小兒肺炎支原體肺炎治療的進展研究

陳毅克

(貴港市人民醫院兒內科，廣西 貴港 537100)

0 引言

肺炎支原體(Mycoplasma Pneumonia，MP)是引起下呼吸道感染常見微小病原微生物，繁殖能力強，缺乏細胞壁，介于細菌、病毒之間，可在人體細胞外獨立存活。呼吸系統是MP主要侵染對象，較少侵入血液和組織中，可與宿主細胞膜受體較好黏附，躲避呼吸道黏膜絨毛清除及吞噬細胞吞噬作用，清除較為困難，且可在吸取營養物質的同時釋放有害物質，損傷宿主細胞。流行病學研究顯示，10%～30%社區獲得性肺炎因感染MP 所致，且常見于5～15 歲學齡兒童及青少年，多流行于冬秋季[1]。近年來，小兒MP 肺炎發病率呈逐年增高趨勢，與一般肺炎不同，MP 肺炎多起病緩和，但可引起持久劇烈咳嗽癥狀，病程長，且存在一定臟器功能損傷風險，影響患兒身體健康及生長發育，積極采取科學合理的治療尤為重要。為加深臨床醫師對小兒MP 肺炎及其治療方式的認識，保證臨床科學合理治療，本研究圍繞小兒MP 肺炎臨床表現、病因病機、治療方案進行分析研究，綜述如下。

1 小兒MP 肺炎臨床表現及病因病機

上呼吸道、氣管、支氣管是MP 感染的主要部位，其在體內潛伏時間為1 周至1 個月，臨床表現、病情嚴重程度因患兒年齡、體質而異，多發病緩慢，輕微頭痛、乏力、發熱、咳嗽、咽痛、胸骨下疼痛屬常見臨床癥狀。其中嬰幼兒多伴有喘息、呼吸困難，年長兒多缺乏顯著胸部特征，而重癥患兒多合并胸腔積液，胸部X 線片可見肺葉大片實變、肺不張甚至肺膿腫、壞死性肺炎等。隨病情進展，還可出現神經、泌尿、心血管、消化系統等肺外系統損傷，且以胸膜炎、貧血、肝損害、心肌炎等最為多見。

機體過度免疫反應是小兒MP 肺炎發病的主要機理，MP與細胞表面受體結合后，激發信號刺激細胞骨架蛋白重排，MP 穿過細胞膜于細胞質中復制，引起宿主細胞死亡。但MP黏附作用與免疫反應間作用關系尚未完全明確，多認為與細胞分裂、黏附作用、移動、形態變化等相關。侵入呼吸道黏膜后，MP 首先游離于纖毛上皮間，在細胞間隱窩內隱藏，并通過P1 蛋白吸附作用與黏膜上皮細胞膜神經氨酸酶受體結合，吸取宿主細胞營養物質，釋放毒性代謝物，引起上皮細胞線粒體腫脹，同時出現空泡變性、纖毛運動減弱等病理性變化，導致發病[2]。MP 不易侵染至機體血液循環，神經毒素、磷脂酶、超氧離子損傷宿主細胞是其引發肺外并發癥的主要原因，同時引起全身炎性及自身免疫性反應。

2 小兒MP 肺炎臨床常用治療方案

2.1 抗生素治療

MP 缺少細胞壁，作用于細胞壁的β-內酰胺類抗菌藥物在治療中存在明顯耐藥性，故臨床多以具有維生素、蛋白質合成抑制作用的抗菌藥物進行治療，其中以大環內酯類藥物最為常用，可有效抑制蛋白質合成。

大環內酯類藥物整體可分為2 代，其理化性質及治療效果均不同，其中第1 代藥物在胃內溶解速率較慢，其生物利用度易在酸性環境下受到較大抑制。而第2 代藥物是基于紅霉素化學結構改造得到的衍生物，可在酸性環境中保持良好耐受性及穩定性，抗菌作用強，較高藥物濃度可滲透深層組織，且不良反應較少。

