纖維支氣管鏡污染致多重耐藥菌感染原因分析

商淑梅，石金英，楊淑嫻，褚茜

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，支氣管肺泡灌洗術(shù)（bronchoalveolar lavage，BAL）對支氣管、肺部疾病的診療技術(shù)得到不斷普及與提高，診療的病例越來越多，但經(jīng)內(nèi)鏡傳播病原微生物造成院內(nèi)感染的發(fā)生率也越來越高，其已逐漸成為醫(yī)學界、患者及輿論傳媒關(guān)注的熱點問題［1-2］。過去十年，全球范圍內(nèi)耐碳青霉烯類微生物（carbapenem-resistant organism，CRO）感染的發(fā)生率呈急速升高趨勢［3］。在我國，CRO感染情況也非常嚴峻，根據(jù)2017年全國碳青霉烯耐藥革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測報告結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率均超過20%［4］。患者發(fā)生CRO感染后，可供治療使用的抗菌藥物選擇極少，病死率較高［5］。目前認為，醫(yī)療機構(gòu)感染預防與控制措施不當可導致CRO在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)交叉?zhèn)鞑ィ鳦RO污染診療環(huán)境、器械可導致醫(yī)源性感染的聚集和暴發(fā)，由于其具有高度耐藥性和快速傳播能力，危害很大［6-7］。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant enterobacteriacesae，CRE）是CRO的一種。本研究對邯鄲市第一醫(yī)院急診科纖維支氣管鏡污染致多重耐藥菌感染原因進行分析，以期為臨床有效控制感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020-05-09至2020-05-24邯鄲市第一醫(yī)院急診科采用纖維支氣管鏡行BAL的住院患者的灌洗液，細菌培養(yǎng)均為CRE，且近70%的患者檢出結(jié)果與臨床癥狀不相符。醫(yī)院感控科立即進行流行病學調(diào)查和原因分析，并進行干預。

1.2 個案調(diào)查 根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》［8］中對于上呼吸道感染的定義，結(jié)合患者臨床癥狀，組織多學科討論，排除感染暴發(fā)可能，感控科初步判斷此次事件是由經(jīng)纖維支氣管鏡行BAL引起的多重耐藥菌感染，遂對期間所有接受過經(jīng)纖維支氣管鏡行BAL的患者進行個案調(diào)查，描述患者三間分布，尋找潛在的危險因素與細菌可能來源。

1.3 環(huán)境衛(wèi)生學檢測 調(diào)查期間，感控科對急診科纖維支氣管鏡內(nèi)壁、外表面、儲鏡柜和呼吸科纖維支氣管鏡內(nèi)壁及高頻通氣機操作臺面、管道清洗液、灌洗0.9%氯化鈉溶液、支氣管鏡清洗毛刷、支氣管鏡消毒滅菌劑、醫(yī)務人員手、監(jiān)護室門把手、醫(yī)務人員公用鍵盤等18種環(huán)境物體表面進行常規(guī)采樣并進行細菌培養(yǎng)與藥敏檢測。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2020-05-09至2020-05-24急診科檢出11例CRE感染，其中經(jīng)纖維支氣管鏡行BAL后留取灌洗液培養(yǎng)5例、痰培養(yǎng)6例。

2.2 病原菌檢測與藥敏檢測結(jié)果 在對18種環(huán)境物體表面的衛(wèi)生學檢測中，消毒滅菌時間超過4 h和24 h的急診科支氣管鏡內(nèi)壁均檢出肺炎克雷伯菌，呼吸科纖維支氣管鏡未檢出細菌。

將11例CRE感染患者的標本與2份環(huán)境衛(wèi)生學檢測標本得到的肺炎克雷伯菌進行藥敏結(jié)果對比，結(jié)果顯示，2份環(huán)境衛(wèi)生學檢測標本與5例經(jīng)纖維支氣管鏡行BAL后留取灌洗液培養(yǎng)檢出的CRE耐藥譜相同，均對頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢吡肟、氨芐西林、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/棒酸、氨芐西林/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、氯霉素耐藥，對慶大霉素、阿米卡星、復方新諾明、米諾環(huán)素敏感。

2.3 原因分析及控制措施 醫(yī)院感控科將調(diào)查結(jié)果與急診科醫(yī)院感染管理小組、微生物實驗室、臨床藥學組分享并討論。根據(jù)11例患者的臨床癥狀，判斷CRE并非致病菌，且患者未發(fā)生因感染CRE造成的下呼吸道感染。其中1例患者因農(nóng)藥中毒初次入院，通過了解其生活環(huán)境可知其不可能接觸多重耐藥菌；3例患者入院初期痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌或無菌生長，經(jīng)纖維支氣管鏡行BAL后灌洗液培養(yǎng)結(jié)果均為CRE。因此，纖維支氣管鏡成為調(diào)查重點，感控科對纖維支氣管鏡的使用、預處理、消毒、滅菌、儲存5個環(huán)節(jié)進行調(diào)查，分別對急診科及其他科室的纖維支氣管鏡使用前、預處理后、滅菌完成后、滅菌完成4 h后、滅菌完成24 h后、預處理用毛刷、管腔內(nèi)壁等進行環(huán)境衛(wèi)生學檢測，結(jié)果顯示，消毒滅菌時間超過4 h和24 h的急診科纖維支氣管鏡內(nèi)壁檢出的CRE耐藥譜與患者灌洗液培養(yǎng)檢出的CRE耐藥譜相同，并發(fā)現(xiàn)纖維支氣管鏡外壁有患者咬痕，但經(jīng)測漏未見漏氣。鑒于此，醫(yī)院感控科判斷經(jīng)消毒滅菌后纖維支氣管鏡內(nèi)部存在CRE定植，但就目前醫(yī)院的檢測水平無法判斷定植位置，建議停止使用此纖維支氣管鏡用于BAL。隨后急診科聯(lián)系廠家，由廠家對纖維支氣管鏡進行更進一步的鑒定，結(jié)果在患者咬損處內(nèi)壁發(fā)現(xiàn)細小裂紋，檢查患者咬損處管壁外側(cè)光滑完整，致使測漏未檢出漏氣，但因內(nèi)壁裂紋細小，毛刷未能清洗到位，造成急診科纖維支氣管鏡污染，從而引發(fā)多例患者感染CRE。

