院參與救治。避免將患者往上級(jí)醫(yī)院運(yùn)送的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減輕了上級(jí)醫(yī)院救治確診新冠肺炎患者的壓力。

5 結(jié)語

新冠肺炎目前在我國境內(nèi)已羥基本阻斷，但是尚未完全控制。經(jīng)歷這次大疫情的考驗(yàn)，我們需要反思衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控機(jī)制[7]。作為基層衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)，在這次新冠肺炎的防控所起到作用，我們認(rèn)為基層衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)是重要組成部分。是大醫(yī)院在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的強(qiáng)有力的支持后盾。作為基層醫(yī)院的婦科系統(tǒng)，在疫情下能為人民提供婦科常見病、多發(fā)病的基本診療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理等服務(wù);同時(shí)分流診療患者，減輕定點(diǎn)收治醫(yī)院的壓力;協(xié)助定點(diǎn)收治醫(yī)院轉(zhuǎn)院確診與疑似病患者、向定點(diǎn)醫(yī)院提供診療有效的信息。婦科診療系統(tǒng)尤其特殊性，基層醫(yī)院婦科系統(tǒng)的規(guī)范化診療管理是全院疫情防控的重點(diǎn)。我院作為本地區(qū)疫情防控的基層醫(yī)院，婦科系統(tǒng)在疫情期間科學(xué)布局、規(guī)范化管理、合理調(diào)配醫(yī)護(hù)人員、充分保證診療質(zhì)量、系統(tǒng)性分流診療減少交叉感染。我院婦科未出現(xiàn)院內(nèi)感染情況，同時(shí)為定點(diǎn)收治醫(yī)院轉(zhuǎn)院高度疑似病患者。但是我們?nèi)杂性S多提升的空間，需要在實(shí)踐中總結(jié)，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為將來可能的突發(fā)公共衛(wèi)生醫(yī)療事件發(fā)揮社區(qū)健康信息傳播者的作用，在疫情爆發(fā)時(shí)扮演好分級(jí)診療系統(tǒng)“守門人”的角色。本綜述期盼為基層醫(yī)院的婦科系統(tǒng)在防控公共衛(wèi)生事件提供參考與，同時(shí)對(duì)于基層醫(yī)院在當(dāng)前防控新冠肺炎形勢(shì)下有一定的借鑒意義。

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*通信作者：李輝，深圳寶興醫(yī)院腎內(nèi)科，E_mail：276454594@qq.com;陳文標(biāo)，深圳市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)附屬第二醫(yī)院）臨床醫(yī)學(xué)研究中心，E_mail：chanwenbiao@sina.com。