2.1.1 常用藥物及治療效果

羅紅霉素是臨床治療小兒MP 肺炎常用第2 代大環內酯類藥物，其生物利用度可達50%，臨床治療效果良好。而阿奇霉素在小兒MP 肺炎的治療中更具優勢，其在酸性環境中穩定性強，藥物吸收速度快，半衰期較長，可使組織中保持較高藥物濃度，用藥劑量小，避免耐藥菌生成，治療安全性高，且具有廣譜抗菌特性。周琳等[3]采用阿奇霉素不同治療方案對MP 肺炎患兒實施治療，其中輕度感染患兒以口服阿奇霉素治療，中重度感染患兒以阿奇霉素-阿奇霉素序貫療法治療，此外重度感染患兒同時予以地塞米松治療，治療總有效率可達97%以上，且不良反應少，因此認為阿奇霉素可作為治療小兒MP 肺炎的首選藥物。此外，克拉霉素亦是治療小兒MP 肺炎常用藥物，口服吸收好，受食物因素影響小，具有較強細胞、組織穿透能力，血液藥物濃度高。

除抗菌藥物外，臨床多聯合黏液溶解劑、糖皮質激素等藥物治療，以進一步提升臨床療效。其中氨溴索屬臨床常用黏液溶解劑，主要成分為鹽酸溴環己胺醇，可通過降解呼吸道黏液發揮協助治療目的。MP 肺炎患兒機體內多存在免疫、炎性介質損傷，因此多需結合糖皮質激素以發揮抗炎作用，促進患兒康復。其中吸入用布地奈德混懸液屬常用糖皮質激素，具有明顯抗炎抗過敏作用，且可有效調節機體免疫過程，進而緩解氣道高反應，促進患兒康復。既往臨床研究表明，在阿奇霉素序貫療法基礎上聯合應用布地奈德霧化吸入治療小兒MP肺炎臨床療效顯著，可加速病情控制，改善患兒肺功能及炎性因子表達，整體治療效果理想[4]。

2.1.2 藥物副作用與耐藥機制

惡心嘔吐、腹痛、腹脹等消化道癥狀是大環內酯類抗生素常見不良反應，少數患兒可出現皮膚瘙癢、皮疹等皮膚反應、全身性過敏反應，兒童用藥應遵循循序漸進原則，降低不良反應風險，并在治療期間根據患兒個體情況及時調整用藥劑量，保證治療效果。耐藥基因、產生滅活酶、細胞內攝入量減少、外排是耐藥性產生的主要機制，臨床對大環內酯類抗菌藥物耐藥性的研究主要集中于耐藥基因方面，多認為與23rRNA V區中心環中A、G 點突變有關，臨床治療時應定期進行耐藥性監測，根據耐藥性分析結果指導臨床合理用藥[5]。

2.2 免疫調節劑治療

MP 感染可刺激機體產生酸性水解酶、中性蛋白水解酶、溶酶體酶等炎性介質，影響機體體液及細胞免疫，引起體內特異性IgM、IgG 等抗體大量分泌，并與心、腦、肺、肝、腎等產生的抗體形成免疫復合物，進而形成多系統損傷，因此免疫調節劑亦是治療重癥小兒MP 肺炎重要輔助方式。其中丙種球蛋白、匹多莫德等是目前臨床輔助治療重癥MP 感染常用免疫調節劑，可通過激活單核細胞吞噬活性、自然殺傷細胞活性，增強中性粒細胞趨化功能調節機體非特異性免疫功能；此外，還可發揮促淋巴細胞增殖作用，恢復細胞免疫狀態。廖震等[6]相關研究發現，丙種球蛋白、阿奇霉素聯合方案治療難治性小兒MP 肺炎臨床療效顯著，可通過調節機體免疫功能有效促進患兒發熱及呼吸道癥狀緩解，同時改善肺功能，抑制炎癥反應。

2.3 纖維支氣管鏡灌洗治療

合并肺不張MP 肺炎患兒多需結合纖維支氣管鏡灌洗治療，可實現下呼吸道黏稠分泌物、病原微生物有效清除，進而緩解呼吸道阻塞狀態，抑制病原菌損傷，促進患兒臨床癥狀、體征改善。纖維支氣管鏡灌洗治療效果與其應用時機有關，故臨床實際治療時應盡量在病程早期即對患兒實施輔助治療，以促進肺不張等并發癥緩解，降低肺組織損傷風險。但纖維支氣管鏡灌洗技術要求較高，臨床普及程度不夠，進而制約了其在小兒MP 肺炎中的應用。

