一例高空墜落致全身多發性骨折伴失語患者的護理

【摘要】本文報告了1例高空墜落致全身多發性骨折伴失語患者的整體護理體會，護理重點包括：針對患者的護理評估得出患者目前存在的護理問題、提出相應的護理診斷、措施和目標，經過護理人員的精心護理，患者康復出院。

【關鍵詞】高空墜落;多發性骨折;多發外傷;失語;整體護理

[中圖分類號]R473.6 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）01-0192-02

臨床上對患者發生兩個部位以上的骨折均稱作多發性骨折，交通事故、高處墜落、壓砸以及機器損傷皆為其發生的原因[1]，多發性骨折患者因軀體移動障礙、疼痛、大失血等影響，很容易引起一系列的并發癥，如壓瘡、深靜脈血栓、低蛋白血癥等，若處理不當，患者的生命安全將會受到嚴重威脅[2]，且骨盆骨折的患者還容易引起排尿障礙。失語主要有語言的表達、理解、命名、書寫等方面的殘缺甚至喪失的臨床表現[3]，多發性骨折伴失語的患者，不能及時有效的將自己的感受與醫護人員進行溝通，給護理工作帶來了更大的挑戰，2020年3月，我科成功護理了1例高空墜落致全身多發性骨折伴失語的患者，現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

成某，男，已婚，退休職工，居民醫保，小學學歷，73歲，家庭和睦，社會支持度良好，經濟條件尚可，育一男一女，子女孝順。患者因因建自家房屋時高處墜落傷致骨盆處疼痛、功能障礙于3月3日入住我院ICU科，經急行剖腹探查術+左腎切除術、止血、抗感染、抑酸護胃、維持酸堿平衡及ICU多次CRRT（床邊血透）護腎等治療后于3月25日入住我科治療，患者既往有多年高血壓病史，未正規治療，靠運動控制血壓，血壓波動在140～160/70～78mmHg。入院診斷：骨盆骨折（左骼骨）、雙側肋骨骨折（左側4～12肋，右側5、6肋）、雙肺挫傷并肺部感染、左側氣胸及積液、右側顳葉、右側基底節區缺血梗塞、缺血缺氧性腦病、帶狀皰疹、左腎切除術后，人科后患者意識模糊，呼之能睜眼，留置胃管固定通暢，詢問能點頭示意，失語狀態，體溫36.6C°、心率68次/分、呼吸20次/分、血壓161/77mmHg。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。左腹部見一8CM手術切口疤痕，愈合佳。右鎖靜脈置管、胃管、尿管、左股靜脈透析管帶入，右鎖骨靜脈置管穿刺點紅腫，予書面告病重。左側骨盆部見大片瘀青，局部壓痛，骨盆擠壓試驗陽性，分離試驗陰性，下腰部、右大腿前后側見大片帶狀皰疹，創面滲液。影像學檢查結果回報：①雙肺挫傷;②左側胸腔積液;③左側氣胸，約20%7、雙側肋骨骨折（左側4～12肋，右側5、6肋）;④左側骼骨骨折;⑤左腎挫裂傷，未排除肝、脾挫傷;⑥右腎囊腫;⑦血性腹水。3月11日B超胸水定位示：雙側胸腔中量積液，左側液性暗區，最深處5.5cm，右側5.8cm，各類護理評估表評分如下：ADL評分（Barthel指數量表）18分（日常生活完全依賴他人）、BMI：24kg/m2（平均體重）、跌倒評分85分（高度風險）、Braden壓瘡風險評分13分（高度風險）、疼痛評分“活動/靜息”（6分/4分）、DVT評分（Autar評分表）14分（中度風險）。按醫囑予營養腦神經、吸氧、抗感染、控制血壓等對癥治療，3月31日上午患者尿管引流出淡紅色液體，急查床邊B超：左腎窩異常回聲，考慮血腫可能，大小約8.4cm×5.4cm。4月2日患者出現嘔血，送檢潛血試驗陽性，顏色墨綠色、紅細胞0～1/HP，消化內科會診考慮上消化道出血，予禁食、抗炎、止血、輸血、冰鹽水洗胃等對癥治療。4月5日患者胃腸減壓管引出墨綠色胃液，無惡心嘔吐等不適，予停用止血、護胃藥物。4月15日B超胸水定位示：雙側胸腔中量積液。左側液性暗區，最深處5.5cm，右側4.5cm，腹部CT示：膽囊密度增高，考慮膽汁淤積或泥沙樣結石。患者5月17日拔除胃管后逐步進食后恢復正常飲食。5月20日患者能夠開口說話，簡單對答，口服藥物控制血壓，血壓波動在130～140/70～80mmHg，帶狀皰疹創面干潔愈合，無繼發壓瘡、感染、血栓等并發癥，于5月30日康復步行出院。

