例上腔靜脈切除人工血管置換術(shù)后患者P IC C置入的護(hù)理

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【摘要】置管途徑有血管外科手術(shù)史是PICC置管禁忌癥。通過醫(yī)護(hù)MDT團(tuán)隊(duì)前期充分評(píng)估必要性，制定風(fēng)險(xiǎn)控制方案后，成功為上腔靜脈切除人工血管置換術(shù)后患者進(jìn)行PICC置管及帶管期間的護(hù)理。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管;上腔靜脈;人工血管置換;護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）01-0200-02

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally InsertedCentral Catheter，PICC）是從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，通常長(zhǎng)度為55-65cm[1-2]。可為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療，且PICC因具有留置時(shí)間較長(zhǎng)、并發(fā)癥較少、安全有效等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床[3]，但既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史等APICC置管禁忌癥[4]。醫(yī)護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MultidisciplinaryTeam，MDT）前期需充分評(píng)估必要性，制定風(fēng)險(xiǎn)控制方案，我院PICC門診于2019年9月16日為1例人上腔靜脈切除人工血管置換術(shù)后患者成功置管，通過密切觀察與護(hù)理，患者治療好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將該病例的護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者中年女性，43歲，起病緩慢，因“直腸癌術(shù)后化療8+年，肺轉(zhuǎn)移切除術(shù)后2+年，查見“胰頭占位8+月，姑息放療+10d”于2019年9月9號(hào)入院。患者于2017年4月25號(hào)于成都市某三甲醫(yī)院全麻下行“右肺上葉切除+上腔靜脈切除人工血管置換術(shù)+部分心包切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)”查體見手術(shù)切口Ⅰ期愈合。病人心電圖示竇性心律不齊69次每分，ST-T改變，血小板147*109/L，PT18.81，APTT36.36。完善相關(guān)檢查后，擬對(duì)該患者行第一周期mFOLFIRI三線化療+西妥昔單抗靶向治療。9月16號(hào)為該患者成功在B超引導(dǎo)下進(jìn)行中心靜脈置管。患者于9月17號(hào)開始行第一周期mFOLFIRI三線化療+西妥昔單抗靶向治療，PICC導(dǎo)管使用良好。在進(jìn)行保肝、重中藥輔助抗腫瘤、止吐、補(bǔ)充電解質(zhì)等對(duì)癥治療后，復(fù)查血常規(guī)無特殊，該患者于9月24號(hào)出院。至2020年6月1號(hào)，已帶管249d，無不良反應(yīng)。

患者術(shù)前一般情況：神志清楚，精神差，自動(dòng)體位，步態(tài)平穩(wěn)，急性失血貌，查體合作。皮膚：全身皮膚粘膜無黃染，出血斑點(diǎn)。頭面部：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，頭部活動(dòng)自如，五官端正。眼雙眼球形狀正常，眼瞼蒼白，無水腫，結(jié)膜無充血、水腫、出血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。雙耳無畸形，外耳道暢通，聽力正常。鼻外觀正常，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛。雙側(cè)乳房對(duì)稱。脊柱四肢：脊柱活動(dòng)自如，四肢無畸形、水腫、壓痛、肌肉萎縮，膝腱反射存在。患者既往無外傷史，無支氣管哮喘、腎臟疾病等慢性病史，無手術(shù)和輸血史，否認(rèn)家族性、遺傳性疾病。

2 中心靜脈導(dǎo)管的置管與帶管期間的護(hù)理

2.1 置管前 深靜脈血栓是PICC最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)38.5%，因此置管前除常規(guī)各項(xiàng)評(píng)估及出凝血的評(píng)估外，還需重點(diǎn)評(píng)估預(yù)留PICC的導(dǎo)管長(zhǎng)度，置管前要掌握上腔靜脈植入支架的位置。此外，由于該患者置管途徑有血管外科手術(shù)史，是PICC置管禁忌癥，置管必要性應(yīng)充分論證，氟尿嘧啶為刺激性化療藥物需要從中心靜脈導(dǎo)管輸注。醫(yī)護(hù)MDT團(tuán)隊(duì)通過完善胸部X光片和胸部CT片，置管經(jīng)過途徑血管未見異常，該患者手術(shù)時(shí)間為兩年前，且切口愈合好。PICC門診護(hù)理專家與腫瘤科、心內(nèi)科、影像科和介入室醫(yī)生針對(duì)該患者制定風(fēng)險(xiǎn)控制方案。最后與患者及家屬充分溝通，簽署中心靜脈置管同意書。