根據(jù)以上情況，醫(yī)院感控科采取以下措施：（1）基于急診監(jiān)護室環(huán)境衛(wèi)生學檢測的空氣培養(yǎng)結(jié)果，騰空監(jiān)護室進行過氧乙酸熏蒸空氣消毒。（2）加強對使用纖維支氣管鏡的醫(yī)務人員進行無菌觀念與手衛(wèi)生宣教，嚴格執(zhí)行纖維支氣管鏡無菌操作規(guī)范與程序。（3）立即整改內(nèi)鏡洗消中心消毒滅菌不合理的程序，配備充足的清洗毛刷，做到一用一消［9-10］。（4）建議在進行纖維支氣管鏡操作時使用牙墊［11］，防止患者咬損纖維支氣管鏡。（5）平時在診療工作中，加強關(guān)注患者送檢標本的微生物檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)疑似細菌聚集應及時上報。（6）進一步加強多學科診療在醫(yī)院感染控制相關(guān)工作中的應用。

3 討論

纖維支氣管鏡主要用于呼吸系統(tǒng)疾病的檢查、診斷、治療和搶救，執(zhí)行吸痰、止血、局部治療、灌洗、引流等操作，是臨床不可缺少的診療工具之一［12-13］。經(jīng)纖維支氣管鏡行BAL在肺部疾病的治療中發(fā)揮著重要的作用，由于操作方便、快捷、創(chuàng)傷較小，是一種比較安全而實用的技術(shù)，已受到臨床的普遍關(guān)注與應用［14-15］。但隨之而來的因纖維支氣管鏡使用不規(guī)范或使用后清洗、消毒不當而導致的交叉感染日趨增加。在美國，每年由纖維支氣管鏡感染引起的結(jié)核分枝桿菌感染有460～2 300例，而纖維支氣管鏡感染可引起結(jié)核分枝桿菌或高耐藥菌株的傳播［16］，但CRE污染纖維支氣管鏡引起的多重耐藥菌感染尚未見相關(guān)報道，提示本事件應引起臨床的重視。

纖維支氣管鏡因構(gòu)造精細、管腔細長、竇道孔隙多、許多部件不耐高溫高壓、怕腐蝕，只能采用低溫滅菌方法或化學消毒劑浸泡消毒［17-18］。由于價格昂貴，多數(shù)醫(yī)院存在數(shù)量配置不足，且使用頻率高，如何加強使用與管理，保證清洗消毒質(zhì)量，防止醫(yī)院感染和醫(yī)源性傳播，越來越引起使用者和管理者的重視［19-21］。

本研究通過流行病學追蹤調(diào)查將本次調(diào)查重點鎖定至纖維支氣管鏡，并通過環(huán)境衛(wèi)生學檢測手段判斷經(jīng)消毒滅菌后的纖維支氣管鏡壁內(nèi)部存在CRE定植，纖維支氣管鏡使用后污染物主要包括血液、糖類、脂肪類、蛋白質(zhì)類物質(zhì)，尤其是以蛋白質(zhì)為主的黏多糖，極易干涸，造成清洗困難，其中以內(nèi)腔壁污染更為嚴重［22］，若清洗不及時或未徹底清洗，其管腔內(nèi)表面將會形成一層生物膜，阻礙消毒劑或滅菌遞質(zhì)的穿透，導致高水平消毒或滅菌失敗［23-24］。生物膜內(nèi)的細菌對殺菌劑的抗性比單個細菌高1 000倍［25］。根據(jù)廠家檢驗結(jié)果，對于患者咬損處內(nèi)壁的細小裂紋，小毛刷未能清洗到位，形成生物膜，是導致急診科纖維支氣管鏡感染引發(fā)多例患者感染多重耐藥菌的主要原因。好在此病原菌并非致病菌，通過及時對患者的對癥治療，更換纖維支氣管鏡，推薦臨床在進行纖維支氣管鏡操作時使用牙墊，優(yōu)化內(nèi)鏡洗消中心物品消毒滅菌流程，很快控制了感染情況，且未再發(fā)生此類事件。

綜上所述，此次多重耐藥菌感染是由纖維支氣管鏡污染導致的，臨床應以《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范WS 507—2016》［10］為準則，確保纖維支氣管鏡的消毒質(zhì)量，掌握纖維支氣管鏡正規(guī)操作技術(shù)、無菌原則以及手衛(wèi)生，及時發(fā)現(xiàn)感染患者，并送病原學培養(yǎng)，進而有效控制和切斷感染途徑，維護患者安全。

作者貢獻：商淑梅、石金英、楊淑嫻進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析；石金英進行數(shù)據(jù)收集、整理；楊淑嫻進行結(jié)果的分析與解釋；石金英、楊淑嫻、褚茜撰寫與修訂論文；商淑梅負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。