2 護理診斷及相應的護理措施

2.1 溝通障礙 與患者受傷后出現失語有關。護理措施如下：①加強患者的心理護理：耐心跟患者解釋病情及需要配合的事項，強調言語訓練的重要性，制訂訓練計劃。與患者進行語言溝通時，說話速度要慢，一次只問一個問題，多給患者考慮的時間，并注意觀察患者的反應。多給予鼓勵和肯定，病人獲得成功時給予表揚，增進病人的康復信心。②充分運用肢體語言訓練，早期做好非語言溝通，如寫字、點頭、手勢等，4月7日患者出現躁動，觀察到病人表情痛苦，經詢問，患者點頭示意疼痛難忍，責任護士通過試探式詢問，了解到患者左髖部疼痛，給予止痛治療，患者疼痛緩解后臉上露出微笑，做出頂呱呱的手勢）。③給予循序漸進的語言訓練，從單音節到單句子，由簡單到復雜，語速放慢，重復關鍵詞。經過護理，患者能夠通過表情表達不適。

2.2 疼痛 與患者多處骨折、帶狀皰疹創面有關，疼痛評分：活動/靜息（6/4）。護理措施予評估患者疼痛的出現時間、持續時間、部位及疼痛的性質，根據患者疼痛的發作規律按醫囑予超前鎮痛措施，保持患者的體位為功能位，或者患者自我感覺最舒適的體位，并記錄鎮痛效果。患者需要外出檢查時，嚴格按照搬運流程搬運患者，動作輕柔，多關心安慰患者，以分散患者對疼痛感覺的注意力。必要時按醫囑予抗感染治療，以減輕疼痛。處理后患者疼痛癥狀較前緩解。NRS疼痛評分：活動/靜息（4分/2分）。

2.3 皮膚完整性受損 與患者有帶狀皰疹、翻身困難有關。護理上給予保持患者的肢體功能位，予上氣墊床，指導患者家屬或者協助病人每4h檢查受壓皮膚，并變換體位一次，避免患側臥位，必要時局部皮膚予泡沫敷料保護。按醫囑每班在護理文書上記錄一次患肢感覺、血運、受壓情況，協助按摩局部肢體。保持皮膚清潔衛生，及時更換濕臟床單。按醫囑使用抗病毒治療帶狀皰疹，局部外涂白醋、紫金錠。經過處理，患者帶狀皰疹創面干潔愈合，無壓瘡。

2.4 睡眠紊亂 與患者多處骨折疼痛、帶狀皰疹創面瘤癢有關。護理上給予評估睡眠狀態，評估患者出現睡眠紊亂的原因，保持病室環境安靜，溫濕度適宜，集中護理操作，避免在走廊大聲喧嘩。必要時給予止痛措施和舒適的體位。按醫囑積極治療帶狀皰疹。經過治療，患者夜間睡眠能保持在5h以上。

2.5 軀體移動障礙 與患者多處骨折、疼痛有關，且ADL評分（Barthel指數量表）18分（日常生活完全依賴他人），護理上給予評估病人發生軀體移動障礙的程度。給患者講解疾病治療的相關知識，安排同一病種住同一房間，方便相互交流，多給患者講解成功安例，增強患者的信心，鼓勵患者做些力所能及的動作，能自己完成的動作不要讓其他人協助，評估病人的自理能力，協助洗漱、更衣、床上擦浴，1次/d。必要時給予止痛措施。患者因骨盆骨折給予床邊牽引，患者在牽引在減少不必要的移動，以免牽引角度移位，且沉重的牽引錘亦會影響患者的移動，但是患者的肢體長時間不動，又容易導致壓瘡、深靜脈血栓的發生，因此，患者需要加強肢體的功能鍛煉，如踝泵運動、股四頭肌肌力舒縮等運動。經過治療，患者能夠能夠小范圍自行更換體位。