2.4 肺外并發癥治療

MP 肺炎患兒合并廣泛性皮疹等肺外表現時，臨床需予以高度重視，必要時可將其視為重癥肺炎實施治療，除應用合適抗生素外，在急性期予以激素類藥物治療。近年來，MP 感染繼發的中樞神經系統疾病存在上升趨勢，對于此類患兒，臨床多采用大環內酯類抗生素、對癥支持綜合療法、丙種球蛋白等免疫調節劑、激素沖擊療法聯合治療以加速病情控制，維護患兒生命安全。相關研究指出，小兒MP 肺炎發病初期存在一定誤診、漏診現象，不及時治療可使部分患兒出現全身肌肉強直、驚厥、精神異常等神經系統損傷性嚴重癥狀，除退熱、吸氧、抗感染、呼吸道隔離等常規治療措施外，同時對患兒實施小劑量糖皮質激素治療可明顯縮短其臨床癥狀消失時間，降低C 反應蛋白(CRP)、γ-干擾素(IFN-γ)、乳酸脫氫酶(LDH)等血清相關因子表達，進而改善患兒預后，其主要與糖皮質激素抑制機體免疫功能亢進、快速緩解氣道炎癥、高反應性等作用有關[7]。

2.5 中西醫結合治療

結合臨床實際應用情況及相關研究發現，中醫藥在小兒MP 肺炎治療中存在獨特優勢，采用中西醫結合方案治療可提高整體治療效果，在促進患兒癥狀緩解，縮短抗生素使用時間的同時改善患兒體質，發揮根本性治療作用。小兒MP 肺炎屬中醫“肺熱”、“咳嗽”范疇，其發病大多與小兒臟腑嬌嫩有關，外邪侵肺可使肺氣郁閉，日久生熱，壅阻肺絡，故多將清熱解毒、宣肺止咳、養陰清熱、清肺瀉肝等作為治療側重點。其中肺炎合劑、藍芩口服液等中成藥是現階段臨床輔助治療小兒MP 肺炎常用藥物，具有服用方便、藥性溫和等特點。總結馬志華等[8]既往研究可見，在口服阿奇霉素、霧化吸入布地奈德、異丙托溴銨西醫治療基礎上聯用肺炎合劑治療對MP 肺炎患兒病原菌清除、癥狀緩解、炎癥減輕均有積極作用，且不影響治療安全性，整理效果理想。

3 小結與展望

MP 是引起小兒呼吸系統疾病，尤其社區獲得性肺炎的主要非典型病原菌之一，除呼吸道癥狀外，還可引起肺外損傷，結合臨床癥狀、體征變化及實驗室檢查情況早期診斷，同時及時采用合理治療方案控制病情是改善患兒預后的關鍵。檢索數據庫發現，學者專家已針對小兒MP 肺炎相關治療開展了大量臨床研究，且研究成果豐富。其中抗生素是治療小兒MP肺炎首要藥物，現階段臨床多以大環內酯類為主，尤其以阿奇霉素最為常用，通過降低病原菌蛋白合成能力抑制其生長，在國內外臨床上均達成一致。隨臨床研究的深入及治療方案的不斷改進，小兒MP 肺炎治療已進展為在抗生素基礎上應用黏液溶解劑、糖皮質激素、免疫調節劑等的聯合方式，可解決單一抗生素治療效果不穩定問題，為臨床用藥提供指導，但仍需結合患兒病情情況做到合理使用，同時重視肺外并發癥的治療。隨中醫的不斷發展，中西醫結合方案治療小兒MP 肺炎的臨床研究亦獲得滿意成果，可實現整體、局部結合及微觀、宏觀互補，對患兒康復具有積極作用。MP 感染是危害兒童身體健康的重要問題，隨治療方案的不斷改進，患兒病情多已得到理想控制，而探尋更加科學有效的防治措施，降低MP感染風險，避免其損傷機體，減少肺外并發癥發生，減輕患兒及其家庭痛苦與經濟損失是現階段臨床發展的重要目標，需進一步深入系統的研究。