2.2 置管中 ①出血預(yù)防：患者血小板147*109/L（100-300*109/L），無特殊：因長(zhǎng)期口服華法林抗凝PT18.81s（11～14s），APTT36.36s（25～37s），較正常值稍延長(zhǎng)，有出血的風(fēng)險(xiǎn)。在穿刺過程中持續(xù)按壓穿刺點(diǎn)，破皮時(shí)手術(shù)刀深度控制在2mm內(nèi)，僅切割表皮和真皮層，以免損傷血管;給予繃帶加壓固定，為避免局部組織損傷及神經(jīng)干擠壓傷，同時(shí)又要達(dá)到理想止血目的繃帶壓力設(shè)置在40KPa，并密切觀察肢端循環(huán)情況，皮溫及色澤。在行X線檢查期間指導(dǎo)患者自行按壓直至回病房，8h后觀察穿刺點(diǎn)無出血后予以拆除繃帶。置管當(dāng)日避免左側(cè)手臂劇烈活動(dòng)。②導(dǎo)管長(zhǎng)度的測(cè)量：因腫物侵犯上腔靜脈及部分心包，行上腔靜脈切除+人工血管置換術(shù)，血管解剖結(jié)構(gòu)的改變。原有的導(dǎo)管長(zhǎng)度計(jì)算方式可能存在誤差，因此較以往預(yù)留2cm，行PICC尖端定位X線檢查回示導(dǎo)管尖端在第7肋間隙。如圖1。③操作：嚴(yán)格無菌要求手衛(wèi)生，最大的無菌屏障;嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)范。人工血管的改變，送管不暢，置入39cm有阻力，推測(cè)出現(xiàn)異位，退管至20cm，請(qǐng)助手按壓右頸內(nèi)靜脈，勻速送管，第二次順利送入測(cè)量長(zhǎng)度44cm。

2.3 置管后①感染：置入后最擔(dān)心的是感染，如果出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染，不僅要拔出PICC管，更有可能影響人工血管的使用，置管室嚴(yán)格無菌操作，每一次沖封管嚴(yán)格消毒，使用脈沖式正壓沖封管，每日交接班評(píng)估管路情況，維護(hù)符合要求。②出血：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，注意神志、出凝血時(shí)間的變化，并觀察穿刺點(diǎn)出血情況，無活動(dòng)性出血，皮下無血腫，次日予以更換敷料。③血栓：觀察患者肢端有無腫脹。指導(dǎo)患者抬高左手，臥位休息時(shí)肘下墊枕，可進(jìn)行日常生活運(yùn)動(dòng);教導(dǎo)患者每日三次握彈力球15min，溫水泡手，多飲水2000～2500mL，保證每日尿量[5]。④心理護(hù)理：患者不知自己的病情，護(hù)理人員需做好保護(hù)性醫(yī)療護(hù)理，與患者及其家屬進(jìn)行溝通，讓患者了解并接受，避免導(dǎo)致患者心理壓力過大，對(duì)后續(xù)治療造成影響[6];告知患者由于年齡及治療原因，需配合治療護(hù)理的重要性;耐心傾聽患者的訴說，并與其進(jìn)行交談，做好護(hù)理操作前后的護(hù)理宣傳工作。⑤飲食護(hù)理：飲食不可過熱，應(yīng)給予溫涼飲食;后應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡，且易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食;餐具專用，保持清潔，注意飲食衛(wèi)生，不吃辛辣、生冷、甜食等刺激性的食物以免腸道感染;必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡。叮囑患者多飲水，多吃水果、蔬菜等降低血液黏滯性的食物[7]。

3 總結(jié)

置管僅胸部X光檢查和胸腹部CT檢查，未針對(duì)血管行血管彩色多普勒或血管造影檢查。如能開展腔內(nèi)ECG尖端定位技術(shù)[8]，可有效避免病人反復(fù)檢查及調(diào)管帶來痛苦，減少費(fèi)用。程麗芬等在報(bào)道中使用超聲聯(lián)合心電圖定位技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端位置，減少導(dǎo)管異位風(fēng)險(xiǎn)[9]。置管時(shí)有一次送管不順，與手術(shù)后患者血管解剖改變有關(guān)，置入過程中勻速送管，避免暴力送管損害血管內(nèi)皮，形成人工血管接口瘺[10]。因上腔靜脈的壓力在12cm水柱，沖封管時(shí)導(dǎo)管尖端的擺動(dòng)對(duì)人工血管的影響可以忽略不計(jì)。如有活動(dòng)出血可使用氫基丙烯酸醋凝膠進(jìn)行止血[11]。人工血管不會(huì)因內(nèi)皮受損而產(chǎn)生血栓或靜脈炎，人工血管置換術(shù)后病人的凝血酶原控制在20%～30%[12]，患者長(zhǎng)期服用華法林，血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。

經(jīng)外周中心靜脈置管適用于需要周期性化療的惡性腫瘤患者，可減少患者反復(fù)穿刺帶來的痛苦，避免靜脈受化療藥物的刺激，且并發(fā)癥少，病人耐受性好，可提高醫(yī)務(wù)人員工作效率，作為靜脈用藥途徑廣泛應(yīng)用于臨床。

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