2.6 有氣體交換受損的危險 與患者出現液、氣胸（左側氣胸，約20%）有關。患者因肋骨骨折后導致患者胸廓失去支撐力，引起胸部輪廓變形，導致氣胸而致呼吸困難[4]。護理上給予保持呼吸道通暢，指導患者進行有效咳嗽和深呼吸的方法，必要時者叩擊患者背部協助患者將痰液咳出。按醫囑霧化吸入，3次/d。鼓勵患者做吹氣球練習，3～5次/d，5～10min/次，促進肺復張，防止墜積性肺炎。保持病室內空氣流通，進行消毒，2次/d，1h/次。按醫囑予氧氣吸入。經過治療，患者呼吸平順，氣胸閉合。

2.7 有繼發感染、非計劃性拔管的危險 與患者侵入性操作、管道多、皮膚破損，患者躁動有關。護理上予嚴格執行消毒隔離制度，按醫囑予預防性抗感染治療，適當抬高床頭，預防墜積性肺炎的發生，加強管道安全的管理，每2h巡視一次管道如導尿管、股靜脈透析管、深靜脈穿刺管是否固定在位，避免脫管。患者轉入時右鎖靜脈置管穿刺點紅腫，經予穿刺點處外貼水膠體敷料透明貼換藥2次后穿刺點無紅腫。盡早適量的營養支持，增強機體抵抗力。按醫囑予呋喃西林膀胱沖洗，多喂水，控制泌尿系感染。加強家屬的健康教育，宣教非計劃性拔管的危害，取得家屬的理解及配合，必要時予約束帶進行肢體的約束。經過精心護理，患者未發生繼發性感染及非計劃性拔管。

2.8 上消化道出血 與患者機體應激性反應有關。護理上予評估引起上消化道出血的潛在因素，尋找出血原因及誘因。向病人解釋精神緊張之危害性，并給病人以安慰配合心理疏導，分散注意力。觀察并準確記錄患者胃液和大便的色、質、量，如發現黑便、引流出的胃液呈咖啡色、鮮紅色等需要及時報告醫生進行處理。遵醫囑及時使用止血藥物。出血時，加速輸液、輸血、以補充血容量，防止休克發生。對鼻飼液的溫度進行合理的控制，合理控制鼻飼量。鼻飼液的溫度一般為38～400，與人體體溫感覺舒適的溫度為宜，鼻飼量為150～200mL/次，6次/d。經過護理患者消化道出血控制良好，無窒息等發生。

3 護理體會

護理工作是一項瑣碎的工作，要求每項工作都要仔細認真，多發性骨折伴失語的病人病情變化快，損傷部位多，引流管多，病情復雜，又存在溝通障礙，準確、有效的搶救治療和恰當的護理措施是降低創傷后危重并發癥的關鍵，實施系統、優質的護理，對減輕患者的痛苦，提高治療效果和改善患者預后具有重要意義[5]，因此要求護理人員密切觀察患者的生命體征和病情變化，做好基礎護理，預防壓瘡、感染、非計劃性拔管等護理不到位導致的不良事件，及早發現并糾正患者可能會出現的并發癥，做好管道護理，建立互相信任的護患關系，及時了解患者的心理狀態，給予患者充分的關懷與鼓勵，制定合理的功能鍛煉計劃，使患者能夠積極配合治療，促進患者的早日康復，從而順利出院。

參考文獻

[1]李玲，何靜茹.試析中醫情志護理干預對多發性骨折患者心理狀態的影響[J].新疆中醫藥，2018，36（5）：51-52.

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[3]汪瑛，汪節，陳少飛.電針配合Schuell刺激法治療中風后失語的臨床研究[J].湖南中醫藥大學學報，2020，40（4）：465-468.

[4]李春華.整體護理在多發性肋骨骨折并血氣胸患者護理中的應用[J].蛇志，2019，31（4）：537-538.

[5]孫玲云.優質護理應用于多發肋骨骨折合并血氣胸行胸腔閉式引流術的效果觀察[J].中國現代藥物應用，2017，11（24）：183-184.

作者簡介：曹丹（1987.02-），大專，護理師。E_mail：yang325644@163.com