實時超聲監視下溫生理鹽水灌腸治療小兒腸套疊臨床分析

南淑偉，楊 宇，張 勇，高 杰，王 華，崔麗娟，田鵬飛

(濮陽市人民醫院，河南 濮陽 457000)

腸套疊是一種3歲以下嬰幼兒常見急腹癥，好發于4～10月大的嬰兒，由于患兒太小，不能自主表達，而臨床癥狀、體征又不明顯，嚴重影響臨床診療[1]。對于腸套疊的治療我國長采用X線引導下空氣灌腸復位治療，濮陽市人民醫院從2013年開始，對小兒腸套疊患兒采用超聲引導下溫生理鹽水灌腸進行復位治療，效果顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月～2017年6月間濮陽市人民醫院收治的腸套疊患兒共560例為研究對象，均符合回結型腸套疊診斷標準并采用溫生理鹽水灌腸復位，年齡3個月～4歲；男282例，女278例；發病時間2～48 h。臨床表現和體征：陣發性腹痛、哭鬧、嘔吐、肛檢有血或出現血便、右側腹腹部包塊等。入組患兒在入組前均未接受鋇餐及鋇劑灌腸檢查。

1.2 方法

1.2.1 儀器 邁瑞Resona 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭1：凸陣3.5～7.5 Hz，探頭2：線陣7～14 Hz，連接導管、雙腔氣囊導尿管22#、20 mL注射器、溫生理鹽水袋(25～30℃)、灌腸支架(包括壓力刻度)、石蠟油等

1.2.2 方法 患兒體位選擇平臥位，對患兒腹部采用凸陣探頭及高頻線陣探頭進行整體掃查，觀察腹腔積液情況，明確包塊位置和大小，橫斷面呈“同心圓”癥，縱面呈“套筒”癥。測量包塊大小及長度，與周圍組織的毗鄰關系，及包塊內腸系膜及腸壁血流情況。超聲明確診斷后患兒家屬簽字。家屬固定患兒，用石蠟潤滑22#尿管置入肛門內，根據患兒年齡大小適當注水15～30 mL至水囊，之后外拉固定至肛門以免漏水，袋裝生理鹽水用開水盆內加熱至25～30℃，置于診斷床1 m高左右，檢測壓力約10～12 Kpa。在超聲動態監測下生理鹽水沿直腸-乙狀結腸-降結腸-橫結腸-升結腸方向迅速充盈腸腔，腸腔內壓力會隨注水量增加而增加，同心圓或靶環征的套疊腸管逐漸向回盲部退縮、變小，同時會發現套疊包塊逐漸縮小直至消失于回盲瓣處，水流迅速經過腫脹的回盲瓣進人回腸末端，復位成功的標志為部分小腸快速充盈為灌腸[2]。在整個灌腸過程中可對患兒腹部進行按摩，促進套疊頭部逐漸回縮復位。如患兒出現煩躁，放水后可重復灌腸操作3次，注意壓力不得超過15 Kpa[3]。

2 結果

所有患兒均經超聲明確診斷為腸套疊，復位成功率95%(532/560)。灌腸復位后見回盲瓣充血水腫，回盲部腸壁明顯腫脹。復位失敗(28例)患兒失敗的主要袁科可能為患兒一般條件較差、發病時間較長、病情較重，復位失敗患兒均接受手術治療，且均證實為回回結型套疊。

5例復位過程中及復位后見降結腸附壁實性占位，1例為升結腸壁實性占位，考慮為息肉，后經結腸鏡下切除，病理證實為幼年型結腸息肉。15例灌腸過程中發現回腸末端梅克爾憩室。13例灌腸過程中發現為腸重復畸形。2例發現復位后回腸末端腸壁不對稱異常增厚，經手術證實為非霍奇金淋巴瘤。均開腹手術切除，病理均得到證實。復位后常規復查發現，大部分患兒均伴有腸系膜淋巴結腫大。

3 討論

95%的小兒腸套疊為原發性，其中以回結型和回盲型最為常見[4]。臨床癥狀主要有腹部包塊、血便、陣發性哭鬧、嘔吐等，但還有部分患兒體征不明顯，在進行X線造影輔助檢查是存在輻射損傷。本研究中發現，腸套疊疾病的超聲表現具有特異性，超聲檢查用于診斷小兒腸套疊安全可靠；且近年來隨著超聲技術的不斷發展，也為其應用奠定了基礎。

腸套疊的治療分非手術治療及手術治療。非手術治療過去常采用X線監視下空氣灌腸復位，但X 線有放射損傷，特別是可能影響嬰幼兒的生殖細胞發育[5]。在工作中發現超聲實時超聲監視下生理鹽水灌腸治療小兒腸套疊有如下優點：安全，實時檢測、直觀準確，復位過程中可全程追蹤監測腸套疊包塊，安全性高，避免腸穿孔致腸管破裂，生理鹽水對身體無刺激，檢查過程中避免了X線損害。復位率高，成功率達95%，可重復治療，方便動態監測病程[6]。

本研究結果提示：患兒一般情況良好、發病時間<24 h、無高熱、脫水、無腹脹及腹膜刺激征、便血量少、套疊情況簡單、腹腔積液少或無等的患兒復位成功的幾率更大。筆者在臨床實踐中發現，進行小兒腸套疊灌腸復位治療時應注意：首先，為防止腸穿孔應控制水壓低于100 mmHg，鹽水袋離床面高度<150 cm；密切關注水壓，在水壓達到60 mmHg時應時刻注意注水速度；腸套疊類型和年齡均會對注水量產生影響，因此，注水量應小于1 200 mL。其次，灌腸過程中可通過按壓套疊頭部促進復位；在整個灌腸過程中超聲實時監控是必不可少的，特別是復位進展及遠端腸腔情況，在灌腸過程中如果發現隨著注水量的增加套入部復位無進展此時應立即停止，釋放套疊遠端鹽水。再次，對于1次灌腸并未復位者可在放水后10～15 min進行第二次水壓灌腸，此操作可重復3次，仍未達到復位效果者應進行手術治療。最后，觀察CDFI對腸管血運情況進行有效評估，降低風險；鞘部壓迫造成的血液循環障礙及腸炎誘發的患兒在灌腸復位后可能出現回盲部腸壁充血水腫的征象，部分患兒回盲瓣水腫嚴重內腔消失而形成一腫物樣回聲團應明確診斷，避免誤診為腸腔內腫物，術后可定期復查。

綜上所述對于小兒腸套疊患兒采用超聲引導下溫生理鹽水灌腸進行治療安全有效，值得推廣。